אינדקס עורכי דין | פסיקה | המגזין | טפסים | פסקדין Live | משאלים | שירותים משפטיים | פורום עורכי דין נגישות
חיפוש עורכי דין
מיקומך באתר: עמוד ראשי >> חיפוש פסקי-דין >> ג' נ' הפניקס חברה לביטוח בע"מ

ג' נ' הפניקס חברה לביטוח בע"מ

תאריך פרסום : 21/05/2020 | גרסת הדפסה
ת"א
בית משפט השלום חיפה
18378-04-17
06/05/2020
בפני השופטת:
איילת הוך-טל

- נגד -
תובע:
ר.ג.
נתבעת:
הפניקס חברה לביטוח בע"מ
פסק דין
 

מדובר בתביעת כספית על פי פוליסת ביטוח לאבדן כושר עבודה.

 

המחלוקת העיקרית נוגעת לשאלת אובדן כושר העבודה של התובע.

 

תמצית העובדות וטענות הצדדים

 

  1. התובע יליד x.xx.67 עבד כמנכ"ל חברת xxx בע"מ (להלן – החברה) .

    הנתבעת הינה חברת ביטוח.

     

  2. התובע רכש מהנתבעת שתי פוליסות לביטוח אבדן כושר עבודה –

    1. פוליסה מס' xxx (להלן – הפוליסה) - מדובר בפוליסת ביטוח חיים המעניקה כיסוי לאבדן כושר עבודה ושחרור מתשלום פרמיות, אשר נכנסה לתוקף ביום 1.1.01 כאשר המשכורת החודשית הועמדה על סך 9,300 ₪. בשנת 2005 הוקטן השכר המבוטח לסך 7,000 ₪ והוא השכר הרלבנטי למחלוקת נשוא הליך זה.

    2. פוליסה מס' xxx – פוליסה זו הוזכרה בכתב התביעה כבסיס נוסף לתביעת התובע . בכתב ההגנה נטען כי הפוליסה סולקה בשנת 2006 לבקשת המעסיק (החברה) ובאישור התובע. התובע לא חזר להתייחס לפוליסה זו בתצהירו או בסיכומיו ומכאן שזנח טענותיו על פיה.

       

  3. התובע טוען כי במסגרת עבודתו כבעלים ומנכ"ל החברה מאז שנת 2000 עבד כ 12 שעות ביום וביצע מגוון תפקידים לרבות ניהול העסק, ביקור בסניפים השונים של החברה, שיווק ופגישות עם לקוחות וספקים ואיתור אמצעים חדישים לשיפור וקידום העבודה. מאז שנת 2002 אובחן התובע כסובל מסכרת מלווה בפגיעה בעצבים ובמחלות נוספות לרבות יתר שומני דם, כולסטרול ולחץ דם גבוה. התובע החל לקבל טיפול תרופתי. בפועל, חדל לעבוד בשנת 2014 בטענה לאובדן כושר עבודה על רקע בעיותיו הרפואיות שהוחמרו במהלך השנים.

    התובע פנה למוסד לביטוח לאומי אשר דן בעניינו בוועדה רפואית ובוועדת ערר. בסופו של יום נקבע במהלך שנת 2015 כי שיעור נכותו הרפואית של התובע עומד על 85%. רובה כתוצאה ממחלת הסכרת על סיבוכיה, וכן מחלות רקע נוספות כגון מחלות כלי דם, ליקוי שמיעה, הפרעות במערכת העיכול ומוגבלות ברגל שמאל. בנוסף, נקבע לתובע אובדן כושר עבודה חלקי בשיעור 65% .

    התובע פנה בדרישה לקבלת תגמולי ביטוח מהנתבעת אולם ביום 13.7.14 הודיעה הנתבעת כי לאחר שנבדק על ידי ד"ר קולר מטעמה, נמצא כי לא איבד כלל מכושרו לעסוק בעיסוקו כמנהל ולכן התביעה נדחית. אשר על כן, הגיש התובע את התביעה דנן ביום 9.4.17 במסגרתה הינו עותר לתשלום פיצוי כספי בגין אובדן כושר עבודה מלא בשיעור 399,000 ₪ , על פי תנאי הפוליסה.

    לתמיכה בעמדתו הציג התובע את חוות דעתה של ד"ר ציקל שלום אשר סבורה כי התובע איבד לחלוטין את כושרו לעבוד ובוודאי שלא בעבודה ניהולית של בית עסק.

  4. הנתבעת טענה במסגרת כתב ההגנה כי דין התביעה להידחות מטעמים שונים, לרבות העובדה שהתובע כשיר לעסוק בעיסוקו ואין במצבו הרפואי כדי לענות על הגדרות הפוליסה המקנות זכות לתגמולים בגין אובדן כושר עבודה. בהמשך, הגישה הנתבעת חוות דעת של ד"ר לייקין אשר קבע כי התובע נמצא במצב של אובדן כושר עבודה חלקי בשיעור 60% לעסוק בניהול בית העסק שבבעלותו, כל עוד מדובר בעבודה משרדית ללא מאמץ פיזי וכן ציין כי אין לשלול התדרדרות במצבו בעתיד.

     

  5. במסגרת ניהול ההליך מונה מומחה מטעם בית המשפט, ד"ר אבי וינר (להלן – המומחה), אשר בחן את מצבו של התובע וסבר כי התובע כשיר לעסוק בניהול בית העסק שלו ואין לייחס לו אי כושר, ולו חלקי.

     

  6. המחלוקת בהליך זה אינה מתייחסת לעובדות, שכן קורותיו הרפואיים של התובע מתועדים במסמכים שהוצגו במסגרת הליך זה. המחלוקת ממוקדת בשאלה האם יש במצבו הרפואי של התובע כדי לענות על הגדרת הפוליסה לאובדן כושר עבודה ולזכותו בתשלום תגמולים מכוחה.

     

  7. במסגרת ניהול ההליך, התובע נבדק על ידי 4 מומחים רפואיים שונים, חלקם מטעמו וחלקם מטעם הנתבעת, וכן חיווה דעת בעניינו גם מומחה מטעם בית המשפט. בנוסף, קיימות קביעות של רופאים שונים בקהילה ושל וועדות המוסד לביטוח לאומי בעניינו. מעניין לראות כי ארבעת המומחים השונים שבדקו את התובע בהליך זה סברו, כל אחד בתחום מומחיותו, כי לתובע יש אחוזי נכות רפואית בגין תחלואות שונות וכי מצבו הרפואי גורע, במידה כזו או אחרת, מכושר עבודתו. כל אחד ממומחים אלה ייחס לתובע דרגת אי כושר עבודה מסויימת. לעומתם, סבר המומחה מטעם בית המשפט כי קיימת אי אמינות בסיסית בדיווחיו של התובע, אשר אינם תואמים את המסמכים הרפואיים, וכי ניתוח הממצאים הרפואיים האובייקטיביים מוביל למסקנה כי התובע בעל כושר עבודה בתחומים המתאימים להכשרתו ולמקצועו. לדידו של המומחה מטעם בית המשפט, לא ניתן במצבו של התובע להתייחס לאי כושר חלקי שכן טיב המוגבלות המתוארת הינה כזו שבה ניתן לקבוע אחד משניים - כושר עבודה קיים או אי כושר עבודה מוחלט. בבחירה בין שתי אפשרויות אלה הגיע המומחה למסקנה כי התובע כשיר לעבודה, חרף העובדה שבהחלט סובל מתחלואה בתחומים שונים.

     

    דיון והכרעה

     

    נטל ההוכחה

     

    1. ביטוח שענייננו אובדן כושר עבודה מטרתו להבטיח, כי במקרה בו יאבד המבוטח את כושרו להשתכר, עקב תאונה או מחלה תשלם לו חברת הביטוח תשלומים חודשיים שימירו (לפחות חלקית ובסכום המבוטח), את הכנסתו מעבודה (ראו: ע"א 300/97 חסון נ' שמשון חברה לביטוח בע"מ וערעור שכנגד (21/1/1999), ע"א 61/03 אריה חברה ישראלית לביטוח בע"מ נ' שמואל אבני (4/7/05)).

       

    2. בהתאם להלכה הפסוקה, על התובע מוטל הנטל להוכיח את התנאים הנדרשים לתשלום דמי הביטוח, דהיינו על התובע להוכיח, כי אכן היה במצב של "אבדן כושר עבודה" כהגדרתו על פי הפוליסה ולמשך התקופה הרלוונטית לפיצוי אותו דרש. נטל זה הוא נטל ראייתי להביא ראיות לביסוס טענותיו ונטל שכנועי להוכיח את טענתו באמצעות הראיות אותן הביא בשיעור הסתברותי של יותר מ- 50% (ראו: עא (ת"א) 39556-10-10 מגדל חברה לבטוח בע"מ נ' מריאן מרקוזון (4/3/12), פיסקה 19 לפסק הדין; ת"א 30961-11-11 לב רן נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ (5/4/12). תא (ת"א) 50863/03 אלעבד נ' מגדל - חברה לביטוח (21/4/2005); תא (ת"א) 15343-04-10 מלכה שורק נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ (16/11/2013); תא (ראשל"צ) 7891/01 דגאו ששון נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ (1/9/2004), פיסקה 4 לפסק הדין).

       

       

      מצבו הרפואי של התובע

       

    3. בשנת 2002 אובחן התובע כסובל מסכרת מלווה ביתר שומני דם, יתר לחץ דם ויתר כולסטרול.

      התובע החל טיפול באינסולין וכן טיפול תרופתי לאיזון מחלות כלי הדם.

       

    4. בשנת 2013 אובחנה פגיעה סוכרתית – עצבית, היינו נוירופתיה סוכרתית, המתבטאת בתחושת נימול ו-'שריפה' בכפות הרגליים. בשנת 2016 חלה החמרה במידתה.

       

    5. בשנת 2014 אובחנה טרשת בגפיים תחתונות, בעיקר בעורקי רגל שמאל, באופן המסב לתובע כאבים וצליעה, אם כי לא נמצאה הצדקה רפואית לבצע התערבות כירורגית נוכח הסיכון הכרוך בהליך, אשר עולה על התועלת במקרה זה.

       

    6. על רקע כאבי בטן ובדיקות דימות קיבה אובחן כסובל מהפרעה בהתרוקנות נוזלי קיבה על רקע סכרת לא מאוזנת, היינו שיתוק קיבה (GASTROPARESIS).

       

    7. התובע טוען כי בשנת 2013 חלה החמרה במצבו ועל רקע זה ביום 31.12.13 הפסיק לעבוד.

      ביום 15.5.14 קבעה ד"ר רות גריקשטס , רופאה תעסוקתית מטעם קופת חולים כללית, כי התובע אינו מסוגל לעבוד בעבודתו באופן זמני למשך 3.5 חודשים. ביום 28.8.14 קבעה ד"ר גריקשטס כי התובע מנוע מלעבוד בעבודתו עד לשיפור במצבו הרפואי.

       

    8. התובע פנה לד"ר סטפן שלוסברג ז"ל, מומחה לרפואה תעסוקתית, אשר ערך חוות דעת ביום 5.12.14 ובה קבע כך –

      "מר ג. סובל כיום ממספר מחלות כרוניות לא יציבות ובעלות גוון פרוגרסיבי וודאי...

      בכל מקרה, כיום האיש אינו מסוגל לעבוד כלל כבעבר, לא מבחינה נורמטיבית ולא מבחינה פרודוקטיבית. כפי שציינתי לעיל, מדובר במחלות בעלות גוון פרוגרסיבי ברור ולהערכתי, אין כל סיכוי להטבה עתידית, כפי שקבעה גם המומחית לרפואה תעסוקתית מקופ"ח כללית ועל כן יש לראות את מר ג. בדרגת אי כושר עבודה מוחלט בשיעור 100% לצמיתות." ד"ר שלוסברג ז"ל הלך לעולמו זמן מה לאחר עריכת חוות הדעת.

       

    9. ביום 25.3.15 קבעה ועדה רפואית במוסד לביטוח לאומי כי נכותו הרפואית הצמיתה של התובע הינה בשיעור 85% על רקע הליקויים כדלקמן:

      סכרת עם סיבוכים – 65% ; מחלת כלי דם- 40%; הפרעה בהתרוקנות קיבה – 20%; חוסר יישור רגל שמאל – 10%. מעבר לרכיבים אלה נקבעו דרגות נכות בגין ליקויים נוספים אשר לא שוקללו בחישוב הנכות הכללית כדלקמן - דלקת קיבה- 10%; אין אונות – 30%; ליקוי שמיעה- 5%.

      ביום 27.7.15 קבעה ועדה לעררים מטעם המוסד לביטוח לאומי דרגת אי כושר חלקית ויציבה בשיעור 65% . במסקנות הועדה נרשם כי "..התובע מוגבל לעבודות הכרוכות במאמץ פיזי אולם אין מניעה שישתלב בעבודות קלות פקידותיות או משרדיות בלבד שמתאפשר לו ארוחות סדירות. התובע יכול בתנאים ומגבלות אלה להשתלב בעבודת טלמרקטינג וכמובן בניהול עסק בדומה לעסק שבבעלותו..."

       

    10. כאמור, במהלך התקופה בה התנהל הליך זה נבדק התובע על ידי חמישה מומחים רפואיים – שלושה בתחום התעסוקתי ושניים בתחום הפסיכיאטרי. המומחים התבקשו להתייחס לטיב הפגיעה בכושר עבודתו על רקע הליקויים הרפואיים שאובחנו אצלו.

      מתברר כי אין תמימות דעים בין המומחים ביחס לטיב ההשפעה, אולם ארבעת המומחים שבדקו את התובע מטעם שני הצדדים סבורים כי יש השפעה על כושר העבודה והמחלוקת ביניהם עוסקת בהיקף ההשפעה. לעומתם, המומחה מטעם בית המשפט סבור כי הליקויים הרפואיים אינם משפיעים על כושר עבודתו של התובע ועל מסוגלותו להמשיך ולעסוק בניהול החברה שבבעלותו, כפי שעשה בעבר.

       

       

      חוות דעת המומחים

       

    11. חוות הדעת מטעם התובע נערכה על ידי ד"ר ציקל שלום ביום 12.1.17 (ת/2) ובמסקנותיה סיכמה המומחית כך –

      " ג. ר. בן 50 . בעיסוקו בעלים של עסק MDC. מצבו הרפואי נמצא בתהליך סוער של התדרדרות מזה כשלוש וחצי שנים. רונאלד ג. לקה בסכרת קשה בהיותו בן 35 , בהיותו בן 46 הופיעו סיבוכי המחלה, עם תוצאות קשות המעיבות על יכולתו התפקודית. הסכרת לא מאוזנת עם פגיעה באיברי מטרה: נוירופתיה פריפרית משמעותית עם פגיעה תפקודית הולכת ומחמירה, נוירופתיה אוטונומית עם פגיעה במערכת עיכול וירידה במצב כללי ותזונתי, מחלת כלי דם פריפרית עם צליעה לסירוגין קשה וכאבים במנוחה, פגיעה כליתית עם חלבון בשתן ומחלה אטרוסקלרוטית מפושטת. בנוסף, יתר לחץ דם לא מאוזן, ליקוי שמיעה עם הפרעה בתקשורת שמיעתית והגבלה עקב כאבי גב ופגיעה בברך....

      מאז חלה, יש נטייה של החמרה מתמדת במצבו הרפואי האובייקטיבי והסובייקטיבי עם קושי בתפקוד יום יומי ולא כל שכן בעבודה.

      עקב מחלותיו הוא מוגבל ולא יכול לחזור לתפקידו הקודם שמצריך עמידה ממושכת והתרוצצות בין מכונות הדפוס ובין בתי הדפוס. הוא לא חזר לעבודה מאז 1/2014.

      המסמכים הרפואיים מעידים על מחלותיו הקשות והחמורות....

      נתונים אלה מדברים בעד עצמם ומעידים על כך שרונאלד ג. לא מסוגל לעבוד ובוודאי גם לא בעבודה ניהולית של בית הדפוס. הוא כשיר אמנם לעבודה משרדית שעות ספורות ביום, אך לנוכח העובדה שהוא מוגבל בניידות ברור שיהיה לו קשה להתקבל לתפקיד ניהולי שווה ערך לעיסוקו הקודם. מצבו הרפואי אינו מאפשר לו להשתלב במעגל העבודה בעבודה חליפית כפי שהוצע על ידי ועדת אי כושר השתכרות מיום 27/7/2015 עבודות קלות פקידותיות או משרדיות או עבודות טלמרקטינג או ניהול עסק בדומה לעסק שבבעלותו.

      בהתחשב במכלול נתוניו , גילו , כישוריו , עברו התעסוקתי, מוגבלותו והשלכותיה לא יוכל לחזור ולהשתלב בעבודה.

      לאור האמור לעיל ועל סמך המסמכים שעמדו בפני, ניסיוני בתחום, תוצאות בדיקתי וממצאי הבדיקות הרפואיות שעבר - הנני קובעת כי רונאלד ג. איבד כושר עבודתו בשיעור העולה על 75% לפחות, הכושר לעבוד במקצוע שבו עבד או לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו השכלתו והכשרתו."

       

    12. התובע נבדק גם על ידי ד"ר דוד רבינוביץ, פסיכיאטר, אשר ערך סיכום בדיקה בעניינו מיום 3.4.18. יש לציין כי התובע הופנה לבדיקה אצל מומחה זה על ידי המומחה מטעם בית המשפט, ד"ר וינר.

      ד"ר רבינוביץ הגיע למסקנה כי התובע סובל מהפרעה הסתגלותית ממושכת מלווה בדיכאון וברקע מחלה חסרת מרפא, סיבוכים קשים וכאב כרוני. הגם שמבחן קוגניטיבי יצא תקין, אובחן קושי לשמור על ריכוז עקב סימפטומים נפשיים וגופניים ממושכים. ד"ר רבינוביץ סבור כי המצב תורם לחוסר התפקוד ויש לקחת בחשבון שלעת הזו המצב אינו בר טיפול. ד"ר רבינוביץ אינו מכמת את השפעת המצב הרפואי אותו איבחן על כושר עבודתו של התובע.

       

    13. מטעם הנתבעת הוגשה חוות דעתו של ד"ר לייקין יבגני אשר נערכה ביום 4.7.17 ובמסקנותיו סיכם המומחה כך –

      " נוכח מצבו הבריאותי כעת ולאחר עיון בכלל מסמכיו הרפואיים אני נוטה להסכים עקרונית עם קביעתה של הועדה לעניין כושר השתכרות של ביטוח לאומי. הריני קובע כי מר ג. נמצא במצב של אובדן כושר עבודה חלקי בשיעור 60% לעיסוקו בניהול העסק שבבעלותו או בכל עיסוק סביר אחר, אשר העבודה בו מתבצעת בעיקר בישיבה ואינה כרוכה במאמצים פיזיים משמעותיים כגון פקיד, נציג שירות או משווק טלפוני. סביר להניח שזה היה מצבו החל מ-31/12/13 ואילך. מאחר ומחלתו של מר ג. בעלת מהלך פרוגרסיבי, אין לשלול הדרדרות נוספת הדרגתית במצבו. על כן יש מקום לחזור להערכה זו בעוד שנתיים בכפוף לאסמכתא רפואית עדכנית."

       

    14. על רקע בדיקת התובע על ידי ד"ר רבינוביץ, הגישה הנתבעת חוות דעת מטעם ד"ר פפר בתחום הפסיכיאטרי (ת/3). חוות הדעת של ד"ר פפר נערכה ביום 10.7.18 ובמסגרת ממצאיה סבור ד"ר פפר כי נכון למועד הבדיקה קיימת פגיעה מהבחינה הפסיכיאטרית אם כי לא הוצגו בפניו די מסמכים על מנת להתייחס לתקופה משנת 2013 ועד לבדיקה בפניו. על רקע אבחנה זו, ד"ר פפר מגיע למסקנה כי יש לייחס לתובע אי כושר לעבוד בעיסוקו או בעיסוק סביר אחר בשיעור 40%.

       

    15. על אף הפער בין מסקנות המומחים מטעם שני הצדדים, אשר אינו רב לכאורה, לא עלה בידם להגיע להבנות ואף הליך גישור ביניהם לא צלח. בנסיבות אלה, גיבשו הצדדים הסכמה לפיה ימונה מומחה מטעם בית המשפט כאשר כל צד עומד על חוות הדעת שהוגשה מטעמו. זהות המומחה נקבעה בהסכמת הצדדים.

       

    16. ד"ר אבי וינר מונה כמומחה מטעם בית המשפט (להלן – המומחה) וערך חוות דעתו ביום 24.8.18 (במ/1).

      בהקדמה לחוות דעתו מציין המומחה כי דרישתו לקבלת מסמכים מהתובע לא נענתה במלואה ולכן לא בוצעה בדיקה מלאה של התובע. המומחה בדק את התובע בחודש מרץ 2018, הפנה אותו להערכת פסיכיאטר והמתין להשלמת נתונים נוספים אולם מאחר ובית המשפט הורה למומחה לערוך חוות דעת על בסיס החומר שהועבר אליו, ערך את חוות דעתו מבלי לקבל נתונים נוספים מהתובע וציין ברישא כי יתכן ונפלו טעויות שנובעות מהיעדר מידע מלא.

      במסגרת חוות הדעת, המומחה בחן את המסמכים הרפואיים שהומצאו לידיו, את חוות הדעת מטעם הצדדים וכן בדק את התובע בדיקה חלקית. מהחומר הרפואי אליו מפנה המומחה עולה כי בפועל, אין מי מהצדדים מפנה לחומר רפואי נוסף במסגרת הראיות שהוצגו.

      המומחה ציין כי המפגש עם התובע נמשך כשמונים דקות במהלכן ישב התובע ולא הלין על כאבים ברגליים. ד"ר וינר מבהיר כי הקביעה של המל"ל בדבר הפגיעה בכושר העבודה של התובע נובעת מתפיסה ישנה שאינה רלוונטית עוד, וכי נכון להיום הליקויים המנויים בתיעוד הוועדה אינם מזכים בנכות רפואית משוקללת שנקבעה לתובע, אלא בשיעור נמוך משמעותית.

      עוד סבור המומחה כי תלונות התובע בגין הליקויים הנוגעים לטרשת בעורקי הרגליים והשפעת הנוירופתיה הסכרתית על התחושה ברגליים אינן מהימנות, אינן תואמות את הממצאים הקליניים ואינן מהוות עילה לאובדן מוחלט של כושר העבודה. לעניין השפעת העיכוב בהתרוקנות הקיבה ("גסטרופארזיס"), גם כאן מגיע המומחה למסקנה כי אין בכך בכדי להצדיק אבדן מוחלט של כושר העבודה.

      לעניין הקביעות בדבר המצב הנפשי, סבור המומחה כי הגם שהמומחים הפסיכיאטרים מטעם שני הצדדים מסכימים כי יש במצב הנפשי של התובע בכדי לפגוע בכושרו לעבוד, אזי מסקנותיהם מבוססות בעיקרן על תיאוריו של התובע בדבר הליקויים הרפואיים מהם הוא סובל, תיאורים החמורים בהרבה ממצבו בפועל. לכן, גם אם קיים דכאון או הפרעת הסתגלות במידה כזו או אחרת, אין בכך להוביל למסקנה כי התובע איבד מכושרו לעבוד בעיסוקו או בעיסוק דומה אחר.

      המומחה מוסיף ומסביר כי לטעמו, נוכח טיב התלונות של התובע, לא ניתן לקבוע אובדן כושר עבודה חלקי. לסיכום, המומחה ד"ר וינר סבור כי מר ג. כשיר לעבודה במקצועו.

       

       

       

       

      הכיסוי הביטוחי – היקפו, טענת ההתיישנות ותנאי הפוליסה

       

    17. מדובר בפוליסה לביטוח חיים אשר לה הרחבות המכסות נזקים בגין אבדן כושר עבודה. בהתאם לדף פרטי הביטוח של הפוליסה (להלן – פרטי הפוליסה), ההרחבה לכיסוי הביטוחי הינה על פי שלושה נספחים שמספרם 983, 978 ו-988.

      הביטוח נערך מלכתחילה על משכורת של 9,300 ₪ אך בשנת 2006 הופחתה המשכורת המבוטחת לסך 7,000 ₪. על פי הפוליסה, התגמול, לרבות בהתאם להרחבות הרלוונטיות, הינו 75% מהמשכורת.

       

    18. נספח 983עוסק בתשלום פיצויים חודשיים ושחרור מתשלום פרמיות במקרה של נכות הגורמת לאובדן מוחלט של כושר העבודה. תנאי תחולת הנספח מוגדרים כך – 

      תמונה 5

    19. נספח 988 מהווה הרחבה לתשלום פיצויים חודשיים ולשחרור מתשלום פרמיות במקרה של נכות הגורמת לאובדן כושר עבודה חלקי. אלו תנאיו העיקריים תמונה 4

       

       

       

       

       

    20. נספח 978 מתייחס לתשלום חד פעמי במקרה של אובדן כושר עבודה מלא או חלקי כדלקמן-

      תמונה 3

    21. הנתבעת העלתה שלוש טענות לעניין הכיסוי הביטוחי – התיישנות, היעדר הוכחת הפסדי הכנסה והיעדר הוכחת אי-כושר הנדרש לפוליסה.

       

    22. התיישנות - ס' 31 לחוק הביטוח קובע תקופת התיישנות ייחודית לתביעות על פי חוזה ביטוח וזו לשונו

      "31.תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא שלוש שנים לאחר שקרה מקרה הביטוח; היתה עילת התביעה נכות שנגרמה למבוטח ממחלה או מתאונה, תימנה תקופת ההתיישנות מיום שקמה למבוטח זכות לתבוע תגמולי ביטוח לפי תנאי חוזה הביטוח."

       

      בענייננו, התובע טוען כי הפסיק לעבוד בעבודתו בסוף שנת 2013. אולם, הקביעה הרפואית הראשונה הנוגעת לאבדן כושר עבודה ניתנה בחודש מאי 2014. כדי לבחון מהו המועד ממנו יש למנות את תקופת ההתיישנות, יש לבחון את התנאי המקים זכות תשלום.

      על פי ס' 9 להרחבה בנספח 983  –

      תמונה 2

      כלומר, התובע רשאי היה להגיש תביעתו עד כחודש מתום תקופת ההמתנה על פי דף פרטי הפוליסה ( 3 חודשים). מצב של היעדר כושר עבודה החל ביום 1.1.14 ולכן התובע היה זכאי לקבל פיצויים רק החל מחודש אפריל 2014.

      יותר מכך, הנתבעת טוענת כי תנאי לזכאות המבוטח הוא אבדן הכנסה (ס' 17–20 לסיכום טענות הנתבעת). מעיון בתלושי השכר שהגיש התובע לנתבעת במסגרת דרישתו הראשונית (בחודש יוני 2014), עולה כי עד לחודש אפריל 2014 המשיך התובע לקבל שכר מטעם החברה, על חשבון ימי מחלה וחופשה (נספח ט' לתצהיר התובע). אשר על כן, אין מקום לקבוע כי תשלום כלשהו על פי נספח 983 התיישן.

      בנספח 988, העוסק בפיצוי חודשי בגין הגבלה חלקית בכושר העבודה, אין הגדרה נפרדת לזכות התביעה על פיו, כך שהוא לא יכול להיות מוקדם מהמועד בו גילה התובע לראשונה על הפגיעה בכושר עבודתו, קרי בחודש מאי 2014. לכן, גם עילת תביעה מכוח נספח זה לא התיישנה.

      נספח 978, העוסק בפיצוי חד פעמי בגין אבדן כושר עבודה, נשען על הזכאות לקבלת פיצוי חודשי על פי אחת מן ההרחבות לעיל. לכן, לאור האמור לגבי התשלומים החודשיים בגין אבדן כושר עבודה, אין התיישנות של התביעה גם על פי הרחבה זו.

      הפועל היוצא מהאמור הוא כי דין טענת ההתיישנות להידחות בנוגע לכל דרישות התובע.

       

    23. אובדן הכנסה - הנתבעת טוענת כי התובע כשל בהוכחת אובדן הכנסה, אשר הינה תנאי לתשלום על פי הפוליסה.

      טענה זו לא נזכרה בכתב ההגנה. הנתבעת העלתה מספר טענות סף לעניין הכיסוי הביטוחי. חלקן נזנחו בסיכום טענותיה, ולכן אין להתייחס אליהן (ע"א 172/89 סלע חברה לביטוח בע"מ נ' סולל בונה בע"מ, פ"ד מז (1) 311, 321 (1993)). על אף שהנתבעת העלתה בכתב ההגנה טענות רבות לעניין הכיסוי הביטוחי, לא הוזכרה בהן טענה לעניין הוכחת הפסד השתכרות. לא בא זכרה של טענה זו גם בתצהיר מטעמה. הטענה עלתה רק בסיכום טענותיה, כדי לבסס היעדר הוכחה מטעם התובע. מדובר בחריגה מגדר המחלוקת כפי שנקבעה בכתבי הטענות מטעם הצדדים ולכן אין להידרש לטענה זו כעת (רע"א 282/06‏ ‏לילי ניקוי יבש בע"מ נ' עילית חברה לביטוח בע"מ (פורסם במאגרים, 31.12.06) בפס' ו').

      קיים נימוק נוסף לדחיית טענת הנתבעת לעניין זה. בתי המשפט עמדו על חובתן של חברות הביטוח לנמק את העילות לדחיית תביעות מטעם מבוטחיהן. העמידה על חובה זו, מונעת מהמבטחת להעלות בפני בית המשפט טענות אשר לא פורטו באופן מפורש במכתב הדחייה המקורי (רע"א 2121/14 אליהו חברה לביטוח בע"מ נ' אייש (פורסם במאגרים, 8.7.14) בס' 9–12, רע"א 10641/05‏ הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' אסולין (פורסם במאגרים, 4.5.06) בפס' ד' ות"א (מח'-י-ם) 6199/04 טופ גן ורסאי ירושלים בע"מ נ' הראל חברה לביטוח בע"מ (פורסם במאגרים, 10/05/2015) בס' 28).

      מכתב הדחייה מיום 13.7.14 אשר נשלח מטעם הנתבעת לתובע (להלן – מכתב הדחייה), צורף הן לתצהיר הנתבעת והן כנספח ו' לתצהיר התובע. מעיון במכתב הדחייה עולה כי עילת הדחייה היחידה המפורטת בו הינה הטענה שהתובע אינו מצוי במצב של אבדן כושר עבודה.

      התובע צירף בנספח ט' לתצהירו את מכתב הדרישה המקורי שהעביר לנתבעת. למכתב זה צירף את תלושי השכר עד לחודש אפריל 2014. מעיון בתלושי השכר עולה כי עד לחודש אפריל 2014 התובע המשיך להיות מועסק על ידי החברה בשכר רגיל. בחודשים ינואר – אפריל 2014 (שהיא כבר תקופה של אבדן כושר עבודה נטען), על אף שהתובע קיבל שכר הוא לכאורה לא עבד כלל אלא ניצל ימי מחלה (בחודשים ינואר – מרץ) וימי חופשה (בחודש אפריל). כלומר, כבר בשלב דרישתו הראשונית של התובע היו בפני הנתבעת ראיות לכך שבתחילת שנת 2014 שכרו של התובע לא נפגע. אולם היא לא העלתה טענה לעניין זה, לא כבסיס לטענה של היעדר כיסוי ולא בכלל.

      אשר על כן, מדובר בטענה המהווה הרחבת חזית אסורה, במיוחד כאשר מדובר על טענת סף בנוגע לכיסוי ביטוחי, ולכן דין הטענה להידחות.

       

    24. אבדן כושר עבודה - בהקשר זה יש מקום להתייחס בקצרה נוכח העובדה שהנתבעת מעלה טיעון זה גם בטיעון לדחיית התביעה על הסף. הוכחת אבדן כושר עבודה הינה בבסיס הכיסוי הביטוחי בהרחבות הרלוונטיות. כאמור, עניין זה היה העילה הבלעדית לדחיית דרישת התובע במכתב הדחייה.

      מדובר בעניין עובדתי שהנטל על התובע להוכיחו. כאשר הגיש התובע את תביעתו בהליך זה, צירף אליה את חוות דעתה של ד"ר ציקל שלום להוכחת אבדן כושר עבודה מלא. מנגד הסתמכה הנתבעת על חוות דעתו של ד"ר לייקין, אשר קבע כי לתובע נגרם אבדן כושר חלקי בשיעור של 60%.

      חוות הדעת מטעם הצדדים, מהווים חלק מכתבי הטענות שלהם ומגדירות למעשה את חזית המחלוקת. במחלוקת בין המומחים מטעם הצדדים לא עלתה כלל טענה שהתובע נמצא בכושר עבודה מלא. כך שלמעשה המחלוקת לעניין זה כפי שהוגדרה הינה לאיזו הרחבה יש לשייך את התביעה, להרחבה של אבדן כושר עבודה מלא (נספח 983) או חלקי (נספח 988).

      אמנם, לאור המחלוקת מונה המומחה, אשר קבע כי לתובע כלל לא נגרם אבדן כושר עבודה כלל אולם לאור ממצאיו של המומחה מטעם הנתבעת עצמה, לא ניתן לקבל את הטענה שהתובע לא עמד בנטל להוכחת אבדן כושר עבודה, בוודאי שלא כאשר מדובר על טענת סף.

      עד כאן בפרק הדיון המקדמי אולם התייחסות נרחבת לסוגיה אובדן כושר העבודה תובא בהמשך.

       

       

      השפעת מצבו הרפואי של התובע על כושר עבודתו והיכולת להמשיך בעיסוקו

       

    25. מסקנותיו של מומחה אשר מונה מטעם בית המשפט זוכות למשקל יתר על פי הפסיקה, נוכח האמון והנייטרליות שמייחסים למומחה זה כחלק אינהרנטי ממעמדו בהליך (ע"א 2099/08 עיריית אשקלון נ' תשלו"ז השקעות והחזקות בע"מ (פורסם בנבו, 28.10.10) בס' 22). עם זאת, הפסיקה מורה כי שקול הדעת לקביעה הסופית לעולם נתון בידיו של בית המשפט (ת"א (מרכז) 8765-08-14 פלוני נ' המאגר הישראלי לביטוח רכב-"הפול" (פורסם במאגרים, 30.7.18) בס' 13).

       

    26. לאחר ששמעתי את חקירת המומחה ועיינתי היטב בחומר הרפואי ולאחר שעיינתי גם בתיעוד שמציגה הנתבעת ביחס למצבו הריאלי הנטען של התובע, אני סבורה כי במקרה דנן יש מקום לסטות מהמלצות המומחה מטעם בית המשפט ולקבוע כי מידת אובדן כושר העבודה של התובע הינה בדרגה של 60% וזאת על יסוד הטעמים כדלקמן.

       

    27. הטעם הראשון נעוץ בהתרשמותי מהתובע עצמו. מדובר באדם כחוש מאד, אשר ישב על דוכן העדים כשעה וחצי לערך ברציפות. התובע לא מש מכיסאו, לא התלונן על בעיית שמיעה, לא ביקש הפסקה והשתדל להשיב על השאלות שנשאל בצורה עניינית. התובע נחזה מבוגר מכפי שנותיו, דומה כי הוא 'חי את מכאוביו' בכל נימי נפשו וכל חזותו אומרת 'הנני סובל'. אמנם, איני סבורה כי מצבו הרפואי של התובע מצדיק קביעה בדבר אובדן מוחלט של כושר עבודה, כפי שיובהר בהמשך הדיון, אולם לא התרשמתי כי מדובר באדם הבודה תלונות ונראה כי הוא אמנם 'חי' את כאביו כפי שהינם באים לידי ביטוי בעיני רוחו. ודוק, נתתי דעתי לעובדה כי ישב ברצף הן במהלך חקירתו הנגדית והן במהלך הבדיקה אצל המומחה למשך פרק זמן לא מבוטל ולא הלין על כאבים. עם זאת אין משמע בהכרח שלא היו כאבים, הגם שכנראה לא ברמה המשתקת תפקוד. בנוסף, ייתכן כי יש בכך לחזק את ההתרשמות הראשונית של המומחה לפיה בצד התחלואה הנובעת ממצב רפואי, סובל התובע גם מתחלואה בהיבט הנפשי.

      נחזה מחוות דעת המומחה וחקירתו כי עיקר מסקנותיו של ד"ר וינר, לפיה התובע לא איבד את כושרו להמשיך בתפקידו כמנכ"ל החברה שבבעלותו , מבוססות על הרושם שיצר בפניו התובע בעת הבדיקה. חוסר האמינות שייחס המומחה לתלונותיו נובע בעיקר מהעובדה שאינן מתיישבות עם ממצאי הבדיקות הקליניות, לעמדתו. על אף רושם זה, המומחה בחר להפנות את התובע לבדיקה פסיכיאטרית. המומחה הסביר החלטה זו בכך שהגם שמבחינת המצב הקליני לא מצא לנכון להמליץ על אי כושר כלשהו, אזי יש לו מחויבות לחולה לא רק בהיבט של עריכת חוות דעת אלא גם למצבו הקליני. המומחה זיהה אפשרות לכך שהתובע סובל מבעיה כלשהי והניח כי יכול ויש לה יסוד נפשי. מאחר וזה אינו תחום מומחיותו, המליץ על בדיקה אצל מומחה בתחום. הפועל היוצא מהאמור הוא כי גם המומחה, אשר מחוות דעתו ומחקירתו עולה בבירור חוסר האמון שרחש לתובע בעקבות הביקור, זיהה כי יכול והתובע סובל מבעיה אמיתית כלשהי ובחר להפנותו לבדיקה מעמיקה יותר אצל מומחה בתחום הנפש.

      ממצאי בדיקתם של שני המומחים בתחום הנפשי מעידים על קיומה של בעיה.

      ד"ר רבינוביץ אבחן הפרעה הסתגלותית מלווה בדיכאון על רקע מחלה חסרת מרפא עם סיבוכים קשים. הוא אף מצא כי חרף מבחן קוגניטיבי תקין, מתקשה התובע לשמר על ריכוז עקב סימפטומים נפשיים וגופניים מתמשכים.

      ד"ר פפר מצא כי התובע סובל מפגיעה פסיכיאטרית אולם אינו סבור כי הדבר מוביל לאובדן כושר מלא כי אם בשיעור של 40% בלבד.

      מבלי לדון כרגע בעובדה שהמומחה שלל את ממצאיהם של המומחים בתחום הנפשי, דיון שנקיים בהמשך, אזי יש בכך לחזק את ההתרשמות כי התובע מתאר את הכאב מתוך החוויה האישית שלו. על אף כי ייתכן שמאדיר במידת מה את התיאור, יש במסקנותיהם של המומחים הנפשיים, בצירוף התרשמותי הבלתי אמצעית מהתובע עצמו, כדי להקהות מחוסר האמון שרכש לו המומחה והיווה רכיב שהשפיע באופן לא מבוטל על מסקנותיו.

       

      טרם נסיים את הדיון בשאלת המהימנות שניתן לייחס לתובע, יש לדון גם בסרטונים שהציגה הנתבעת באמצעות החוקרים מטעמה (נ/4, נ/5). שניהם נערכו בחודש דצמבר 2018. בשניהם נחזה התובע כמי שמנהל שגרת חיים, חרף טענותיו בהליך זה. בסרטון אחד נצפה התובע כשהוא נוכח במקום העסק בצ'ק פוסט, יושב בעמדת עבודה, מרוכז במסך המחשב ונחזה עובד ואף משיב לשאלות החוקר אשר נכנס ומבקש לברר סוגיה בנוגע להמחאות של החברה. בסרטון השני נצפה התובע כשהוא נוהג ברכב, אוחז בידיו תיק ומהסברי התובע עולה כי היה בדרכו לחתונת בנו וכי לשם כך נסע מהקריות לאולם הארועים ביער חדרה. התובע הסביר כי הוא הולך לבית העסק מדי פעם על מנת לצאת מהבית אולם בפועל אינו עובד כלל, יושב בעמדת המחשב של בנו, אשר מנהל את המקום כיום, ו'מעביר את הזמן' למשך שעות ספורות ולכן לא נתן מענה ענייני לחוקר שפנה אליו בעניין השיקים אלא הפנה אותו לבנו. לעניין הנסיעה ליער חדרה הסביר כי מדובר בחתונה של בנו, היתה נסיעה שארכה קרוב לשעה ומדובר בפרק זמן בו הוא מסוגל לשאת בפרט לארוע זה של חתונת בנו הבכור.

       

      סרטונים אלה, בצירוף תמונות שונות שהוצגו מהרשת החברתית פייסבוק (נ/1,נ/2) המראות כי התובע נסע לחופשה בבולגריה והצטלם שם וכן נמצא בחגיגת יום הולדת לחבר ונחזה נהנה מבילוי, מצביעים על כך שהתובע אמנם מאדיר את ההשלכות הנובעות ממצבו הרפואי, כפי שניתן היה להתרשם גם מהתשובות שמסר בחקירתו, ומעידים על כך שחרף העובדה שטוען כי מסתגר בביתו לחלוטין ואינו מקיים שגרת חיים כלשהי מחמת הכאב, הוא מצליח לבצע פעולות המהוות חלק משגרת חיים מסוימת, אף אם נניח כי היא מוגבלת ומצומצמת יותר. מכיוון שלטעמי אין מקום לקבוע אובדן כושר מלא בנסיבות, וראו הדיון במישור הרפואי והתעסוקתי בהמשך, יש בנתונים שמציגה הנתבעת כדי לחזק מסקנה זו, אך אין בהם כדי להוביל למסקנה שהתובע מקיים שגרת חיים רגילה שאינה מצדיקה קביעת אובדן כושר עבודה כלשהו.

       

    28. טעם שני נעוץ בנימוקיו של המומחה את מסקנותיו. המומחה מתייחס באריכות לממצאי הבדיקות הרפואיות שעמדו בפניו ביחס למצבו של התובע בכל המישורים. בפתח הדיון בחוות הדעת וכן בחקירה, מאשר המומחה כי ייתכן שנפל דופי באופן עריכת חוות הדעת שכן לא ביצע בדיקה פיזית לתובע משום שהמתין לקבלת חומר רפואי נוסף אשר לא התקבל. בנוסף, המומחה מציין כי ייתכן ששגה כאשר לא ביקש עריכת בדיקות עדכניות לתובע, בפרט שעה שמרבית הבדיקות שבפניו הינן מהשנים 2013-2015. יחד עם זאת, בדיון ובממצאים וכן בחקירה עומד המומחה על מסקנותיו ומסביר כי על יסוד החומר הרפואי הקיים לא עולה התמונה הקלינית שמתאר התובע בתלונותיו. המומחה עומד על דעתו כי מסקנתו לא משתנה על אף אי בדיקתו הפיזית את התובע, היא מבוססת על החומר הרפואי שעמד בפניו ואין צורך בעריכת בדיקות נוספות שכן לא יהא בהן לשנות ממסקנתו זו. לטעמי, עמדת המומחה מעוררת שאלות ומחייבת דיון.

      מסקנות המוסד לביטוח לאומי - המומחה מפרט את השגותיו על מסקנות הועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי אשר העמידה את נכותו הרפואית של התובע בשיעור 85% ומסביר כי המפתח ששימש את הועדה להמרת המחלות לדרגת נכות אינו רלבנטי עוד ושונה לאחר מכן באופן שהיה מעמיד את אחוזי הנכות על שיעור נמוך משמעותית. בנוסף, לעמדתו, רכיבי הנכות הרפואית מורכבים מגורמים שמהם סבל התובע עובר למועד פרישתו מהעבודה וממילא לא היוו עילה לאובדן כושר עבודתו. אין בעמדת המומחה כדי להוות נימוק המקעקע את קביעות הוועדה. שינוי מנגנון כימות דרגת הנכות אינו בעל תחולה רטרואקטיבית ולכן הנתונים עליהם מבססת הועדה הרפואית את מסקנותיה עומדים בעינם. יוער כי טענת המומחה לפיה יש להפחית מחצית מהנכות שיוחסה בגין חסימת כלי דם בשתי הרגליים (40%) לרגל שמאל בלבד (20%) לא גובתה באסמכתא כלשהי וכאשר עומת המומחה עם הנושא חקירה, לא ידע לבסס המלצה זו (ראו עמ' 92 לפרוטוקול). בנוסף, הועדה בחנה את מכלול תחלואיו של התובע והגיעה למסקנה שאלה משפיעים על כושר עבודתו בדרגה של 65%. יוער כי שני הרכיבים המרכזיים עליהם ביסס המוסד לביטוח לאומי את קביעותיו הינם מחלת הסוכרת עם סיבוכיה ומחלת כלי הדם. כלומר, הבסיס לקביעת אי הכושר נובע מהתחלואה אשר השפעותיה החמירו משנת 2013 ולא מתחלואה קודמת כגון הליקוי בברך שמאל, הפרעת הקיבה וכדומה שהיתה קיימת קודם לכן ולא השפיעה על כושר עבודת התובע. על קביעה זו לא הוגשה השגה כלשהי מטעם מי מהצדדים והיא נותרה על כנה משנת 2015. יש לזכור כי מדובר בוועדת ערר. מן המפורסמות הוא כי על פי רוב מדובר בוועדות המדקדקות בקביעותיהן ואינן מגלות 'נדיבות' מפליגה. הוועדה סברה, בסופו של הדיון, כי התובע מוגבל לעבודות הכרוכות במאמץ פיזי, אולם אין מניעה שישתלב בעבודות קלות פקידותיות או משרדיות ובלבד שמתאפשר לו ארוחות סדירות. התובע יכול בתנאים ומגבלות אלה להשתלב בעבודת טלמרקטינג וכמובן בניהול עסק בדומה לעסק שבבעלותו. כלומר, הוועדה סבורה, כי התובע יכול להמשיך ולבצע את תפקידו בחברה, אם כי זאת תחת הגבלות מסוימות ובהיקף מופחת. איני מוצאת בנימוקיו של המומחה טעם לסטות מהמלצות הועדה.

       

      השפעת הטרשת בעורקי הרגליים – המומחה מטיל ספק רב בתלונותיו של התובע במישור זה ומציין כי 'הסיפור תמוה ביותר' . המומחה מסביר כי תלונות התובע ביחס לכאב חריף ומתמיד בכל מצב אינן מתאימות לתיעוד הרפואי בעניינו. לעמדתו, היה מצפה במצב זה למצוא בתיעוד הרפואי מסמכים המתייחסים למרפאת כאב, אך לא מצא. יש טענה לטיפול במשככי כאבים חזקים שספק אם יש בהם צורך במצב הקליני, אך אם אמנם נטל התובע תרופות משככות כאב מסוג אופיאטים ואלה לא סייעו לו, כדבריו, כיצד ייתכן שלא נעשתה פעולה מתקנת להתגבר על ההפרעה בהזרמת הדם ולמרות זאת לא המשיך התובע בטיפול התרופתי עד עתה. לא נמצא תיעוד לטיפול בקנביס רפואי. ממצאי בדיקות הצנתור הוירטואלי ואולטראסאונד דופלר אינם תואמים את תלונות התובע. אין ממצא המצביע על חסימה משמעותית באופן המצדיק טיפול להרחבת נהור העורקים ומלמדות על הפרעה בזרימת הדם ברגל שמאל בלבד. נתוני ערכי זרימת הדם אינם תואמים איסכמיה במנוחה ואף לא במאמץ קל.

      המומחה סבור כי נתוני הבדיקות יכולים להסביר כאב ברגל שמאל בלבד לאחר הליכה ממושכת אך לא כאב איסכמי במנוחה.

      ניתוח המומחה את הנתונים מכיל אי דיוקים מסויימים.

      התובע צירף לתצהירו מסמכים רפואיים המעידים על ביקור אצל ד"ר אדית בלן שהינה מומחית לרפואה לשיכוך כאב. אמנם מרבית המסמכים הינם משנת 2018 אולם המסמך הראשון המתעד ביקור אצל מומחית זו הינו מיום 4.8.14, עת היה התובע כבן 46 ובסיכום הביקור מציינת המומחית את תלונותיו על כאבים וממליצה על טיפול תרופתי לשיכוך כאבים. כחודש לאחר ביקור זה, ביום 22.9.14, ממליצה המומחית להעלות את מינון התרופות וכן להמשיך בירור PET CT לעניין כאבי הבטן. המומחה עומת עם מסמכים אלה בחקירתו וטען כי לא עמדו בפניו אך עיין בהם ואישר כי לתובע אמנם הומלץ על טיפול באופיאטים (ראו בעמ' 90-91 לפרוטוקול).

      זאת ועוד. מהחומר הרפואי עולה כי בשנת 2014 אובחנה טרשת בגפיים תחתונות, בעיקר בעורקי רגל שמאל, באופן המסב לתובע כאבים וצליעה, אם כי לא נמצאה הצדקה רפואית לבצע התערבות כירורגית נוכח הסיכון הכרוך בכך לתובע. כלומר, החומר הרפואי מלמד כי אובחנה חסימה שבהחלט הובילה לשקילת אפשרות להתערבות כירורגית. בסופו של יום, אופציה זו נדחתה לא מחמת היעדר הצורך אלא מחמת שיקולי סיכון/סיכוי נוכח מצבו הרפואי המורכב של התובע והסברה כי הליך מעין זה עלול לסכן את בריאותו. המומחה לא מצא לנכון לבצע בדיקה נוספת שתשקף את המצב העדכני לאשורו ותבחן האם חלה החמרה במצב החסימה אצל התובע ולכן לא ברור כיצד הגיע למסקנה זו על יסוד החומר הרפואי הקיים. יתרה מכך. במסגרת חקירתו הבהיר המומחה כי בניגוד לעמדת מומחים נוספים וטענות התובע, הוא אינו מייחס את ההשפעות על מצבו הרפואי של התובע למחלת הסוכרת, כי אם למחלת כלי הדם.

      למרות זאת, בחוות דעתו ובחקירתו הסביר כי מחלה זו אינה מהווה עילה לאובדן מוחלט של כושר עבודה (ראו בפרוטוקול עמ' 72 ש' 15-25). יש לציין כי המסמכים הרפואיים מלמדים כי המומחים שבדקו את התובע ברבות השנים, לרבות ד"ר שלוסברג ז"ל, וכן ד"ר ציקל וד"ר לייקין , מתייחסים לטרשת בעיקר ברגל שמאל, על יסוד הבדיקות הרפואיות. שניהם מגיעים למסקנה כי יש בדבר ליצור קשיי הליכה אצל התובע באופן המשפיע, בין יתר הגורמים, על כושר עבודתו. ד"ר לייקין אף מציין במסקנותיו כי יש מקום לאפשר לתובע עבודה בישיבה וכי גם תחת הקלה זו הינו נחזה כמי שאיבד חלקית את כושר העבודה כדי 60% וזאת החל מיום 31.12.13. המומחה אינו מסביר מדוע מסקנותיהם של שני המומחים התעסוקתיים האחרים, המבוססות על חומר רפואי זהה לזה שהוצג בפניו, ואף על בדיקה פיזית של התובע עצמו, בדיקה שהמומחה לא ביצע, שגויות ומדוע יש להעדיף את מסקנותיו על מסקנותיהם.

       

      המומחה מסביר בהקשר זה כי הוא מכיר היטב את עבודת מכון דפוס והעתקות (ראו עמ' 79 משורה 30 ואילך). לעמדתו, עבודה בבית דפוס מודרני אינה מצריכה כושר גופי כלשהו שכן מרבית העבודה מתבצעת באמצעות מערכות מחשב כך שניתן לבצע אותה אפילו בעמדת עבודה מהבית. אלא מאי?

      המומחה מתייחס אך ורק לעבודה המקצועית של הדפוס ואינו מתייחס לחלקו של התובע כמנהל ובעלים של העסק. המומחה מציין בפרק הניסיון התעסוקתי כי התובע עסק הן בהפעלה והן בניהול העסק. מפרק זה עולה כי מדובר בעסק עם 50 עובדים במספר סניפים וכי העבודה היתה כרוכה בנסיעות, ניהול משימות, גיוס והכשרת עובדים, התנהלות מול ספקים ולקוחות, הכנת מכרזים, שיווק, ישיבות מנהליות וכיוצא באלה. על אף הפירוט דלעיל, כאשר המומחה מתאר מדוע להערכתו התובע כשיר לחזור לעבודה מלאה הוא ממקד את הדיון רק בצד המקצועי ומתעלם לחלוטין מהפן הניהולי שהיווה חלק נכבד מתפקיד התובע כבעלים ומנהל. אף אם ניתן לקבל את עמדת המומחה באשר לטיב התפקיד המקצועי, אשר נוכח קיומו של מחשוב וציוד מתקדם אינו מחייב מאמץ פיזי כלשהו, אזי בפן הניהולי ולנוכח ריבוי הסניפים ואופי התפקיד יש להניח כי התובע נזקק לניידות רבה יותר, לכושר ריכוז וקבלת החלטות ולדינמיקה אשר אינה מתיישבת עם מצבו הרפואי והנפשי כיום.

      ודוק, כל אחד מהמומחים הנוספים בתחום זה אישר כי התובע אינו מסוגל לעבוד באופן מלא, אף בהינתן תנאים אופטימליים של ישיבה, הפסקות והיעדר מאמץ פיזי. כלומר, המומחים האחרים יצאו מנקודת הנחה שגם אם לא נדרש מאמץ פיזי ממשי במסגרת העבודה בבית הדפוס אזי התובע איבד מכושר עבודתו כמנהל במקום.

       

      נוירופתיה סוכרתית – המומחה סבור כי תלונותיו של התובע אינן מתיישבות עם המאפיינים הקלאסיים של הפרעה תחושתית הנובעת מסיבוכי הסוכרת. בנוסף התובע אינו מטופל בתרופות ייחודיות שנועדו לסייע לו להתגבר על הפרעות אלה, אינו משתמש בנעליים ייחודיות או במדרסים ואינו נמנע מנהיגה לחלוטין. כל אלה מצביעים על כך שסבלו מהנוירופתיה אינו חמור עד כדי נכות קשה ומעמיד את אמינותו בספק.

      עד כאן מסקנות בדיון שמרביתו סובייקטיבי ומבוסס בעיקר על תלונות התובע והאופן בו הינו מטופל. המומחה אינו מתייחס לבדיקת EMG שגם לשיטתו משקפת מצב אובייקטיבי לאבחון הבעיה. במסגרת פרק העוסק בהיסטוריה הרפואית כתב המומחה כי "... בבדיקה אלקטרומיוגרפית EMG)) של עצבי הרגליים בשנת 2013 אובחנה נוירופתיה סוכרתית תחושתית קלה ובשנת 2016 בדיקה חוזרת הדגימה החמרה במידתה..." (הדגשה שלי – אה"ט). למרות זאת, בדיון בפרק זה המומחה נמנע מלהתייחס למשמעות הבדיקות הרפואיות שגילו ממצאים אובייקטיביים ביחס לקיומה של נוירופתיה והרחיב את הדיון ודומה כי אף הסיק מסקנות על רקע התנהלות התובע ואותנטיות תלונותיו.

       

      השפעת המצב הנפשי – המומחה מתייחס במישור זה למסקנות המומחים בתחום וסבור כי קביעותיהם אינן יכולות לעמוד משום שהן מבוססות על תלונותיו הסובייקטיביות של התובע ומבלי שעיינו במסמכים רפואיים. לעמדתו, ספק אם מסקנות אלה היו נותרות על כנן אילו המומחים היו נחשפים לתמונה האובייקטיבית של המצב הרפואי והתפקודי של התובע. קשה להלום את עמדת המומחה בנושא שכן הוא שולל ממצאים של בדיקות שנערכו על ידי שני מומחים בתחום הנפש אשר שניהם שוחחו עם התובע והתרשמו מבעיה זהה במישור הנפשי, כאשר הם מנמקים את מסקנותיהם ומבססים את מסקנותיהם על יסוד התרשמותם מהתובע. ודוק, יש להניח כי קשיים בתחום הנפשי הינם מלכתחילה תולדה של מבנה אישיותי ואינם נובעים בהכרח ממצב קליני מוגדר. ברי כי מצב קליני מסויים יכול להשפיע בצורה שונה לחלוטין על שני אנשים בעלי מבנה אישיות שונה. לכן, יש לתת משקל רב יותר למסקנותיהם של מומחים אלה, אשר מחזיקים בעליונות בתחום בהיבט המקצועי. זו הסיבה שהמומחה בחר לשלוח את התובע לבדיקה בפני מומחה בתחום זה מלכתחילה ולכן נימוקיו לשלול את מסקנות המומחה אינן סבירות.

       

      יוער כי במסגרת הדיון מתייחס המומחה גם לעיכוב בהתרוקנות הקיבה כמשפיעה על כושר העבודה אולם מאחר ונושא זה הינו מינורי להשפעה בדבר אי הכושר אין מקום להרחיב את הדיון בנושא זה.

       

    29. טעם שלישי לסטייה מעמדת המומחה הינו טעם דיוני באופיו.

      כאמור, יתר המומחים בתחום הרפואה התעסוקתית אשר חיוו דעתם בנוגע למצבו של התובע, סברו כי הוא סובל מאובדן כושר עבודה בשיעור זה או אחר. מבין חוות הדעת אשר עמדו לפניי, מלבד חוות דעת המומחה, ד"ר לייקין הינו "המחמיר" ביותר עם התובע, ומקנה לו אבדן כושר עבודה בשיעור 60%.

      חוות דעת זו, הינה הבסיס לטיעון הרפואי-עובדתי של הנתבעת והיא התוחמת את מסגרת הדיון.

      המומחה, כמומחה מקצועי אשר מונה על ידי בית המשפט, מחויב להפעיל שיקול דעת מקצועי ועצמאי בתחום מומחיותו (ת"א (מח'-י-ם) 29643-12-11 ג'ורג' אלכסנדר קרייסברג נ' מתתיהו גנור (פורסם במאגרים, 31.7.16) בס' 47). מסיבה זו, המומחה מטעם בית המשפט אינו כבול בעמדות המומחים אשר חיוו דעתם מטעם הצדדים ועליו לבחון את שנתבקש לבדוק על בסיס הידע והניסיון המקצועי שלו. עם זאת, בית המשפט מחויב לחזית המחלוקת כפי שהגדירו אותה הצדדים. כך שבמידה והמומחה מטעם בית המשפט סוטה מחזית המחלוקת שהגדירו הצדדים, וכתבי הטענות לא תוקנו בעקבות כך, המסגרת הדיונית המחייבת היא זו הקבועה בכתבי הטענות ובראיות מטעם הצדדים (לעמדה דומה ראו ת"א (הרצ') 22255-04-16 טחלוב נ' כלל חברה לביטוח בע"מ (פורסם במאגרים, 1.5.17) בס' 9–13).

      יש לזכור כי מבחינה דיונית, כל אחד מהצדדים הגיש חוות דעת של מומחים מטעמו כפי שהובהר לעיל. במסגרת הסיכום בין הצדדים על מינוי מומחה מטעם בית המשפט הודיעו כי כל צד שומר על חוות הדעת מטעמו. אף לאחר שהוגשה חוות דעת המומחה , לא הודיע איש מהצדדים כי הינו מוותר על חוות הדעת מטעמו. במסגרת סיכומי הטענות בוחרת הנתבעת להיצמד למסקנות המומחה מטעם בית המשפט אולם משעה ששני מומחים מטעמה ייחסו לתובע אובדן כושר עבודה במידה חלקית, הן מומחה תעסוקתי והן מומחה בתחום הנפשי, אין מקום להתעלם מקביעות אלה.

       

    30. לאור האמור, יש מקום לסטות מהמלצות המומחה מטעם בית המשפט ולקבוע כי התובע לא איבד באופן מלא את כושר העבודה ויכול לחזור לתפקידו כמנכ"ל החברה תחת מגבלות מסוימות אליהם מתייחסים המומחים אך זאת במגבלת אי כושר בדרגה של 60% בלבד.

      כעת נותר לחשב את היקף התגמול על פי הפוליסה ונספחיה.

       

       

       

       

       

      חישוב הפיצוי על פי הפוליסה וסעדים נוספים

       

    31. גם בנושא זה נתגלעה מחלוקת בין הצדדים. אתייחס למחלוקות במסגרת ניתוח הנתונים הדרושים לפיצוי.

      שיעור אבדן כושר עבודה הועמד על 60% לאור הדיון לעיל.

      לאור העובדה שהתובע אינו סובל מאובדן כושר עבדה מלא, נספח 983 אינו רלוונטי לענייננו, והוא זכאי לתגמולים על פי נספחים 988 ו-978.

      השכר המבוטח על פי תנאי הפוליסה עומד על סך 7,000 ₪ (נספח א/2 לתצהיר התובע).

      סכום הפרמיה (לצורך קביעת שווי שחרור הפרמיה) – התובע טוען לפרמיה חודשית בסך 941 ₪ בעוד הנתבעת טוענת לפרמיה חודשית בסך 938 ₪. לצורך נוחות החישוב ומחמת הפער הזניח אבצע את החישוב לפי שווי של 940 ₪.

       

    32. תקופת אי הכושר – לטענת התובע תקופת אי כושר הינה מיום 15.5.14 אולם לאור דרישת הפוליסה לתקופת המתנה של כשלושה חודשים, הוא זכאי לפיצוי החודשי מיום 15.8.14 ועד להגשת התביעה ביום 9.4.17. לטענתו מדובר על תקופה של כ-33 חודשים.

      הנתבעת בסיכומיה אינה חולקת על התאריכים המתוארים, אולם קובעת שמדובר בתקופה של 32 חודשים.

      מאחר שהתביעה הוגשה מספר ימים לפני שהשלים התובע את החודש ה-33 מן היום בו הוא זכאי לפיצוי, מקבלת אני את עמדת התובע לעניין זה ומעמידה את תקופת החישוב על 33 חודשים.

      יוער כי בסיכום טענותיו עותר התובע לקבל פיצוי עד ליום זה, קרי ל-72 חודשים. מדובר בדרישה החורגת מן המסגרת הדיונית בהליך זה ולכן יהא על התובע להעלות דרישה מעין זו בהליך נפרד, ככל שיידרש. יש לקוות כי יהא בהכרעה במסגרת ההליך דנן כדי לייתר את הצורך בכך.

       

    33. חישוב הפיצוי לפי נספח 988 – בסיכום טענותיו טען התובע לפיצוי רק על בסיס אובדן כושר עבודה מלא ולכן לא התייחס לחישוב החלקי הרלוונטי לענייננו. עם זאת, שני הצדדים מסכימים כי סכום הפיצוי החודשי במקרה של אובדן כושר עבודה מלא הינו בסך 5,250 ₪.

      הנתבעת מראה בסיכום טענותיה את הדרך לחישוב הפיצוי החודשי לאובדן כושר עבודה חלקי לפי ס' 1 לנספח 988.

      על פי השלבים שמציעה הנתבעת, המתיישבים עם לשון הנספח והפוליסה, יש לבצע את החישוב כך –

      שלב א' – קביעת האחוזים הזכאים לפיצוי – 60% – 25% = 35%.

      שלב ב' – הכפלת האחוזים הזכאים לפיצוי במקדם הפיצוי (1.33) – 35% * 1.33 = 46.55%.

      שלב ג' – הכפלת התוצאה בפיצוי החודשי המלא – 46.55% * 5,250 ₪ = 2,444 ₪ לחודש.

      כך שביחס לכל התקופה האמורה, הפיצוי לפי נספח 988 הינו כדלקמן –

      2,444 ₪ * 33 חודשים = 80,652 ₪.

      בנוסף, לפי ס' 1 ו-5 לנספח 988, יש לבצע חישוב חלקי של שחרור הפרמיה. הנתבעת טוענת בסיכומיה כי השיעור לחישוב שחרור הפרמיה זהה לשיעור לצורך קביעת הפיצוי החודשי. כך שיש לבצע חישוב כדלקמן –

      46.55% * 940 ₪ * 33 חודשים = 14,440 ₪ .

       

    34. חישוב הפיצוי לפי נספח 978 – כאמור, נספח 978 מתבסס על הפיצוי החודשי לפי שני הנספחים האחרים, ומעניק תשלום חד פעמי לתקופה של חודשיים וחצי. כך שחישוב הפיצוי לפי נספח זה הינו כדלקמן – 2,444 ₪ * 2.5 חודשים = 6,110 ₪.

       

       

    35. החזר הוצאות על חוות דעת מומחים – התובע עותר להחזר התשלומים ששילם למומחים השונים אשר חיוו דעתם בנוגע למצבו הרפואי. מאחר שהתובע הוכיח כי הוא זכאי לפיצוי, הנתבעת תשיב לו את ההוצאות שהוציא לצורך הוכחת מצבו הרפואי והתעסוקתי, למעט החזר בגין חוות דעתו של ד"ר שלוסברג. אף שחוות דעת זו נשלחה לנתבעת עם דרישתו המקורית של התובע, היא לא היתה חלק מהליך זה ולכן התובע אינו זכאי להחזר בגינה. לכן, התובע זכאי להחזר בהתאם לראיות שהציג, לד"ר

      ציקל שלום (לפי 11,700 ₪) ולד"ר וינר (לפי 3803 ₪) – סך של 15,503 ₪.

       

    36. ריבית – התובע טוען כי הנתבעת סירבה לשלם בחוסר תום לב ויש להשית עליה ריבית מיוחדת בהתאם לסעיף 28א לחוק הביטוח. לאור הדיון לעיל וחוסר הוודאות שהתגלע בנוגע לאובדן כושר העבודה של התובע, אין לייחס חוסר תום לב מצד הנתבעת המצדיק את החלת סעיף 28א לחוק הביטוח. על כן, הסכומים הנ"ל ישאו ריבית רגילה בהתאם לסעיף 28 לחוק הביטוח, החל מיום 15.8.14 ועד למועד התשלום.

       

    37. סעד הצהרתי – התובע טוען כי יש להורות לנתבעת להמשיך לעמוד בתשלומים החודשיים כפי שנקבעו לעיל גם לעתיד. הנתבעת מתנגדת וטוענת כי לא ניתן להתייחס לסעד צופה פני עתיד, כאשר מצבו הרפואי של התובע בעתיד יכול להשתנות ולהשפיע על זכאותו.

      אני מקבלת את טענת הנתבעת לעניין זה. כפי שנקבע לגבי החודשים שמיום הגשת התביעה ועד עתה, יהיה על התובע להעלות דרישה נוספת לעניין כל תקופה עתידית בהליך נפרד, אך יש לקוות כי ההכרעה דנן תחסוך מהצדדים התדיינות נוספת, ככל שתידרש, גם בעתיד.

       

      סוף דבר

       

    38. בהתאם לאמור לעיל, אני מחייבת את הנתבעת לשלם לתובע סכום של 101,202 ₪ בתוספת הפרשי הצמדה וריבית כחוק מיום 15.8.14 ועד למועד התשלום בפועל ובתוספת החזר הוצאות מומחים בסך 15,503 ₪ בתוספת ריבית כחוק מיום ביצוע התשלום ועד להחזר בפועל, בתוספת מחצית אגרת משפט ששילם התובע (על פי קבלה שתוצג) ובתוספת שכר טרחת עו"ד בסך כולל של 20,000 ₪.

       

       

      המזכירות תמציא העתק פסק הדין לצדדים כמקובל.

       

      ניתנה היום, י"ב אייר תש"פ, 06 מאי 2020, בהעדר הצדדים.

       

      Picture 1


בעלי דין המבקשים הסרת המסמך מהמאגר באמצעות פניית הסרה בעמוד יצירת הקשר באתר. על הבקשה לכלול את שם הצדדים להליך, מספרו וקישור למסמך. כמו כן, יציין בעל הדין בבקשתו את סיבת ההסרה. יובהר כי פסקי הדין וההחלטות באתר פסק דין מפורסמים כדין ובאישור הנהלת בתי המשפט. בעלי דין אמנם רשאים לבקש את הסרת המסמך, אולם במצב בו אין צו האוסר את הפרסום, ההחלטה להסירו נתונה לשיקול דעת המערכת
הודעה Disclaimer

באתר זה הושקעו מאמצים רבים להעביר בדרך המהירה הנאה והטובה ביותר חומר ומידע חיוני. עם זאת, על המשתמשים והגולשים לעיין במקור עצמו ולא להסתפק בחומר המופיע באתר המהווה מראה דרך וכיוון ואינו מתיימר להחליף את המקור כמו גם שאינו בא במקום יעוץ מקצועי.

האתר מייעץ לכל משתמש לקבל לפני כל פעולה או החלטה יעוץ משפטי מבעל מקצוע. האתר אינו אחראי לדיוק ולנכונות החומר המופיע באתר. החומר המקורי נחשף בתהליך ההמרה לעיוותים מסויימים ועד להעלתו לאתר עלולים ליפול אי דיוקים ולכן אין האתר אחראי לשום פעולה שתעשה לאחר השימוש בו. האתר אינו אחראי לשום פרסום או לאמיתות פרטים של כל אדם, תאגיד או גוף המופיע באתר.

 



שאל את המשפטן
יעוץ אישי שלח את שאלתך ועורך דין יחזור אליך
* *   
   *
 

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

כל הזכויות שמורות לפסקדין - אתר המשפט הישראלי
הוקם ע"י מערכות מודרניות בע"מ