ג' נ' המוסד לביטוח לאומי

1. התובע יליד 1968, נחבל ביום 10.2.15 בביתו בעת שהחליק ונפל במדרגות בסביבות השעה 22:00 בערב לערך או בסמוך לכך. 

2. בעקבות וסמוך לאחר הנפילה פנה התובע לקבלת טיפול במוקד רפואי ומשם הופנה לבית החולים מאיר בכפר סבא. התובע הגיע לקבלת טיפול רפואי כאמור במונית בלוויית אשתו.

3.בעקבות התאונה בוצע לתובע מיפוי עצמות מיום 1.3.15 אשר בו נכתב, בין היתר ,כי "יתכן שבר" בע"ש באזור L1.

4.לתובע ניתן אישור מחלה מיום 11.2.15 ועד ליום 31.3.15.

5.במהלך התקופה שעד ליום 31.3.15 פנה התובע למספר גורמים רפואיים לצורך קבלת טיפול רפואי שאליהם הגיע במונית. כמו כן הוא הגיע לסניף הביטוח הלאומי לצורך הגשת תביעה לדמי תאונה.

6.תביעתו של התובע לתשלום דמי תאונה נדחתה בהודעת הנתבע מיום 21.4.15.

7.הנתבע עמד על הדחייה גם לאחר דיון ההוכחות שבו העיד התובע על אופן התרחשות התאונה, על פניותיו לקבלת טיפול רפואי בעקבות התאונה וכן הציג מסמכים רפואיים רלוונטיים. לטענת הנתבע מהראיות עולה כי התובע לא נדרש היה להיות מרותק לביתו עקב מצבו הרפואי וכי הוא בחר לעשות כן מטעמי נוחות. הנתבע הוסיף וטען בהקשר זה כי אין במסמכים הרפואיים המלצה המורה לתובע להיות מרותק לביתו וכי עולה מן הראיות כי התובע יצא מן הבית על מנת להגיש את תביעתו למוסד או על מנת לקבל טיפול רפואי.

8.אשר לדעתנו יאמר כי סבורות אנו שיש מקום למנות מומחה רפואי וכי אין לדחות את התביעה כבר בשלב זה כפי טענת הנתבע וזאת מן הטעמים הבאים:

9.כידוע, הזכאות לתשלום בגין דמי תאונה עוגנה במסגרת הפרק השישי לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] תשנ"ה – 1995 (להלן: "החוק") ומסגרת תקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נפגעי תאונות) תשמ"א – 1981 (להלן: "התקנות").

סעיף 150 לחוק מגדיר "תאונה" כאירוע פתאומי שבו גורם חיצוני מביא להגבלה פיזית וכתוצאה ממנה לאובדן כושר התפקוד כפי שהוגדר בתקנות.

ההגדרה של "אובדן כושר התפקוד" המעוגנת בתקנות מבחינה כידוע, בין עובד או עובד עצמאי לבין מי שאינו עובד ואינו עובד עצמאי, כפי התובעת כאן. לגבי זה האחרון נקבע כי אובדן כושר התפקוד יקבע ככל שהמבוטח מאושפז בבית החולים או "מרותק לביתו"

10.בפסיקה נקבע כי שאלת הריתוק לבית צריכה להיקבע באופן אובייקטיבי על יסוד חוות דעת של מומחה אובייקטיבי (עב"ל 778/07 ‏ יוסף גוב ארי - המוסד לביטוח לאומי (ניתן ביום 29.1.09)