פלוני נ' המוסד לביטוח לאומי

האם יש להכיר באירוע הלבבי שבו לקה התובע ביום 4.5.2020 כפגיעה בעבודה כמשמעותה בחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995 (להלן: החוק)?

זו השאלה הדרושה הכרעה במסגרת פסק הדין.

המסגרת העובדתית וההליכים המשפטיים

ביום 31.1.2024 התקיים לפנינו דיון הוכחות שבו העידו התובע וגב' יפה חן - מנהלת הדיור המוגן שבבעלות מעסיקתו של התובע (להלן: גב' חן).

ביום 26.2.2024 ניתנה החלטה מפורטת שבה נקבע שיש לראות בתובע כמבוטח בביטוח נפגעי עבודה במועד הגעתו למקום העבודה ביום 3.5.2020 כדי לקחת את תלושי השכר לבקשת המעסיקה ובמועד חקירתו במשטרה ביום 4.5.2020 בעקבות תלונת המעסיקה על פריצה למקום הן מן הטעם שקיימת זיקה ברורה לעבודתו והן מן הטעם שקיימת סמיכות זמנים בין האירוע החריג למועד סיום יחסי העבודה למרות שחלפו שלושה חודשים.

לכן, נקבע כי יש למנות מומחה רפואי בתחום הקרדיולוגי לבחינת הקשר הסיבתי רפואי בין האירוע החריג מיום 4.5.2020 לאירוע הלבבי, על יסוד העובדות הבאות:

1. התובע יליד X.X.1956.

    

2. התובע עבד במשך 17 שנה בתפקיד איש אחזקה בחברת דיסטני ישראל שירותים (2002) בע"מ, שניהלה דיור מוגן ב"מעלות" (להלן: המעסיקה).

    

3. ביום 29.12.2019 נערך לתובע שימוע במקום העבודה לקראת פיטוריו, שבמסגרתו קיבל הודעה על הפסקת עבודתו ועל פיטוריו שיכנסו לתוקף ביום 29.1.2020.

    

4. ביום 23.1.2020 במהלך תקופת ההודעה המוקדמת עבר התובע תאונת עבודה שבה נפגע בגבו. התובע שהה בתקופת אי כושר וקיבל דמי פגיעה מהנתבע עד ליום 23.4.2020.

    

5. כמו כן, ביום 20.4.2020 קיבל התובע אישור מחלה מרופא בתחום הרפואה הפנימית לתקופה שמתחילה ביום 19.4.2020 ומסתיימת ביום 31.5.2020.

    

6. ביום 3.5.2020, בשעות הבוקר, הגיע התובע למקום העבודה כדי לקבל את תלושי השכר האחרונים, בעקבות פניית המעסיקה. התובע לקח את התלושים ונסע מהמקום.

    

7. מנהלת מקום העבודה הגישה נגד התובע תלונה למשטרה בטענה שפרץ למקום העבודה עם המפתחות שלו.

    

8. בעקבות התלונה שהוגשה, למחרת ביום 4.5.2020 בשעה 15:30, הגיעו שוטרים לביתו של התובע וביקשו ממנו להצטייד בתיק ובתרופות מכיוון שייתכן וייעצר. לאחר מכן הסיעו השוטרים את התובע לתחנת המשטרה (להלן: האירוע החריג).

    

9. במהלך החקירה במשטרה חש התובע בליבו ופונה לבית החולים ע"י השוטרים.

    

10. לעניין סיכום הביקור של המרפאה לרפואה דחופה במרכז הרפואי לגליל מיום 4.5.2020, יצוינו שתי העובדות הבאות: האחת, במהלך החקירה לא היה ויכוח בעבודה ולכן הרישום בסיכום הביקור בסעיף התלונה העיקרי "לעניין ויכוח בעבודה", אינו נכון.

    השנייה, המשפט הראשון 'שהתובע הובא למיון ע"י המשטרה עקב כאבים דוקרים בחזה משמאל שהופיעו מזה שעה וחצי טרם קבלתו', מייצג נכונה את שאירע לתובע.

     

11. על מצבו הרפואי של התובע ניתן ללמוד מהכרטיסים הרפואיים.

     

    מינוי מומחה רפואי ראשון

    חוות דעת המומחה

ביום 28.3.2024 מונה פרופסור שמואל גוטליב כמומחה - יועץ רפואי לבית הדין (להלן: המומחה הראשון). למומחה הראשון הועברו העובדות שפורטו בסעיף 3 לעיל, והוא התבקש לחוות דעתו בקשר לליקוי ממנו סובל התובע ולבחון אם יש קשר סיבתי בין האירוע הלבבי לאירוע החריג שאירע בעבודה ואם סביר יותר שהאירוע הלבבי היה מתרחש באותו פרק זמן אלמלא האירוע החריג בעבודה או שהיה נדחה למועד מאוחר יותר.

ביום 19.5.2024 התקבלה בבית הדין חוות דעתו של המומחה הראשון.

המומחה הראשון תיאר את העובדות שהועברו אליו ואת האירוע החריג, סקר את התיעוד הרפואי, גורמי הסיכון והרקע המשפחתי של התובע והשיב על השאלות שהופנו אליו, ונפרט.

1. המומחה הראשון פירט מהו הליקוי הרפואי ממנו סובל התובע, בזו הלשון:

   "בתאריך 4.5.2020 התובע אושפז ואובחן כי לקה ב"אוטם חד בשריר הלב" (טרופונין חיובי), ללא עליות מקטע-ST באק"ג (NSTEMI), בנוכחות מחלה כלילית תלת-כלית בצנתור.

   בעקבות האירוע, לא נגרם נזק לתפקוד הלב.

   בשלושת החודשים, עובר לאירוע חריף, סבל מ"תעוקת חזה חדשה במאמץ קל".

    

2. לאחר מכן חיווה המומחה הראשון דעתו כי התובע עבר אירוע לבבי.

    

3. בהמשך בחן המומחה הראשון אם קיים קשר סיבתי בין האירוע החריג בעבודה לאירוע הלבבי והשיב בחיוב. ובלשונו של המומחה הראשון:

   "יש קשר סיבתי בין האירוע החריג בעבודה לבין אירוע הלב (NSTEMI).

   על-פי התיאור המוסכם של העובדות, החקירה במשטרה ביום 4.5.2020 – הוכרה כ"אירוע חריג בעבודה". במהלך החקירה, חש התובע בכאבים דוקרים בחזה מלווים בקוצר נשימה וזיעה קרה שנמשכו כשעה. פונה ע"י המשטרה לחדר המיון במרכז הרפואי לגליל (19:53). בקבלתו נמדד ל"ד גבוה (188/80 ממ"כ) ובדופק גבוה (118/דקה). אק"ג: ללא שינויים איסכמיים, טרופונין שלילי - אושפז במחלקה פנימית. במהלך אשפוזו עלייה קלה בטרופונין, אובחן כי לקה באוטם חד בשריר הלב (NSTEMI). במהלך האשפוז צונתר ונמצאה מחלה כלילית תלת-כלית, עם מחלה קשה בעורקים LCX ו-LAD - עבר התערבות (ההשתלה תומכנים) לשני העורקים.

   לאור סמיכות הזמנים בין ה"אירוע החריג" והופעת כאבים בחזה שהתפתחו "לאוטם חד בשריר הלב" (NSTEMI), ניתן לקבוע בסבירות העולה על 50% כי קיים קשר סיבתי בין האירוע החריג שארע ביום 4.5.2020 והופעת האוטם" ההדגשה במקור – ק.כ).

    

4. לאחר מכן הביע המומחה הראשון דעתו שסביר להניח שהאירוע הלבבי היה מתרחש באותו פרק זמן גם אלמלא האירוע החריג בעבודה, באופן הבא:

   "אלמלא קרה אירוע חריג בעבודה, מועד התרחשות אירוע לב לא היה נדחה למועד מאוחר יותר.

   לתובע גורמי סיכון מרובים (יתר לחץ-דם לא מטופל, היפרליפידמיה, עישון כבד, סיפור משפחתי של מחלת לב איסכמית ועודף משקל) לחלות במחלת לב איסכמית. הסיכון לחלות במחלת לב וכלי דם (אוטם או תעוקת חזה בלתי יציבה, אירוע מוחי) ב-10 שנים, במקרה דנן הינו:

   1.ע"פ ASCVD Risk האיגוד האמריקאי לקרדיולוגיה - מדובר בסיכון גבוה של 35% ל-10 שנים (סיכון לתחלואה קרדיווסקולרית מגדר: גבוה מעל 20% ב-10 שנים, בינוני 10-20%, נמוך פחות מ—10%).

   2.לפי QRISK2 הבריטי (המשקל גם עודף משקל וגם סיפור משפחתי) - הסיכון גבוה אף יותר - 46% ל-10 שנים, פי 4.4 מאדם בריא בגילו.

   עובר לאירוע החריג, התובע סבל מ"תעוקת חזה במאמץ קל".

   הדחק הנפשי בעקבות החקירה במשטרה, גרם לעלייה ניכרת בלחץ דם, בדופק ולעלייה בצריכת החמצן (שהינה מכפלה של ל"ד סיסטלי x דופק) לשריר הלב (increasted demand), וזאת בנוכחות אספקת דם מוגבלת (decreast supply) בשל מחלה כלילית תלת-כלית קשה (כפי שנצפה בצנתור מיום 6.5.2020). תעוקת החזה נגרמה בשל demand-supply mismatch.

   "האירוע החריג" ביום 4.5.2020 לא גרם למחלתו הכלילית המפושטת שתוארה, שהינה פרי גורמי הסיכון המרובים מהם סבל התובע (יתר לחץ-דם לא מטופל, עישון כבד, עודף משקל, סיפור משפחתי של מחלת לב איסכמית וסוכרת), לא החמיר את מחלתו ולא החיש אותה אלא חשף אותה.

   זו גם הסיבה שעובר לאירוע החריג, התובע סבל מ"תעוקת חזה במאמץ קל" שחלפה במנוחה.

   הדחק הנפשי בעקבות האירוע החריג, גרם לעלייה ניכרת וממושכת בדופק ובל"ד (כפי שנמדדו בקבלתו בחדר המיון) ולתעוקת חזה שחלפה בהדרגה בחדר המיון לאחר ירידה בל"ד ובדופק. מאחר והאירוע היה ממושך, הוא לווה בעלייה קלה בטרופונין ואובחן אוטם NSTEMI. לא יהיו שינויים איסכמיים באק"ג ולא נגרם נזק לתפקוד שריר הלב (אקו-לב תקין ללא הפרעה אזורית בהתכווצות).

   כל אירוע הגורם לעלייה בתצרוכת החמצן (מאמץ, התרגזות) מעבר לסף מסוים ("סף איכמי"), היה גורם לתעוקת חזה, ולכן גם אלמלא קרה אירוע חריג בעבודה, מועד התרחשותו של אירוע הלב לא היה נדחה למועד מאוחר יותר.

   כמו כן, לאור גורמי הסיכון המרובים מהם סבל התובע, השפעת האירוע החריג הייתה פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים וגורמי הסיכון המרובים מהם סבל התובע.

   לסיכום: למרות קיומו של קשר סיבתי בין האירוע החריג ביום 4.5.2020 לבין האוטם (NSTEMI), השפעת האירוע החריג בעבודה על מחלתו של התובע הייתה פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים וגורמי הסיכון המרובים מהם סבל. האירוע החריג לא גרם למחלה הכלילית המפושטת אלא חשף אותה. בעקבות האוטם לא נגרם נזק לתפקוד שריר הלב. לפיכך, אין להכיר באירוע מיום 4.5.2020 כתאונת עבודה" (ההדגשות במקור – ק.כ).

    

   כלומר, המומחה הראשון חיווה דעתו שיש קשר סיבתי בין האירוע החריג לאירוע לבבי אולם הוא סבור שהאירוע הלבבי היה מתרחש באותו מועד גם אלמלא אירע האירוע החריג ולא היה נדחה למועד מאוחר יותר.

    

באותו היום (19.5.2024) ניתנה החלטה המתירה לצדדים להגיש בקשות להפניית שאלות הבהרה למומחה הראשון.

שאלות הבהרה

ביום 7.7.2024 הגיש התובע בקשה להפניית שאלות הבהרה למומחה הראשון. ביום 23.10.2024, לאחר קבלת עמדת הנתבע, ניתנה החלטה המתירה משלוח שאלות הבהרה. ביום 1.12.2024 התקבלו תשובות המומחה הראשון לשאלות ההבהרה. להלן השאלות והתשובות:

1. "ציינת בחוות דעתך כי "הדחק הנפשי בעקבות חקירת המשטרה, גרם לעליה ניכרת בלחץ-דם, בדופק ולעליה בתצרוכת החמצן... לשריר הלב..., וזאת בנוכחות אספקת דם מוגבלת... בשל מחלה כלילית תלת-כלית קשה...".

   מה הנזק שנגרם לתובע בליבו או בכלל כתוצאה ובעקבות האירוע החריג מושא התביעה? אנא נמק תשובתך".

    

   "הייתה עלייה מינימלית בטרופונין עד 50 (תקין 35>), ללא שינויים באק"ג. לא נגרם נזק להתכווצות שריר הלב, אקו לב - תקין".

    

2. "האם לדעתך עובר לאירוע החריג סבל התובע מתעוקת חזה?

   אנא נמק תשובתך והפנה לתיעוד רפואי המוכיח אבחנה זו".

    

   "כן. ב-3 החודשים עובר לאירוע החריג סבל התובע מתעוקת חזה (ראה סעיף 3.2 בחווה"ד), כפי שמופיע בסיכום המחלה (ראה סעיף 16, קטע ראשון).

   "מציין שביום קבלתו בזמן ויכוח בעבודה, החל להרגיש כאבים בחזה, לוחצים באופיים, בעוצמה של 6/10, מחמירים לדבריו במאמצים קלים, נשימה עמוקה ושינוי תנוחה, מקרינים לדבריו ליד לכל אורכה, מלווים וקשיי נשימה והרגשת דופק מהיר, ללא עליית חום, ללא חבלה לחזה, התחושה מוכרת לו מזה 3 חודשים.

   במיון טרופונין ראשון שלילי. אושפז במח' פנימית א "במחלקה טרופונין שני 35, אק"ג: קצב סינוס, ללא עדות לתהליך איסכמי. במחלקה החל טיפול אנטי איסכמי מלא, לאור גורמי סיכון: עישון, סוכר גבוה, היפרכולסטרמיה, חוסר פעילות גופנית הוחלט על ביצוע צנתור".

    

3. "ציינת בחוות דעתך כי "כל אירוע הגורם לעליה בתצרוכת החמצן (מאמץ, התרגזות) מעבר לסף מסוים ("סף איסכמי"), היה גורם לתעוקת חזה, ולכן גם אלמלא קרה האירוע החריג בעבודה, מועד התרחשותו של אירוע הלב [לא] היה נדחה למועד מאוחר יותר".

   האם תועד אירוע כזה עובר לאירוע החריג מושא התביעה?

   אם לא, האם אתה מסכים כי ללא אירוע של מאמץ או התרגזות, כדוגמת האירוע החריג מושא התביעה, יכול והתובע לא היה סובל מתעוקת חזה כלשהי, בטח ובטח לא מאוטם בשריר הלב במועד ובזמן שזה ארע? אנא נמק תשובתך".

    

   "כן, על פי האמור בסעיף 1.2 (הכוונה לסעיף 7.2 לעיל – ק.כ)".

    

4. "האם אתה מסכים כי לולא האירוע החריג מושא התביעה, ייתכן ועם התקדמות במחלתו הלבבית של התובע כתוצאה מגורמי הסיכון, התסמונת הקלינית הייתה מתבטאת לא כאוטם חד בשריר הלב אלא כ"תעוקת חזה יציבה" והוא היה מקבל טיפול תרופתי או התערבותי מתאימים וניתן היה למנוע אוטם בשריר הלב? אנא נמק תשובתך".

    

   "כאמור לעיל, 3 חודשים עובר לאירוע חריג התובע סבל מ"תעוקת חזה במאמץ קל", אך לא פנה לטיפול ולברור. האירוע החריג חשף את מחלתו עבורה נזקק להתערבות ב-2 עורקים כליליים. האוטם שנגרם היה מינימלי, ללא כל נזק לתפקוד הלב".

    

5. "האם אתה מסכים כי "נוכח סמיכות הזמנים בין "האירוע החריג" והופעת כאבים בחזרה שהתפתחו "לאוטם חד בשריר הלב" NSTEMI", כי ניתן לקבוע בעקבות האירוע החריג מושא התביעה שהתובע לקה ב"אוטם חד בשריר הלב". נא נמק תשובתך".

   "בחוו"ד מיום 16.5.2024 ציינתי כי קיים קשר סיבתי בין האירוע החריג לבין הופעת האוטם. אך, למרות קיומו של קשר סיבתי, האירוע החריג לא גרם למחלתו הכלילית המפושטת עבורה עבר צנתור טיפולי ב-2 עורקים, אלא חשף את מחלתו שהייתה קיימת עובר לאירוע החריג בשל גורמי הסיכון מהם סבל התובע. האוטם נגרם במנגנון של demand-supply mismatch. כמו כן, השפעת האירוע החריג על מחלתו הייתה פחותה בהרבה מהשפעת הגורמים האחרים".

    

   לאחר מכן חזר המומחה וציטט את האמור בחוות דעתו, סעיף 5.4 לעיל.

   המומחה הוסיף "לסיכום: אין שינוי בחוו"ד מיום 16.5.2024".

    

כלומר, המומחה חזר על כך שיש קשר סיבתי בין האירוע החריג מיום 4.5.2020 לאירוע הלבבי שבו לקה התובע וכן על כך שהוא סבור שהאירוע הלבבי היה מתרחש באותו מועד גם אלמלא האירוע החריג בעבודה.

ביום 1.12.2024, לאחר קבלת תשובות המומחה הראשון, התבקש התובע להודיע עמדתו.

בקשה למינוי מומחה נוסף או אחר

ביום 2.1.2025 הגיש התובע בקשה למינוי מומחה נוסף או אחר. ביום 10.2.2025, לאחר שהוגשה תגובת הנתבע, הוחלט על מינוי מומחה נוסף. נקבע כי חוות דעת המומחה ברורה והמומחה אף השיב לכל שאלות ההבהרה שנשלחו אליו, עם זאת יש צורך בקבלת חוות דעת נוספת בשל קביעת המומחה כי למרות שקיים קשר סיבתי בין האירוע החריג לאירוע הלבבי, האירוע החריג רק חשף אותו ולא גרם או החיש אותו.

מינוי מומחה רפואי שני

חוות דעת המומחה

באותו היום (10.2.2025) מונה פרופסור ולטר מרקביץ כמומחה - יועץ רפואי לבית הדין (להלן: המומחה הנוסף). למומחה הנוסף הועברו העובדות שפורטו בסעיף 3 לעיל, ואף הוא התבקש לחוות דעתו בקשר לליקוי ממנו סובל התובע ולבחון אם קיים קשר סיבתי בין האירוע הלבבי לאירוע החריג שאירע בעבודה ואם סביר יותר שהאירוע הלבבי היה מתרחש באותו פרק זמן אלמלא האירוע החריג בעבודה או שהיה נדחה למועד מאוחר יותר.

ביום 23.2.2025 התקבלה בבית הדין חוות דעתו של המומחה הנוסף.

המומחה הנוסף תיאר את העובדות שהועברו אליו ואת האירוע החריג, סקר את התיעוד הרפואי והשיב על השאלות שהופנו אליו, ונפרט.

1. המומחה הנוסף פירט את הליקוי הרפואי ממנו סובל התובע, בזו הלשון:

   "התובע סובל ממחלת לב כלילית טרשתית. המחלה התפתחה על רקע גורמי סיכון רבים מהם סבל".

    

2. לאחר מכן השיב המומחה הנוסף לשאלה אם התובע עבר אירוע לבבי לפי החומר הרפואי, באופן הבא:

   "9.1האבחנה של המחלקה הקרדיולוגית בעת השחרור בתאריך 07.05.20 הייתה של אוטם חד בשריר הלב (Acute Myocardial Infarction). האבחנה של אוטם מבוססת על הופעת כאבים בחזה, שינויים באקג ועליית רמת הטרופונין בדם.

   9.2האם האבחנה של Acute Myocardial Infarctionנכונה?

   9.2.1אני מסכים עם האבחנה עם הערה אחת: טיב הכאבים כפי שמפורטת באנמנזה (סעיפים 4.1 ו-5.1) משונה עבור חולה הסובל מאוטם ומתאים יותר לחולה הסובל עם מחלת דלקתית של שריר הלב = מיוקרדיטיס. כאבים בחזה משניים לאוטם קטן בשריר הלב אינם מתגברים בדרך כלל בנשימה עמוקה ובתנועות כפי שכתוב. הערה: מיוקרדיטיס הינה מחלה לא שכיחה שגם גורמת לשינויים באקג ועליית הטרופונין בדם.

   9.2.2סיכום: בהתחשב בכל הנתונים, כולל גורמי הסיכון וממצאי הצנתור אני מסכים שהאבחנה של אוטם חד בשריר הלב סבירה בהרבה לעומת ההבחנה של מיוקרדיטיס.

   9.3מועד פרוץ האוטם נקבע לפי זמן הופעת הכאבים בחזה. במקרה שלפנינו הכאבים הופיעו בזמן האירוע החריג (סעיפים 2.8 ו-2.9 בהחלטת בית הדין) (הכוונה לסעיפים 3.8 ו-3.9 לעיל – ק.כ).

   9.4גודל האוטם (נזק קבוע) האוטם היה קטן מאוד. קביעה זו מבוססת על העלייה המתונה מאוד ברמת הטרופונין בדם וממצאי בדיקת אקו לב".

   .

3. בהמשך בחן המומחה הנוסף אם קיים קשר סיבתי בין האירוע החריג בעבודה לאירוע הלבבי והשיב בחיוב. ובלשונו של המומחה הנוסף:

   "10.1במקרה שלפנינו, האוטם התפתח על בסיס את היצרות טרשתית קשה בעורק כלילי, כנראה העורק העוקף השמאלי.

   10.2רוב האוטמים נגרמים באופן "טבעי" כתוצאה מהתקדמות היצרות טרשתית.

   10.3דחק נפשי חריג גורם לשינויים בולטים במחזור הדם ושינויים בקרישיות הדם, כולל עלייה פתאומית וחריגה בזרימת הדם לתוך עורק כלילי חולה. שינויים אלה יכולים, לעיתים רחוקות, לגרום/לזרז הופעה של אוטם בשריר הלב.

   10.4אין הבדל קליני בין אותם המופיע באופן "טבעי" (ספונטני) ואוטם משני לדחק חריג. לפיכך, הקביעה שאוטם נראה משני לדחק נפשי מתבססת אך ורק על נסיבות המקרה.

   10.5איך קובעים/שוללים שקיים קשר סיבתי בין דחק חריג ואוטם

   הקביעה מבוססת על 4 נתונים:

   10.5.1חריגות הדחק.

   10.5.2מחלת הלב שהייתה קיימת קודם לדחק החריג:

   א.היקף המחלה.

   ב.פעילות המחלה.

   10.5.3גורמי הסיכון.

   10.5.4 פרק הזמן שבין הדחק החריג ובין פרוץ האוטם.

   10.6חריגות הדחק - בית הדין קבע שהאירוע ב-4.5.2020 היה חריג עבור התובע.

   10.7היקף מחלת הלב קודם לאירוע החריג ידוע לפי תוצאות הצנתור שבוצע ב-05.05.2020: התובע סבל ממחלה כלילית טרשתית משמעותית בשלושת העורקים הכליליים הראשיים.

   10.8פעילות מחלת הלב קודם לאירוע החריג. נתון זה משקל רב במקרה שלפנינו.

   10.8.1סיכומי המחלה ממחלקה פנימית א' ומהמחלקה הקרדיולוגית מתארים אירוע/אירועים חשודים מאוד ל-Acute Coronary Sydrome (ACS) שהתרחשו "מזה 3 חודשים" קודם לאשפוז. ACS = אירוע כלילי חריף משני להפרעה באספקת הדם לשריר הלב, עם או בלי אוטם.

   10.8.2בהיעדר בדיקה לבבית סביב האירוע/ים שקדמו במספר חודשים לאירוע ב-4.5.2020 לא ניתן להתקדם יותר.

   10.8.3ACS משני בדרך כלל [גורם] לקרע העטיפה של רובד טרשתי קיים בתוך עורק כלילי. הקרע המוביל להופעת קריש דם בתוך העורק הכלילי. קריש הדם (ביחד עם הרובד) יכול להוביל לסתימה מוחלטת פתאומית של העורק הכלילי הופעת אוטם בשריר הלב. במקרים אחרים (כפי שהיה כנראה במקרה שלפנינו) קריש הדם גורם לסתימה חלקית/חולפת של העורק הכלילי והופעה חולפת של כאבי חזה, כנראה בלי אוטם. כ-3 חודשים מאוחר יותר, על בסיס התקדמות ההיצרות, מופיע אוטם קטן מאוד שהוביל לאשפוז התובע ב-04.05.2020. מהלך משוער זה במקרה שלפנינו שכיח ומוכר היטב.

   10.8.4איך מסבירים שאין תיעוד שהתובע פנה לרופא כאשר הרגיש את התלונות המתועדות בסיכום המחלה כ-3 חודשים קודם לאשפוז ב-04.05.2020? אין לי הסבר. לפי קריאת תיק קופת חולים התובע לא היסס לפנות לרופא הקופה כאשר לא הרגיש בטוב. ייתכן והיה מרוכז וכאבים בגב וברגל משניים לנפילה מתאריך 23.01.2020.

   10.8.5האם התיעוד של מחלקה פנימית א' אמין? בעיני כן. הכאבים מתועדים בצורה מקצועית מאוד.

   10.9גורמי סיכון

   מעבר לגיל ומין התובע סבל ממספר גורמי סיכון משמעותיים:

   10.9.1הפרעה בשומני הדם. טיפול בסטטינים מפחית במידת מה אך אינו מבטל את השפעת גורם סיכון זה.

   10.9.2תת פעילות בלוטת התריס שלא הייתה מאוזנת היטב.

   10.9.3עישון כבד וממושך.

   10.9.4עודף משקל.

   10.9.5טרום סוכרת.

   10.9.6סיפור משפחתי של מחלת לב איסכמית.

   10.9.7כתוב במספר מקומות שהתובע סבל מיתר לחץ דם לא מטופל. תיעוד של מספר רב של מדידות לחץ דם תקינות בתיק קופ"ח שולל קיום של יתר לחץ דם כגורם סיכון קודם לאירוע בעבודה.

   10.10פרק הזמן בין הדחק החריג ובין פרוץ האוטם

   10.10.1רוב האוטמים משניים לדחק נפשי חריג מתפתחים תוך שעה-שעתיים מסיום הדחק החריג.

   10.10.2ניתן עדיין לשקול קשר סיבתי כאשר האוטם מתפתח תוך 24 שעות מהדחק. ככל שעולה מספר השעות בין דחק ואוטם יורד הסיכוי שקיים קשר סיבתי.

   10.10.3ניתן עדיין לקשור אירוע נפשי חריג ואוטם הפורץ מעבר ל-24 שעות מאוחר יותר במקרים מיוחדים.

   10.10.4במקרה שלנו האוטם פרץ בזמן הדחק הנפשי החריג. מדובר בנתון בעל משקל כבד.

   10.11בעד קשר סיבתי האוטם פרץ בזמן דחק נפשי חריג

   10.12נגד קשר סיבתי

   א.סבירות גבוהה לקיום אירוע של ACS מספר חודשים קודם לפרוץ האוטם.

   ב.גורמי סיכון רבים ומשמעותיים.

   ג.מחלה תורשתית קשה ומפושטת קודם לאירוע בעבודה.

   10.13סיכום: בהתחשב בכל הנתונים ובמיוחד תוך מתן דגש על קרבת הזמן בין האירוע החריג בעבודה ובין פרוץ האוטם, ניתן לקבוע בסבירות העולה על 50% שקיים קשר סיבתי בין האירוע החריג ב-04.05.2020 ובין פרוץ האוטם" (ההדגשות במקור – ק.כ).

    

4. לאחר מכן הביע המומחה השני דעתו כי סביר להניח שאלמלא האירוע החריג האירוע הלבבי היה נדחה למועד אחר (הפרש של ימים או שבועות) ולא היה מתרחש באותו פרק זמן, באופן הבא:

   "11.1סביר יותר להניח כי אלמלא האירוע בעבודה האירוע הלבבי היה מתרחש סמוך לאחר הזמן שאירע (ימים, אולי שבועות).

   11.2קביעה זו מבוססת על הנתונים הבאים:

   א.החולה פיתח, בסבירות גבוהה, אירוע של ACS מספר חודשים קודם לאירוע חריג. ACS הינו מצב בלתי יציב. חולים המפתחים ACS מתקדמים לעיתים קרובות לאוטם בשריר הלב, ללא קשר עם אירוע חריג.

   ב.לתובע היו גורמי סיכון רבים ומשמעותיים.

   ג.התובע סבל ממחלת לב כלילית טרשתית קשה ומפושטת קודם לאירוע החריג בעבודה" (ההדגשות במקור – ק.כ).

    

   כלומר, המומחה הנוסף סבור שקיים קשר סיבתי רפואי בין האירוע החריג לאירוע לבבי וכי אלמלא התרחש האירוע החריג, האירוע הלבבי היה נדחה למועד אחר.

    

באותו היום (23.2.2025) ניתנה החלטה שהצדדים רשאים להגיש בקשות להפניית שאלות הבהרה למומחה הנוסף.

שאלות הבהרה

ביום 17.3.2025 הגיש הנתבע בקשה להפניית שאלות הבהרה למומחה הנוסף. ביום 22.4.2025, לאחר קבלת עמדת התובע, ניתנה החלטה המתירה משלוח שאלות הבהרה. ביום 27.4.2025 התקבלו תשובות המומחה הנוסף לשאלות ההבהרה. להלן השאלות והתשובות:

1. "בסעיף 10.13 לחוות הדעת קבעת שיש קשר סיבתי בין האירוע החריג ובין פרוץ האוטם. אולם, בסעיפים 11.1 ו-11.2 קבעת "סביר יותר להניח כי אלמלא האירוע בעבודה האירוע הלבבי היה מתרחש סמוך לאחר הזמן שאירע (ימים, אולי שבועות)".

   כמו גם כתבת כי הקביעה כאמור מבוססת על הנתונים הבאים:

   "א.החולה פיתח בסבירות גבוהה אירוע ACS מספר חודשים קודם לאירוע [...] חולים המפתחים ACS מתקדמים לעיתים קרובות לאוטם בשריר הלב, ללא קשר לאירוע חריג;

   ב. לתובע גורמי סיכון רבים ומשמעותיים;

   ג. התובע סבל ממחלת לב כלילית טרשתית קשה ומפושטת קודם לאירוע החריג".

   מחוות דעתך עולה אפוא, כי מחד אתה סבור שקיים קשר סיבתי בין האירוע החריג ובין פרוץ האוטם הלבבי, אולם נימוקיך בשונה מקביעת הקשר הסיבתי, עולים בקנה אחד עם הסברה שפרוץ האוטם הוא על רקע תחלואתי טבעי/אישי/קודם.

   א.בהתאם לאמור בחוות דעתך, ניתן להניח כי הניתוח הנ"ל מוביל לקביעה שלא מתקיים קשר סיבתי, מדוע אם כן הגעת למסקנה שקיים קשר סיבתי?

    

   "הקביעה של קשר סיבתי

   3.1.1השיקולים לקביעה של קשר סיבתי במקרה שלפנינו מפורטים בסעיפים 10.11 עד 10.13 (סעיף 12.3 לעיל – ק.כ) של חוות דעתי המקורית.

   3.1.2הנתון בעל החשיבות הגבוהה ביותר הינו קרבת הזמן בין האירוע החריג בעבודה ובין פרוץ האוטם. כאשר האוטם פורץ תוך כדי אירוע נפשי חריג, או תוך שעה -שעתיים מסיומו, קיימת, ברוב המקרים, סבירות גבוהה שאירוע החריג גרם/תרם לפרוץ האוטם במועד שהיה. כך היה במקרה שלפנינו.

   3.1.3העובדה שהתובע פיתח כנראה Acute Coronary Sydrome (ACS) כ-3 חודשים קודם לפרוץ האוטם אינה מונעת את הקביעה שקיים קשר סיבתי בין האירוע בעבודה ובין פרוץ האוטם".

    

   ב.אם השבת שקיים קשר סיבתי בין האירוע החריג ובין האוטם בשריר הלב, האם נכון לומר שפרוץ האוטם הלבבי יכול היה לקרות במועד מוקדם יותר מהיום בו התרחש האירוע החריג בפועל?

   "מועד פרוץ האוטם לאחר אירוע של Acute Coronary Sydrome (ACS)

   3.2.1ACS הינו מצב בלתי יציב הנובע בדרך כלל מקרע של עטיפת רובד קיים באחד מעורקי הלב. קרע העטיפה מוביל להופעת קריש דם לתוך העורק הכלילי.

   3.2.2קריש דם גדול יכול לסתום את העורק ולגרום לאוטם בשריר הלב. זה לא המצב במקרה שלפנינו.

   3.2.3במקרים רבים אחרים, קריש הדם גורם לתלונות חולפות ללא אוטם. זה המצב המשוער שהתפתח במקרה שלפנינו, כ-3 חודשים קודם לאירוע בעבודה. במקרים אלה, קיימת סבירות גבוהה להתקדמות הקריש ולגרימת אוטם.

   3.2.4האוטם יכול להופיע תוך שעות, ימים או חודשים לאחר קרע העטיפה. קיימת אפשרות תיאורטית, שהאוטם היה מתפתח לאחר הקרע המשוער של עטיפת רובד, אך קודם לאירוע החריג בעבודה.

   3.2.5סיכום

   א.קביעתי כי "אלמלא האירוע בעבודה האירוע הלבבי היה מתרחש סמוך לאחר הזמן שאירע (ימים, אולי שבועות)", מבוססת בעיקר על קיום ACS בתקופה שקדמה לאירוע בעבודה. ה- ACS מסמן מצב בלתי יציב המתפתח לעיתים קרובות לאוטם, ללא קשר לאירוע חריג. נוכחות גורמי סיכון רבים ומשמעותיים ונוכחות מחלת לב כלילית טרשתית מפושטת קודם לאירוע בעבודה תומכים בקביעתי

   ב.נראה שהאירוע החריג בעבודה זירז במקצת את מועד פרוץ האוטם (מספר ימים, אולי מספר שבועות)" (ההדגשות במקור – ק.כ).

    

2. "מפנה לסעיף 4.3 בחוות דעתך. כיצד ערכי CRP (18), ולויקוציטים (13.6) מתיישבים עם אבחנה של 'מחלת לב כלילית טרשתית' בנסיבותיו של התובע? אנא תפרט.

    

   "4.1אין לי הסבר. תוצאות בדיקות אלה התקבלו סמוך לקבלת החולה בבית החולים ומצביעות על קיום זיהום/דלקת במקום כלשהו בגוף. עבור ה-CRP לפחות לא נראה שהרמה המוגברת מוסברת על ידי האוטם הקטן ממנו סבל התובע. רופאי ביה"ח לא התייחסו לממצאים אלה.

   4.2רמות CRP בבדיקות בקופ"ח קודם ולאחר האשפוז היו מוגברות בלי הסבר ברור. לדוגמה 1.04 % מ"ג ב-23.12.21.

   4.3בדיקות ספירת דם קודם ולאחר האשפוז מראות עלייה קלה בלויקוציטים עם נאוטרופיליה קלה: 11.00 ב-10.04.2018; 12.70 ב-19.07.2020" (ההדגשות במקור – ק.כ).

    

3. "בסעיף 4.3 (עמ' 2) בחוות דעתך, סקרת את האשפוז במחלקה לרפואה דחופה מיום 4.5.2020. כמו גם שבסעיף 10.10.4 (בתחתית עמ' 8) כתבת כי האוטם פרץ בזמן הדחק הנפשי (ואף הדגשת שמדובר בנתון בעל משקל כבד).

   א.האם נכון לומר שביום 4.5.2020 ובהתאם לרמת הטרופונין (13 ננוגרם/ליטר) שנמדדה ביום כאמור, התובע לא אובחן/סבל מאוטם בשריר הלב? אנא תפרט.

    

   "5.1.1לא נכון. החולה פיתח אוטם חד בשריר הלב ב-04.05.20.

   5.1.2מועד פרוץ האוטם נקבע לפי זמן הופעת הכאבים בחזה. התלונות של האוטם הופיעו "במהלך החקירה במשטרה" (סעיף 2.9 בהחלטת בית הדין) (הכוונה לסעיף 3.9 לעיל – ק.כ).

   5.1.3התובע התקבל במחלקה לרפואה דחופה ב-04.05.2020 בשעה 19:53. יש להניח שרמת הטרופונין התקינה נמדדה בדם שנלקח סמוך לאחר הקבלה. הרמה התקינה של הטרופונין I בדגימה הראשונה ב-04.05.20 אומרת רק שהאוטם פרץ פחות מ-3-4 שעות קודם לקיחת הדגימה. הסיבה הינה שרמת הטרופונין I מתחילה לעלות כ-3-4 שעות לאחר פרוץ האוטם. כך היה במקרה שלפנינו" (ההדגשות במקור – ק.כ).

    

   ב.האם תסכים עם העובדה שאבחנת Unspecified Chest Pain מיום 4.5.2020 ובהתאם לבדיקות שערכו בתובע, לא היה מדובר באוטם שריר הלב/התקף לב מסוג שהוא?

   "לא. האבחנה הפרלימינרית של Unspecified Chest Pain נקבעה במחלקה לרפואה דחופה ב-04.05.20, בעיקר על סמך רמה תקינה של הטרופונין הראשון. לפיכך, החולה הועבר לאשפוז במחלקה הפנימית ולא במחלקה הקרדיולוגית. למחרת, כאשר התגלתה עלייה ברמת הטרופונין, האבחנה שונתה ל- Acut Myocardial Infarctionוהחולה הועבר למחלקה הקרדיולוגית. כפי שציינתי, האוטם פרץ ב-04.05.20 כאשר החולה "חש ברע" והרגיש כאבים בחזה. האבחנה של אוטם נקבעה ב-05.05.20".

    

   ג.תאשר בבקשה שגם ביום 5.5.2020 רמת הטרופונין שנמדדה עודנה נחשבת תקינה וטרם אובחן בתובע אוטם בשריר הלב.

    

   "7.1רמת הטרופונין I בקבלה בביה"ח ב-04.05.2020 הייתה 13 ננוגרם/ליטר. רמה תקינה, באותה תקופה הגבול העליון לרמה תקינה בביה"ח לגליל הייתה 34. למחרת הרמה עלתה ל-35: רמה גבולית.

   7.2העלייה ברמת הטרופונין מ-13 ל-35 ננוגרם/ליטר, ביחד עם התלונות והממצאים האחרים מובילה את הרופאים המטפלים לשנות את ההבחנה מ- Unspecified Chest Pain לאבחנה של אוטם חד בשריר הלב.

   7.3למחרת (06.05.2020) נצפתה עלייה מתונה נוספת של רמת הטרופונין I ל-50 ננוגרם/ליטר, המאשרת את האבחנה של אוטם שפרץ ב-04.05.20" (ההדגשה במקור – ק.כ).

    

4. "בסעיף 10.10.2 כתבת – "ניתן עדיין לשקול קשר סיבתי כאשר האוטם מתפתח תוך 24 שעות מהדחק. ככל שעולה מספר השעות בין דחק ואוטם יורד הסיכוי שקיים קשר סיבתי" עוד כתבת בסעיף 10.10.3 "ניתן עדיין לקשור אירוע נפשי חריג ואוטם הפורץ מעבר ל-24 שעות מאוחר יותר במקרים מיוחדים".

   א.בהתאם לאזכור לעיל, האם אתה סבור שבעניינו של התובע מדובר במקרה מיוחד? ככל שהתשובה חיובית אתה מתבקש לפרט.

    

   "המקרה שלפנינו שייך לכתוב בסעיף 10.10.1 (סעיף 12.3 לעיל – ק.כ) בחוות דעתי המקורית: "רוב האוטמים משניים לדחק נפשי חריג מתפתחים תוך שעה-שעתיים מסיום הדחק החריג".

    

   ב.ככל שהתשובה לשאלה א' חיובית, האם הינך סבור שבנוסף לכך שמדובר במקרה מיוחד (שבין כה וכה אינו שכיח), גם מתקיים קשר סיבתי בין האירוע החריג ובין אוטם שריר הלב?

    

   "לא מדובר במקרה מיוחד".

    

   ג.באיזה מועד אירע לתובע אוטם שריר הלב?

    

   "החולה פיתח אוטם חד בשריר הלב ב-04.05.20. ראו סעיף 9.3 של חוות דעתי המקורית וסעיף 5.1 של תשובות לשאלות ההבהרה".

    

   ד.אם אתה סבור שהאוטם אירע ביום 6.5.2020, ביום השלישי שלאחר האירוע המיוחד, האם אי-סמיכות זמנים שכזו כשלעצמה מעידה על ניתוק הקשר הסיבתי ו/או לחלופין מובילה לקושי רב ולא וודאי כלל כי מתקיים קשר הסיבתי?

    

   "האוטם לא אירע ב-06.05.2020. האוטם אירע ב-04.05.2020 סמוך לאחר הדחק הנפשי החריג".

    

5. "האם יש בתשובותיך לשאלות ההבהרה כדי לשנות את עמדתך בנוגע לקיומו של קשר סיבתי בין האירוע החריג לאוטם שריר הלב ובנוגע לכך שהאוטם היה מתרחש במועד אחר אלמלא האירוע החריג? אנא הסבר".

    

   "9.1לא. ההסבר בנוגע לקשר סיבתי מפורט בסעיף 10 של חוות דעתי המקורית. ההסבר בנוגע למועד פרוץ האוטם מפורט בסעיף 11 של חוות דעתי המקורית.

   9.2אין בשאלות שהופנו אליי נתונים המשפיעים על מסקנותיי כפי שהן הופיעו אז".

    

   כלומר, המומחה חזר על כך שקיים קשר סיבתי בין האירוע החריג מיום 4.5.2020 לאירוע הלבבי שבו לקה התובע וכי האירוע הלבבי היה נדחה במעט אלמלא האירוע החריג.

    

ביום 27.4.2025, לאחר קבלת תשובות המומחה הנוסף, התבקש התובע להודיע עמדתו.

בקשה למינוי מומחה אחר או נוסף

ביום 18.5.2025 הגיש הנתבע בקשה למינוי מומחה אחר או נוסף. ביום 10.6.2025, לאחר שהוגשה תגובת התובע, נדחתה הבקשה מן הטעם שלא נמצאו עילות למנות מומחה שלישי בהליך.

הצדדים הגישו סיכומים בכתב.

טענות הצדדים

התובע טען כי מונו שני מומחים רפואיים בהליך וכי יש להעדיף את חוות דעתו של המומחה הנוסף מכיוון שהיא מטיבה עם התובע. כמו כן, מסקנות המומחה הנוסף התקבלו לאחר בירור מעמיק של נתוניו האישיים של התובע, על יסוד העובדות שהונחו לפניו ועל יסוד הספרות הרפואית הרלוונטית והעדכנית. בנסיבות אלה, משלא קיימת עילה שלא לאמץ את קביעות המומחה הנוסף יש לקבל את התביעה ולהכיר באירוע הלבבי כפגיעה בעבודה.

הנתבע טען כי המומחה הראשון קבע שמועד האירוע הלבבי לא היה נדחה למועד אחר לפי התיעוד הרפואי, גורמי הסיכון של התובע והממדים שנמצאו בבדיקות שנערכו לו. לא היה מקום לקבל חוות דעת של מומחה נוסף. המומחה הנוסף חיווה דעתו כי האירוע הלבבי הוקדם במקצת אולם קיימות סתירות בחוות דעתו. יש להעדיף את חוות דעתו של המומחה הראשון שהיא מקצועית יותר, חד משמעית ואין בה סתירות רפואיות. מחוות הדעת של המומחה הנוסף עולה כי טיב התנועות לא מתאים לאוטם שריר הלב אלא למיוקרדיטיס, כי הוא נמנע מלהשיב לשאלות ברורות ולא הפנה למחקרים. כמו כן, המומחה הנוסף קבע כי ביום שהתרחש האירוע החריג הבדיקות שביצע התובע היו תקינות ובכך סתר את עצמו שכן כל חוות דעתו נסמכה על מועד פרוץ האוטם בלבד. מתשובות המומחה הנוסף עולה שהערכים שהצביעו על אוטם הופיעו יומיים לאחר האירוע החריג ולכן ניתוחו עולה בקנה אחד עם מסקנת המומחה הראשון שהאירוע החריג רק חשף את מחלתו. התובע לקה באוטם שריר הלב רק ביום 6.5.2020 לפי חוות הדעת של המומחה הראשון ולא סמוך לקרות האירוע החריג. בנסיבות אלה, יש להעדיף את חוות דעתו של המומחה הראשון על פני חוות דעתו של המומחה הנוסף, למרות שהיא מטיבה יותר עם התובע.

דיון והכרעה

השאלה השנויה במחלוקת היא אם קיים קשר סיבתי בין האירוע החריג מיום 4.5.2020 לאירוע הלבבי שבו לקה התובע באותו היום.

התשתית המשפטית

תאונת עבודה מוגדרת בסעיף 79 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה- 1995 (להלן: החוק) באופן הבא:

"תאונה שאירעה תוך כדי עבודתו ועקב עבודתו אצל מעבידו או מטעמו, ובעובד עצמאי - תוך כדי עיסוקו במשלח ידו ועקב עיסוקו במשלח ידו".

סעיף 83 לחוק עוסק בחזקת ה'סיבתיות' וקובע כך:

"תאונה שאירעה לעובד תוך כדי עבודה רואים אותה כתאונה שאירעה גם עקב העבודה, אם לא הוכח ההיפך; ואולם תאונה שאינה תוצאה של גורמים חיצוניים הנראים לעין, בין שאירעה לעובד ובין לעובד עצמאי, אין רואים אותה כתאונת עבודה אלא אם הוכח כי השפעת העבודה על אירוע התאונה היתה פחותה הרבה מהשפעת גורמים אחרים".

הלכה היא כי על מנת ש"אירוע חריג" יוכר כתאונת עבודה כמשמעה בחוק, על המבוטח להוכיח, ברמת הסתברות של מעל 50% שקיים קשר סיבתי בין ה"אירוע החריג" לאירוע הלבבי. קיומו של קשר סיבתי נקבע על ידי בית הדין לאחר בחינת השאלות הרפואיות בעזרתו של מומחה-יועץ רפואי.

אם הוכח קיומו של קשר סיבתי כאמור, עובר הנטל אל המוסד לביטוח לאומי להוכיח את הקבוע בסיפא לסעיף 83 לחוק. דהיינו, שהשפעת העבודה על האירוע הלבבי הייתה פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים ("מאזן ההשפעות" או "שאלת היחס"). המטרה היא לבחון אם האירוע החריג תרם תרומה משמעותית להופעת האירוע הלבבי, אם לאו. גם שאלת "מאזן ההשפעות" נבחנת על ידי בית הדין לאחר בחינת השאלות הרפואיות בעזרת המומחה-היועץ הרפואי.

לעניין "מאזן ההשפעות" נקבע שיש לבחון את מידת ההשפעה של האירוע החריג על עיתוי קרות האירוע הלבבי. וכך קבע בית הדין הארצי בעניין טמיר:

"אך ורק אם עולה מתוך חוות דעת המומחה קיום קשר סיבתי בין האירוע החריג לאוטם יש להידרש לסייפא של סעיף 83 לחוק - עניין שאלת היחס. לגבי שאלת היחס המבחן הוא מבחן העיתוי ולא מבחן הכימוי. המבחן הינו - האם סביר להניח שהאוטם היה מתרחש במועד בו אירע גם אילמלי האירוע החריג, או שאילמלי האירוע החריג מועד התרחשותו היה נדחה למועד מאוחר יותר".

כלומר, אם המומחה-היועץ הרפואי קובע שסביר להניח שאירוע הלבבי היה מתרחש באותו פרק הזמן שבו הוא התרחש, אזי המוסד לביטוח לאומי הרים את הנטל להוכיח את מאזן ההשפעות.

הלכה היא כי חוות דעתו של המומחה מטעם בית הדין היא בבחינת "אורים ותומים" בתחום הרפואי וכי ככלל יסמוך עליה בית הדין ידו ולא יסטה מקביעות המומחה אלא אם כן קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן לעשות כן.

הכרעה

לאחר ששקלנו את טענות הצדדים ובחנו את חוות דעת המומחים, לרבות תשובותיהם לשאלות ההבהרה, הגענו למסקנה כי יש להעדיף את חוות דעת המומחה הנוסף המטיבה עם התובע, כפי שיפורט להלן.

לטעמנו, חוות הדעת של שני המומחים שמונו בהליך מפורטות, מנומקות ומתבססות על המסמכים הרפואיים של התובע ושניהם השיבו לכל שאלות ההבהרה שנשאלו. המחלוקת היחידה בין המומחים היא אם האירוע הלבבי היה מתרחש באותו מועד שבו התרחש אלמלא האירוע החריג.

חוות דעת המומחה הראשון

1. המומחה הראשון התייחס באופן מפורט לרקע העובדתי שפורט בהחלטת המינוי, סקר את הרקע הרפואי של התובע, את גורמי הסיכון שלו ואת הרקע המשפחתי והשיב לשאלות שנשאל.

   המומחה הסביר שהתובע עבר אוטם חד בשריר הלב, בנוכחות מחלה כלילית תלת-כלית.

   לאחר מכן חיווה המומחה דעתו שקיים קשר סיבתי בין האירוע החריג בעבודה לאירוע הלבבי. המומחה הסביר שהתובע חש בכאבים דוקרים בחזה מלווים בקוצר נשימה וזעה קרה שנמשכו כשעה במהלך החקירה המשטרתית. כמו כן, שפונה לחדר המיון נמדד לחץ דם גבוה ודופק גבוה. לפיכך, בשל סמיכות הזמנים בין האירוע החריג להופעת הכאבים בחזה שייפתחו לאוטם חד בשריר הלב סבור המומחה כי ישנה סבירות העולה על 50% שקיים קשר סיבתי בין האירוע החריג להופעת האוטם.

    

   עם זאת, המומחה סבור שגם אלמלא האירוע החריג בעבודה האירוע לבבי היה מתרחש באותו מועד ולא נדחה למועד אחר בשל גורמי הסיכון הרבים של התובע -יתר לחץ דם לא מטופל, היפרליפידמיה, עישון וסוכרת) והרקע המשפחתי של מחלת לב איסכמית.

    

   בנסיבות אלה, סיכם המומחה הראשון את חוות דעת שלמרות שקיים קשר סיבתי בין האירוע החריג לאוטם, השפעתו של האירוע החריג על האירוע הלבבי הייתה פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים וגורמי סיכון המרובים מהם סבל התובע. הוא הבהיר כי האירוע החריג לא גרם למחלה כלילית המפושטת אלא רק חשף אותה. לפיכך, סיכם המומחה הראשון כי אין להכיר באירוע החריג כפגיעה בעבודה.

    

   חוות דעתו של המומחה הראשון ברורה ומתבססת על המסמכים הרפואיים של התובע, גורמי הסיכון שלו והרקע המשפחתי.

    

2. כמו כן, תשובות המומחה הראשון לשאלות ההבהרה מובנות אף הן וברורות.

   המומחה השיב לכל שאלה שנשאל באופן מפורט ולא התחמק ממענה לשאלה כלשהי. המומחה הסביר שלא נגרם נזק להתכווצות שריר הלב כתוצאה מהאירוע החריג אלא הייתה עלייה מינימלית בטרופונין ללא שינויים באק"ג והאקו לב היה תקין. המומחה הראשון חיווה דעתו שהתובע סבל מתעוקת חזה לפני האירוע החריג והפנה לסיכום המחלה של הצנתור מיום 6.5.2020, שבו נכתב כי במשך כשלושה חודשים הוא סובל מתחושות של כאבים בחזה שמחמירים במאמצים קלים, נשימה עמוקה ושינויי תנוחה ושמקרינים לכל אורכה של היד ומלווים בקשיי נשימה ודופק מהיר. המומחה הוסיף שלמרות שהתובע סבל מ"תעוקת חזה ברמת קלה" כשלושה חודשים לפני האירוע החריג הוא לא פנה לבירור ולקבלת טיפול והאירוע החריג היה זה שחשף את מחלתו.

   לסיכום, חזר המומחה הראשון על כך שסמיכות הזמנים בין האירוע החריג לאירוע לבבי הובילה אותו למסקנה שקיים ביניהם קשר סיבתי העולה על 50%, אולם האירוע החריג רק חשף את מחלתו של התובע שהייתה קיימת חודשים קודם לכן בשל גורמי הסיכון הרבים שמהם סבל התובע ולכן השפעתו פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים.

    

   כאמור, תשובותיו של המומחה לשאלות ההבהרה ברורות ומנומקות.

    

3. בנסיבות האלה, אנו סבורים שחוות דעתו של המומחה הראשון ברורה ומובנת. עם זאת, לפנינו חוות דעת נוספת המיטיבה עם התובע, שאף היא ברורה ומובנת ונסמכת על המסמכים הרפואיים של התובע ולכן יש לאמץ אותה.

    

   חוות דעת המומחה הנוסף

4. המומחה הנוסף התייחס אף הוא באופן מפורט לרקע העובדתי שפורט בהחלטת המינוי, סקר את הרקע הרפואי של התובע, את גורמי הסיכון שלו ואת הרקע המשפחתי והשיב לשאלות שנשאל.

   הוא הסביר שהתובע סובל ממחלת לב כלילית טרשתית שהתפתחה על רקע גורמי הסיכון הרבים מהם הוא סובל. המומחה הנוסף הסכים עם האבחנה של המחלקה הקרדיולוגית בעת השחרור של התובע שהוא סבל מאוטם חד בשריר הלב, שמבוססת על הופעת הכאבים בחזה, השינויים בא.ק.ג ועליית רמת הטרופונין בדם.

    

   לאחר מכן בחן המומחה הנוסף את חריגות האירוע החריג, את היקף מחלת הלב שקדמה לאירוע החריג ופעילותה, את גורמי הסיכון של התובע ואת פרק הזמן בין האירוע החריג לפרוץ האוטם וחיווה דעתו שקיים קשר סיבתי העולה על 50% בין האירוע החריג לאירוע לבבי, כפי שאף סבר המומחה הראשון.

    

   כמו כן, המומחה הנוסף בחן אם האירוע הלבבי היה נדחה למועד אחר אלמלא האירוע החריג וחיווה דעתו שהתשובה חיובית. הוא הבהיר שלתובע יש גורמי סיכון משמעותיים רבים ושהוא סבל ממחלת לב כלילית טרשתית קשה ומפושטת לפני האירוע החריג, שהייתה מתקדמת לאוטם בשריר הלב ללא קשר לאירוע החריג בפרק זמן של ימים או שבועות לאחר האירוע החריג. לכן, סבור המומחה הנוסף שאלמלא האירוע החריג היה האירוע הלבבי נדחה במעט. מדובר בקביעה רפואית מובהקת.

    

   מכאן, שחוות דעתו של המומחה הנוסף ברורה ומובנת. הוא התבסס על המסמכים הרפואיים של התובע והיה ער לגורמי הסיכון שלו ולרקע המשפחתי.

    

5. כמו כן, תשובות המומחה הנוסף לשאלות ההבהרה מובנות אף הן וברורות.

   המומחה הנוסף השיב לכל שאלה שנשאל באופן מפורט ולא התחמק ממענה לשאלה כלשהי.

   המומחה הנוסף פירט את השיקולים שהובילו אותו לקביעה שקיים קשר סיבתי בין האירוע החריג לאירוע לבבי, והסביר שהשיקול של סמיכות הזמנים בין האירוע החריג לפרוץ האוטם הוא בעל החשיבות הגבוהה ביותר. הוא הוסיף שבסופו של יום האוטם היה מתרחש מכיוון שהתובע סבל מאירוע כלילי חריף משני להפרעה באספקת הדם לשריר הלב כשלושה חודשים לפני האירוע החריג, אולם האירוע החריג זירז במקצת את מועד פרוץ האוטם.

    

   כמו כן, המומחה הנוסף הסביר שהתלונות על האוטם החלו במהלך החקירה במשטרה ולכן שלל את טענת הנתבע שהתובע לא פיתח אוטם חד בשריר הלב ביום 4.5.2020. הוא הסביר שהעובדה שנמדדה רמה תקינה של טרופונין בדם כשהגיע למיון אינה שוללת עובדה זו מכיוון שהטרופונין מתחיל לעלות רק כשלוש או ארבע שעות לאחר פרוץ האוטם, כך שהבדיקה מצביעה על כך שהאוטם פרץ פחות משלוש או ארבע שעות לפני שבוצעה הבדיקה. הוא ציין כי רופאי המיון שגו באבחנה ראשונית מכיוון שהתבססו על רמת הטרופונין בדם במועד ביצוע הבדיקה ולמחרת כשהתגלתה העלייה ברמת הטרופונין הוא הועבר למחלקה קרדיולוגית והאבחנה שונתה לאוטם חד בשריר הלב. המומחה הוסיף שביום 6.5.2020 נצפתה עלייה מתונה נוספת של רמת הטרופונין, שאף היא מצביעה על כך שהאוטם פרץ כבר ביום 4.5.2020.

   המומחה הנוסף הסביר שהמקרה של התובע אינו מקרה מיוחד ושאין בשאלות ההבהרה כדי לשנות את מסקנתו שהאירוע הלבבי היה נדחה למועד אחר אלמלא האירוע החריג.

    

   תשובות המומחה לשאלות ההבהרה ברורות ומנומקות ומתבססת על הידע הרפואי שלו ולא מצאנו כי יש עילה שלא לאמץ את מסקנותיו.

    

6. בנסיבות האלה, אנו סבורים שאף חוות דעתו של המומחה הנוסף ברורה ומובנת ולא מצאנו עילה שלא לאמצה.

    

בשולי הדברים נציין כי לטעמנו גם מהאמור בחוות דעת המומחה הראשון ניתן להגיע למסקנה שהאירוע הלבבי היה נדחה למועד אחר אלמלא האירוע החריג, בשונה מהמסקנה אליה הגיע המומחה, ונסביר.

המומחה כתב בחוות דעתו כי "כל אירוע הגורם לעליה בתצרוכת החמצן (מאמץ, התרגזות) מעבר לסף מסוים (סף איסכמי) היה גורם לתעוקת חזה ולכן גם אלמלא האירוע החריג בעבודה מועד התרחשותו של אירוע הלב לא היה נדחה למועד מאוחר יותר".

כלומר, המומחה הסביר שכדי שתיגרם לתובע "תעוקת חזה" יש צורך שיתרחש אירוע הגורם לעלייה בתצרוכת החמצן כגון: מאמץ או התרגזות. מכאן, שאלמלא התרחש האירוע החריג שגרם לעלייה בתצרוכת החמצן של התובע, היה האירוע הלבבי נדחה למועד אחר, גם אם מדובר בפרק זמן של מספר ימים או שבועות, כפי שהסביר המומחה הנוסף.

כלומר, במקרה שלפנינו האירוע היחיד שגרם לעלייה בתצרוכת החמצן של התובע היה האירוע החריג הקשור לעבודה ובאותו מועד לא התרחש אירוע רגיל של מאמץ או התרגזות. לפיכך, נראה כי ניתן ללמוד גם מחוות הדעת המומחה הראשון שהאירוע הלבבי היה נדחה למועד אחר אלמלא התרחש האירוע החריג.

כאמור, שתי חוות הדעת שלפנינו ברורות ומובנות ושני המומחים השיבו באופן מנומק על כל שאלות ההבהרה שנשלחו אליהם. אי לכך, משמונחות לפנינו שתי חוות דעת זהות במשקלן הרי שיש להעדיף את חוות הדעת המיטיבה עם התובע בהתאם לפסיקה.

בנסיבות אלה, אנו מאמצים את האמור בחוות דעת המומחה הנוסף שלפיה קיים קשר סיבתי בין האירוע החריג מיום 4.5.2020 לאירוע לבבי.

נוסיף, כי כפי שפורט לעיל, אנו סבורים כי ניתן ללמוד גם מחוות דעת המומחה הראשון שאלמלא האירוע החריג היה האירוע הלבבי נדחה למועד אחר.

אי לכך, על יסוד חוות הדעת של המומחה הנוסף יש להכיר באירוע חריג מיום 4.5.2020 כפגיעה בעבודה.

סוף דבר

התביעה מתקבלת.

האירוע החריג מיום 4.5.2020 יוכר כפגיעה בעבודה.

הנתבע יישא בהוצאות התובע בסכום של 6,500 ₪. הסכום ישולם בתוך 30 ימים ממועד קבלת פסק הדין, שאם לא כן יישא ריבית שקלית מהיום.

על פסק הדין ניתן לערער בזכות בפני בית הדין הארצי לעבודה בירושלים. הודעת ערעור יש להגיש לבית הדין הארצי בתוך 30 ימים ממועד קבלת פסק הדין.

ניתן היום, י"ג חשוון התשפ"ו, (04 נובמבר 2025), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.