אלטבואר נ' בטוח לאומי-סניף ירושלים

פסק די ן משלים

עניינו של פס"ד משלים זה הינו בשאלת הקשר הסיבתי בין האירוע החריג שארע לבעלה המנוח של התובעת, ביום 6/12/98 , לבין התקף האסטמה, אשר גרם בסופו של דבר לפטירתו.

הרקע לתביעה:

א. בעלה המנוח של התובעת, יוחנן אלטבאור, ז"ל, (להלן: המנוח), יליד 1945, היה עו"ד במקצועו.

ב.ביום 6/12/98 עבר המנוח אירוע שהוכר על ידי בית הדין כאירוע חריג, כפי שנקבע בפס"ד חלקי מיום 2/12/09 (להלן: פסה"ד החלקי).

ג.בעקבות פסה"ד החלקי מונו על ידי בית הדין שני מומחים רפואיים: הראשון, ד"ר פלטיאל וינר, והשני (שמונה כמומחה נוסף, על פי החלטת בית הדין מיום 28 ביוני 2010) – ד"ר משה ליגי.

השאלה שעלינו להכריע בה כיום הינה האם יש קשר סיבתי בין האירוע החריג, שנקבע בפסה"ד החלקי, לבין מצבו הרפואי, וההתקף שנגרם, כשבוע - שבועיים לאחר האירוע החריג.

דיון:

א.חוות דעתו של ד"ר וינר:בחוות דעתו של ד"ר וינר נכתב כי:"מר אלטבאור יוחנן ידוע כסובל מאסטמה מהילדות. לנ"ל הייתה אסטמה קשה ואושפז מס' פעמים בעבר בבית חולים עם אסטמה קשה אך לא היה אף פעם נ=מונשם". ובהמשך"אין לי ספק שמר אלבטאור , שחלה באסטמה בילדותו, סבל מאסטמה בדרגה קשה, אשיפוזים חוזרים בשל התקף אסמטי, טיפול מדי פעם בסטרואידים סיסטמיים ו- -FEV של 30-35% מהצפוי, כפי שאכן נמדד למר אלטבאור הינה אסטמה קשה... מר אלטבאור היה בסטרס כנראה במרבית הזמן בשנים האחרונות, ולפיכך אני מתקשה לקשור בין האירוע שקרה ב-6/12/98 ובין האירוע החריג שהיה שבועיים לפני כן. התקף שמביא למות החולה או קרוב לכך, כפי שהיה אצל מר אלטבאור איננו כל כך נדיר, במיוחד בחולי אסטמה קשה כפי שהייתה למר אלטבאור". במסקנתו כתב כי:"לדעתי ההתקף הקשה שהיה למר אלטבאור ב-6/12/98 איננו קשור לאירוע החריג שחווה מר אלוטבאור שבועיים לפני כן".

ב.כאמור, מינה בית הדין מומחה נוסף, ד"ר ליגי. בחוות דעתו מיום 12/8/10, קבע ד"ר ליגי כי "עמדו בפני שני סיכומי אשפוז שהיו לנ"ל:א. בשנת 1991 עת סבל מהתקף אסטמה. בסיכום צויין שהגיע לאחר שמיעת אזעקה שגרמה לו לסטרס נפשי.ב. אשפוז למשך כחודש לאחר התקף אסטמה חריף שבעקבותיו נזקק להחייאה (מצב שגרם לשינויים נוירולוגים) וממנו שוחרר לאחר אשפוז שיקומי".המומחה ציין כי לא היה בפניו את מלוא החומר הרפואי של המנוח ולפיכך אינו יכול להעריך במדוייק ובאובייקטיביות מירבית את מצבו ונתוני מחלתו. לדבריו, "אין חילוקי דעות באשר להשפעת גורמים נפשיים על חולי אסטמה ועל מהלך מחלתם. אין גם חילוקי דעות שהשפעת גורמים נפשיים הינה משמעותית במיוחד בחולים שמחלתם קשה, על פי מדדים פיזיולוגיים מקובלים ואשר קיימים אצלם מאפיינים נוספים לקיום 'אסטמה בסיכון גבוה' מאפיינים כאלה יכולים להיות היענות טיפולית נמוכה, הדחקה ועיכוב בקבלת עזרה רפואית, קיום התקפים מסכני חיים וקיום מצב נפשי חרדתי ודכאוני".לאור סקירה זו קובע ד"ר ליגי כי:"אם כזה היה המקרה אצל המנוח, יש קשר סיבתי בין האירוע החריג לבין ההתקף האסטמטי החריף שהצריך טיפול החייאה". עוד ציין המומחה כי "ניתן לראות באירוע החריג כזרז להפעלת מנגנונים פיזיולוגים המביאם לשינוי באיזון העדין הקיים בחולי אסטמה קשים ('סיכון גבוה') ולהחרפת המצב והופעת התקף אסטמה קשה".

ג.אלא , שבתשובות ההבהרה הסביר כי "בחוות דעתי מיום 12/8/10, הערכתי את הקשר הסיבתי ... וזאת בהנחה שמחלתו של הנ"ל הייתה מחלת אסטמה ב'סיכון גבוה' ע"פ מדדים ומאפיינים מקובלים כפי שבא לידי ביטוי בתיקו ובמסמכיו הרפואיים (שלא עמדו בפני).לאור התיקון בשאלה שנוסחה מחדש על ידי בי הדין על הקשר הסיבתי בין האירוע החריג לבין התקף האסטמה החריף שאירע כשבוע – שבועיים לאחר האירוע החריג, יש להסתייג מקיום קשר סיבתי ישיר, כיוון שהמנגנונים הביולוגים המעורבים בהתקף אסטמה חריף מבוססים על סף רגישות נמוך מדובר במנגנונים נוירו ביולוגיים על בסיס תהליכים ביוכימיים. אין במקרים הללו 'זמן השהיה' ופעולה מאוחרת.לפיכך להערכתי לא ניתן לקבוע קשר ישיר בין האירועים... ניתן לומר שקיים קשר כלשהו בין התקף האסטמה והסטרס הנפשי." (ההדגשות במקור – י.ש).

ד.כיוון שהמומחה לא התייחס באופן מפורש לחוות דעתו של פרופ' טופילסקי, שהוגשה מטעם התובעת, שב בית הדין וביקש הבהרה נוספת מד"ר ליגי לעניין התייחסותו לחוות דעתו של ד"ר טופלסקי. בתשובות ההבהרה הנוספות מיום 10/4/10 כתב ד"ר ליגי כי:"... קיימת אחידות דעים על כך שסטרס נפשי עלול לגרום להחמרת סימפטומים ולהתקפי אסטמה בחול אסטמה אינני מסכים עם פרופ' טופילסקי על כך שהתקף קטלני, שפירושו התקף קשה מאוד הגורם למוות, יכול להופיע אפילו 4-6 שבועות לאחר האירוע. זהו מצב לא מציאותי שהתקף חריף מאוד יופיע מספר שבועות לאחר סטרס נפשי. להערכתי הניסוח בו השתמש פרופ' טופילסקי אינו נכון. אני מעריך שכוונתו הייתה שבעקבות סטרס נפשי נגרמה לנ"ל החמרה בעקבות התקף אסטמתי. דבר זה מתיישב עם דו"ח האשפוז שצוטט בשאתה הבהרה מס' 2 ושם נאמר שהאסטמה החמירה בימים האחרונים לפני אישפוזו (וההחמרה הלכה והתגברה עד כדי קוצר נשימה חריף עם הכחלה ודום נשימה).במילים 'קשר כלשהו' בין סטרס נפשי להתקף אסטמה, הכוונה לקשר סיבתי בין הסטרס להתקף אסטמתי, אך קשר חלקי, זאת כיוון שאסטמה והתקפי אסטמה חריפים, תלויים בגורמים רבים (כולל נפשי).הרלבנטיות של המאמר המדעי שצורף לחוות דעתי, למקרה הנדון הינה בכך שבו נדונים המנגנונים הפיזיולוגיים של הופעת קוצר נשימה (דיספאנה) המאפיין מחלות ריאה ובינהן אסטמה. מנגנונים אלה הוזכרו בחוות דעתי ותוצאתם הינה הופעת קוצר נשימה(חריף פחות או חריף יותר עד כדי 'התקף קוצר נשימה', המופיע מיד לאחר הסטרס הנפשי ולא לאחר זמן רב כגון מספר שבועות (זמן השהייה)". (ההדגשות במקור).

ה.לטענת ב"כ התובעת, בסיכומיו, אין להתייחס כלל לחוות דעתו של ד"ר וינר, מאחר והסתמך על חוות דעת של ד"ר רובין שלא עלתה בקנה אחד עם העובדות. אלא, שבית הדין בהחלטתו מיום 28/6/10, ציין כי הוא מתמנה כמומחה נוסף, ולא בוטלה חוות דעתו של ד"ר וינר (צעד חריג שאינו נעשה כדבר שבשיגרה). בכל מקרה מעיון בחוות דעתו של ד"ר וינר עולה, כי עמדו בפניו מסמכים רפואיים מאשפוזו האחרון של המנוח מבית החולים הדסה וחוות דעתו של פרופ' רובין ופרופ' טופילסקי, ועל פניו לא הייתה כל התייחסות למי מחוות הדעת, אלא לחומר הרפואי ולמסמכים כפי שעמדו בפניו – מסמכים שגם ד"ר ליגי הסתמך עליהם מאוחר יותר. לכן, אין מקום להתעלם מחוות דעת זו, כנטען ע"י ב"כ התובעת. למעלה מן הצורך יוער, כי בסופו של דבר, ולאור מסקנתנו (שתובא בהמשך), כי גם לפי חוות דעתו של ד"ר ליגי לא ניתן לקבוע קשר סיבתי – הרי שאפילו היינו מבטלים את חוות דעתו של ד"ר וינר, לא היה בכך כדי לסייע לתובעת.

ו.מחוות דעתם של ד"ר וינר ושל ד"ר ליגי – אשר תיארו את המצוי בתיק הרפואי – עולה, כי המנוח סבל מאסטמה מילדותו, ואף אירעו בעבר התקפים בגינם נזקק לאישפוז. לכן, ודאי שאין מדובר בקשר של "גרימה", אלא לכל היותר בקשר של "החמרה".

ז.אלא, שד"ר ליגי מבהיר בתשובות הבהרה, כי סבר בתחילה, בחוות דעתו, שיש קשר סיבתי (כיוון שסבר שיש סמיכות זמנים), אלא ש"לאור התיקון בשאלה שנוסחה מחדש על ידי בי הדין על הקשר הסיבתי בין האירוע החריג לבין התקף האסטמה החריף שאירע כשבוע – שבועיים לאחר האירוע החריג, יש להסתייג מקיום קשר סיבתי ישיר... אין במקרים הללו 'זמן השהיה' ופעולה מאוחרת" (ההדגשה במקור).

ח.יוצא אפוא, כי לאור השאלה שהופנתה אליו כשאלת הבהרה – לגבי הזמן שחלף בין האירוע החריג להתקף – קובע המומחה כי אינו מוצא קשר סיבתי ישיר, אלא "קשר כלשהו". אלא, שלצורך קביעה כי יש קשר סיבתי בין האירוע החריג לבין ההתקף האסטמטי, גם בדרך של החמרה, אין די ב"קשר כלשהו", אלא קשר של ממש, וקשר ישיר, דבר שכאמור סבור המומחה כי לא קיים. כפי שצויין, לדעת ד"ר ליגי, המנגנונים הפועלים בהתקף אסטמה חריף הינם מנגנונים ביולוגיים/פיזיולוגיים, אשר פועלים במהירת ובסמוך לקרות האירוע, לכן, לדבריו, התקף שארע כשבוע-שבועיים לאחר האירוע החריג, מנתק את הקשר הסיבתי בין האירוע להתקף, כפי שקרה בענייננו.

ט.לטענת ב"כ התובעת יש לראות באירוע כאירוע שגרם להחמרת מצבו של המנוח. ב"כ התובעת מסתמך לעניין זה בין היתר על דברי המומחה, על פיהם "קיימת אחידות דעים על כך שסטרס נפשי עלול לגרום להחמרת סימפטומים ולהתקפי אסטמה בחולי אסטמה". ואכן, אין חולק כי סטרס עלול לגרום לכך – אלא שיש צורך על פי חוות הדעת, גם בסמיכות זמנים, וברור שאין להסיק מתשובתו זו שכל סטרס גורם להחמרה, ללא קשר למועד בו אירע. לכן אין במשפט זה שכתב ד"ר ליגי כדי לקבוע באופן פוזיטיבי כי הייתה החמרה, אלא "קשר כלשהו". לו רצה לכתוב באופן מפורש כי יש קשר של "החמרה" – היה מציין זאת במפורש. מכל מקום, הביטוי של "קשר כלשהו" מדבר בעד עצמו, ואין בו די כדי לקבוע קשר של החמרה.

י.למעשה אין כל סתירה בין חוות הדעת של ד"ר ליגי לתשובות ההבהרה שלו, כאשר הסביר כי קוצר הנשימה צריך להופיע מיד לאחר האירוע החריג, ולכן, משהתברר לו משאלות בית הדין כי האירוע היה כשבוע – שבועיים לאחר מכן – הבהיר כי במצב זה אין קשר סיבתי.

יא.חוות דעתו של ד"ר ליגי (כמו גם של ד"ר וינר), הינה ברורה ומנומקת, ואין מקום לסטות ממנה וממסקנותיו הרפואיות של המומחה. בית הדין פסק לא אחת כי חוות דעתו של המומחה המתמנה על ידי בית הדין הוא "בבחינת 'אורים ותומים' לבית הדין, בתחום הרפואי, וככלל, בית הדין מייחס משקל מיוחד לחוות הדעת המוגשת לו ע"י המומחה מטעמו". המומחה שמתמנה על ידי בית הדין הינו מומחה אובייקטיבי, ובית הדין לא יסטה מקביעותיו של המומחה "אלא אם כן קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן לעשות כן" (דב"ע נו/244-0 המוסד לביטוח לאומי - יצחק פרבר, לא פורסם). כאמור, בעניין שלפנינו – ואפילו אם היינו מסתמכים אך ורק על חוות דעתו של ד"ר ליגי – משהמומחה לא מצא קשר סיבתי ישיר אלא "קשר כלשהו" – לא ניתן לקבוע כי יש קשר כזה, ואין מקום לסטות מחוות דעתו, למרות המקרה המצער והקשה שבפנינו. בנסיבות אלו, אין מנוס מדחיית התביעה.

סוף דבר:התביעה נדחית.אין צו להוצאות.