תקנות הביטוח הלאומי (ילד נכה), התש"ע-2010

תקנות הביטוח הלאומי (ילד נכה), התש"ע-2010 1
בתוקף סמכותי לפי סעיפים 221, 222, 222א, 297, 317 ו 400 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995 (להלן - החוק), לאחר שנועצתי במועצת המוסד לפי סעיף 12 לחוק, באישור ועדת העבודה הרווחה והבריאות של הכנסת ולעניין סעיף 222 גם לאחר התייעצות
עם שר האוצר, אני מתקין תקנות אלה:
1. הגדרות
בתקנות אלה -
"ילד" - ילדו של מבוטח או של מי שהיה מבוטח ונפטר כתושב ישראל, לרבות ילדו החורג או המאומץ שטרם מלאו לו 18 שנים;
"ילד הזקוק לטיפול רפואי מיוחד" - ילד שמלאו לו 90 ימים, אשר רופא מומחה ברפואת ילדים, שהמוסד הסמיכו לכך, קבע כי בשל מחלה כרונית קשה הוא זקוק לטיפול רפואי כמפורט בתוספת הראשונה;
"ילד התלוי בעזרת הזולת" - ילד שמלאו לו 3 שנים ואשר כתוצאה מליקוי גופני, שכלי או נפשי הנובע ממחלה, תסמונת, תאונה או מום מלידה (להלן - ליקוי), הוא תלוי בעזרת הזולת באופן החורג במידה ניכרת מהרגיל אצל בני גילו בביצוע פעולות יומיום תקופה של 90 ימים רצופים לפחות, אף אם תקופה זו או חלק ממנה, חלים בתכוף לפני הגיעו לגיל 3 והוא אחד מאלה:
(1) תלוי במידה רבה בעזרת הזולת ברוב שעות היממה (להלן - ילד התלוי בעזרת הזולת במידה רבה);
(2) תלוי לחלוטין בעזרת הזולת בכל שעות היממה (להלן - ילד התלוי לחלוטין בעזרת הזולת);
"ילד עם ליקוי מיוחד" - ילד אשר רופא מומחה ברפואת ילדים, אשר המוסד הסמיכו לכך, קבע כי מתקיים בו אחד הליקויים המנויים בתוספת השניה;
"ילד נכה" - כל אחד מאלה:
(1) ילד הזקוק לטיפול רפואי מיוחד;
(2) ילד התלוי בעזרת הזולת;
(3) ילד עם ליקוי מיוחד;
"פעולות יומיום" - כל אחת מאלה והקשור בהן:
(1) לבישה;
(2) אכילה;
(3) רחצה;
(4) הגיינה אישית;
(5) ניידות עצמית בבית;
"קצבת יחיד מלאה" - כמשמעותה בסעיף 200(ב) לחוק.
2. גמלה לסידורים מיוחדים
גמלה חודשית להשתתפות המוסד בהוצאות לסידורים מיוחדים, תשולם בסכומים המפורטים להלן:
(1) סכום השווה ל-30% מקצבת יחיד מלאה, בעד ילד כאמור בפרטים (3), (4)(ב) ו-(7) שבתוספת השניה, ובעד ילד התלוי בעזרת הזולת במידה רבה;
(2) סכום השווה ל-50% מקצבת יחיד מלאה בעד ילד כאמור בפרט (12)(ב) שבתוספת הראשונה;
(3) סכום השווה ל-80% מקצבת יחיד מלאה בעד ילד כאמור בפרטים (1), (2), (4)(א), (5) ו-(6) שבתוספת השניה וכן בעד ילד התלוי לחלוטין בעזרת הזולת;
(4) סכום השווה ל-100% מקצבת יחיד מלאה, בעד ילד הזקוק לטיפול רפואי מיוחד, למעט טיפול לפי פרט 12(ב) שבתוספת הראשונה;
(5) סכום השווה ל-17% מקצבת יחיד מלאה, בעד ילד שמשתלמת בעדו גמלה לפי פסקאות (3) ו-(4) (להלן - גמלה מיוחדת).
3. גמלה לעזרה בטיפול ובלימודים
גמלה לעזרה בעד ילד התלוי בעזרת הזולת ובעד ילד עם ליקוי מיוחד תשולם גמלה חודשית לעזרה בטיפול ובלימודים בשיעור של %20 מקצבת יחיד מלאה, אם מתקיים בו אחד מאלה:
(1) עיקר זמנו מוקדש ללימודים או שהוא מקבל טיפול התפתחותי, כל עוד הוא לומד או מקבל טיפול כאמור; לעניין זה, "טיפול התפתחותי" - טיפול התפתחותי או שיקומי, הניתן לילד עם ליקוי מיוחד שטרם מלאו לו 6 שנים, והכל לפי תכנית שאישר מנהל של גוף חינוכי או טיפולי, ובלבד שמנהל העניינים הרפואיים במוסד אישר לעניין זה את הגוף;
(2) הוא מטופל בשל בעיות תפקודיות הנובעות מהליקוי, לפי תכנית שאישר מנהל חינוכי או מנהל מקצועי של גוף שאושר בידי מנהל העניינים הרפואיים במוסד.
4. תנאים לקבלת גמלאות
(א) מלאות לפי תקנות אלה ישולמו כל עוד מתקיימים כל אלה:
(1) הילד נמצא בישראל, או נמצא עם הורהו בשליחות מטעם המדינה, מחוץ לגבולות ישראל;
(2) הילד הנכה אינו מוחזק כלל בתנאי פנימייה במוסד שבו ניתנים שירותי רפואה, שירותי סיעוד או שירותי שיקום, ואינו מוחזק בידי משפחת אמנה.
(ב) על אף האמור בתקנת משנה (א)(1), יצא הילד הנכה את ישראל ובתכוף לפני יציאתו שולמה בעדו גמלה לפי תקנות אלה במשך 2 חודשים רצופים לפחות - יימשך תשלום הגמלה לתקופה נוספת של 3 חודשים, מהחודש שבו יצא את ישראל; המוסד רשאי, לפי שיקול דעתו, להאריך את התקופה האמורה אם נתקיים בילד אחד מאלה:
(1) הוא יצא את ישראל לצורך טיפול רפואי וטרם חלפו 24 חודשים מיום שיצא כאמור;
(2) הוא גר עם הורהו, העובד מחוץ לישראל בשליחות מטעם מעבידו הישראלי, וטרם חלפו 24 חודשים מיום שיצא כאמור את ישראל.
(ג) על אף האמור בתקנת משנה (א)(2), תשולם גמלה לפי תקנות אלה, בעד ילד נכה אם מתקיים אחד מאלה:
(1) הילד נמצא בבית חולים לשם ריפוי או שיקום רפואי, בשל ליקוי גופני, והורהו או מי שמקבל גמלה בעדו נמצא עמו ונוטל חלק בטיפול בו;
(2) הילד הנכה מוחזק במוסד כאמור והוריו נושאים בכל הוצאות אחזקתו במוסד.
5. תקופת התשלום
(א) גמלה לפי תקנות אלה תשולם בעד תקופה המתחילה ב-1 בחודש שבו הוגשה התביעה לגמלה.
(ב) ראה המוסד כי נתקיימו בילד התנאים המזכים בגמלה גם בתקופה שקדמה להגשת התביעה, תשולם הגמלה בעד התקופה האמורה ובלבד שלא תשולם גמלה בעד -
(1) ילד עם ליקוי מיוחד כאמור בפרט (1) שבתוספת השניה - בעד תקופה העולה על 6 חודשים שבתכוף לפני הגשת התביעה;
(2) כל ילד אחר - בעד תקופה העולה על 12 חודשים שבתכוף לפני הגשת התביעה.
(ג) על אף האמור בתקנת משנה (ב), לא יקדם מועד תשלום הגמלה למוקדם מבין אלה:
(1) המועד שבו תועדו לראשונה תסמינים הכרוכים בליקוי האמור, ברשומה רפואית כמשמעה בסעיף 17 בחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996;
(2) המועד שבו, לדעת רופא מומחה ברפואת ילדים שהמוסד הסמיכו לכך, החל הליקוי המזכה בגמלה להטיל עומס טיפולי כבד ביותר.
(ד) ילד נכה ששולמה בעדו גמלה לפני תקנות אלה עד שמלאו לו 18 שנים, יימשך תשלום הגמלה בעד 90 ימים נוספים לאחר היום שבו מלאו לו 18 שנים ובלבד שתשלום גמלה לפי תקנה 3 יימשך רק אם הילד ממשיך ללמוד או לקבל טיפול כאמור בתקנה 3.
6. החלטה לזמן מוגבל
המוסד רשאי ליתן גמלה לפי תקנות אלה לזמן מוגבל, אם לדעתו קיימות נסיבות העשויות להשפיע על הזכאות לגמלה או על שיעורה.
7. בדיקה מחדש
(א) חלפו 6 חודשים לפחות מיום שניתנה ההחלטה שלפיה משתלמת גמלה לפי תקנות אלה:
(1) המוסד רשאי לבדוק מחדש את הזכאות לגמלה ואת שיעורה;
(2) המוסד יבדוק ויקבע מחדש את הזכאות לגמלה ואת שיעורה, אם הגיש הזכאי לגמלה בקשה לבדיקה מחדש והמציא אישור מרופא כי חלה החמרה במצבו של הילד.
(ב) המוסד רשאי לבדוק ולקבוע מחדש את הזכאות לגמלה ואת שיעורה אף אם טרם חלפו 6 חודשים מיום שניתנה ההחלטה שלפיה משתלמת הגמלה, אם התגלו עובדות שלדעת המוסד לא היו ידועות בעת מתן ההחלטה שלפיה משתלמת הגמלה, או אם נוצרו עובדות חדשות, והכל אם לדעת המוסד יש בעובדות שנוצרו או נתגלו כאמור, כדי להשפיע על הזכאות לגמלה, או על שיעורה.
(ג) תחילתה של החלטה בבדיקה מחדש לפי תקנה משנה (א)(1), ב-1 בחודש שבו התקבלה ההחלטה.
(ד) תחילתה של החלטה בבדיקה מחדש לפי תקנת משנה (א)(2), ב-1 בחודש שבו חלה ההחמרה, ותחילתה של החלטה בבדיקה מחדש לפי תקנת משנה (ב), ב-1 בחודש שבו נוצרו או נתגלו העובדות כאמור בה, ובלבד שלא תשולם גמלה לפי החלטה כאמור בעד -
(1) ילד עם ליקוי מיוחד כאמור בפרט (1) שבתוספת השניה - בעד תקופה העולה על 6 חודשים שבתכוף לפני קבלת ההחלטה;
(2) כל ילד אחר - בעד תקופה העולה על 12 חודשים שבתכוף לפני קבלת ההחלטה.
8. הגשת תביעה חדשה
(א) נדחתה תביעה לגמלה לפי תקנות אלה, רשאי התובע להגיש תביעה חדשה, ובלבד שחלפו 6 חודשים מיום שבו נדחתה באחרונה תביעתו לגמלה; לתביעה חדשה כאמור יצרף התובע אישור רפואי בדבר החמרה שחלה במצבו של הילד.
(ב) על אף האמור בתקנת משנה (א), נתגלו או נוצרו עובדות שלא היו ידועות בעת מתן ההחלטה שלפיה נדחתה התביעה לאחרונה, רשאי המוסד לבדוק מחדש את הזכאות לגמלה אף אם טרם חלפו 6 חודשים ממועד הדחייה.
(ג) החלטה בתביעה לפי תקנות משנה (א) ו-(ב), תחילתה כאמור בתקנה 7(ד) ולעניין זה יראו את מועד הגשת התביעה כמועד קבלת ההחלטה והכל בלבד שמועד התחילה כאמור לא יקדם למועדים המפורטים להלן, לפי העניין:
(1) לגבי החלטה בתביעה לפי תקנת משנה (א) - המועד שבו נדחתה באחרונה תביעה לגמלה בעד אותו ילד;
(2) לגבי החלטה לפי תקנת משנה (ב) ה-1 בחודש שבו נוצרו העובדות.
9. חובת הודעה למוסד
הוכנס ילד נכה למוסד כאמור בתקנה 4(א)(2) או נמסר למשפחת אומנה, יודיע על כך מקבל הגמלה למוסד לביטוח לאומי בתוך שלושה שבועות.
10. מניעת כפל גמלאות
(א) לא תינתן בעד אותה תקופה יותר מגמלה אחת לפי תקנה 2, בעד אותו ילד נכה; הוראה זו לא תחול על גמלה המשתלמת לפי תקנה 2(5).
(ב) הסכום הכולל של הגמלאות המשולמות לפי תקנות 2 ו 3, בעד אותו ילד ובעד אותה תקופה, לא יעלה על סכום השווה ל-117% מקצבת יחיד מלאה.
(ג) לא תינתן גמלה לפי תקנות אלה בעד ילד נכה, כל עוד הוא מקבל הטבה לפי הסכם בדבר גמלת ניידות, שנערך לפי סעיף 9 לחוק (להלן - ההסכם) וטרם הוחזרה ההלוואה העומדת שניתנה לרכישת הרכב שבבעלותו, ואולם יכול שתינתן גמלה לפי תקנות אלה גם בעד ילד שמקבל הטבה לפי ההסכם, אם מתקיים בו אחד מאלה:
(1) להורהו שני ילדים נכים או ילד נכה וילד מוגבל בניידות כמשמעו בהסכם;
(2) נקבעו לו %80 מוגבלות בניידות לפי ההסכם או שהוועדה הרפואית כמשמעותה בהסכם קבעה כי הוא זקוק לכיסא גלגלים ומשתמש בו, או קבעה כי בשל ליקוי בגפיו התחתונות אינו מסוגל ללכת בכוחות עצמו ובשל מוגבלותו אינו מסוגל להשתמש בכיסא גלגלים.
11. ביטול
תקנות הביטוח הלאומי (דמי מחיה, עזרה ללימודים וסידורים לילד נכה), התשנ"ח-1998 (להלן - התקנות הקודמות) - בטלות.
12. תחולה
תקנות אלה יחולו על גמלה שתביעה לקבלתה הוגשה ביום תחילתן (להלן - יום התחילה) או לאחריו; לעניין זה, "תביעה" - לרבות תביעה לבדיקה מחדש לפי תקנה 7 או תביעה חדשה לפי תקנה 8, שהוגשה ביום התחילה או לאחריו; ואולם המוסד רשאי לשלם את הגמלאות לפי תקנות אלה בתום 9 חודשים מיום התחילה, בעד התקופה שמיום התחילה ואילך.
13. הוראות מעבר
(א) על אף האמור בתקנה 12, מי שערב יום התחילה השתלמה לו גמלה לפי התקנות הקודמות, לא תפקע זכותו לגמלה לפי התקנות הקודמות, כל עוד מתקיימים בו תנאים שהיו מזכים בגמלה לפי התקנות הקודמות ובלבד שטרם חלפו 48 חודשים מיום התחילה, ולגבי מי שחלה לגביו בתום התקופה האמורה תקנה 6(ב) לתקנות הקודמות - 51 חודשים.
(ב) תקנת משנה (א) תחול גם על מי שהגיש תביעה לגמלה לפני יום התחילה, כל עוד מתקיימים בו התנאים שהיו מזכים בגמלה לפי התקנות הקודמות.
תוספת ראשונה
(תקנות 1 ו 2)
ילד הזקוק לטיפול רפואי מיוחד
(1) ילד הזקוק אחת לחודש, לפחות, לעירוי של אחד מאלה: דם, מוצרי דם, תחליפי דם, תכשירים נוגדי זיהום, ועירויים אחרים למטרות טיפול ממושך.
(2) ילד המקבל טיפול קבוע בדיאליזה או הזקוק באופן קבוע לצנתור שלפוחית השתן פעמיים ביום לפחות.
(3) ילד המקבל טיפול אימונוסופרסיבי קבוע ויומיומי לאחר השתלת איבר או מח עצמות, והכל לתקופה שלא תעלה על 3 שנים ממועד ההשתלה ובתקופה שבה סובל הילד ממחלה משנית ממושכת וקשה כתוצאה מהטיפול האמור.
(4) ילד הזקוק פעם בחודש לפחות לעירוי של תכשירים ציטוטוקסיים או המקבל טיפול בקרינה מייננת לפני או אחרי טיפול כירורגי בשל גידול ממאיר, והכל במשך תקופת הטיפול כאמור ובחצי השנה שלאחריה, וכן בתקופה שבה סובל הילד ממחלה ממושכת קבועה וקשה שנוצרה כתוצאה מטיפול כאמור.
(5) ילד הזקוק להזנה תוך ורידית או להזנה בזונדה טיפתית, או שבשל ליקוי גופני חמור כל האכלה שלו דרך הפה או בכל דרך אחרת נמשכת שעה אחת לפחות.
(6) ילד אשר בשל ליקוי גופני חמור יש לו אורטרוסטמיה, גסטרסוטומיה, גגונוסטומיה, קולוסטומיה או ציסטסטומיה ואשר רופא שהמוסד הסמיכו לכך קבע כי הוא זקוק לטיפול כאמור במשך שנה לפחות.
(7) ילד שיש לו דחף בלתי נשלט לאכילה, העוסק באופן כפייתי ומתמיד בחיפוש אחר מזון בלא אבחנה או התייחסות לטיב האוכל, והכול כתוצאה מהפרעה אורגנית מרכזית ברורה, עם ליקוי כרומוזומלי מוכח.
(8) ילד המקבל טיפול בחמצן ברוב שעות היממה או הסובל מטרכאוסטומיה.
(9) ילד הזקוק באופן קבוע, במשך חצי שנה לפחות, לשלושה מבין אלה:
(א) טיפול באינהלציות או משאפים פעמיים ביום לפחות;
(ב) טיפול יומיומי באנטיביוטיקה או בקרדיוטונים או במשתנים או בנוגדי-פירכוסים או באימונוסופרסיה או במייצבי לחץ דם;
(ג) פיזיוטרפיה יומיומית, בשל ליקוי גופני, לפי הוראת הרופא;
(ד) מעקב במרפאת מומחים (תת התמחות מתאימה למחלתו הכרונית של הילד), פעם אחת לפחות, בתקופה האמורה;
(ה) אשפוז במוסד רפואי לרבות אשפוז יום ואשפוז בית )כאשר רופא או אחות מבקרים את הילד מדי יום(, בשל ליקוי גופני, והכל למעט אשפוז בחדר מיון; לעניין זה, "אשפוז" - אשפוז במשך 30 ימים לפחות בחצי השנה שקדמה להגשת התביעה ובכל חצי שנה שלאחריה או אשפוז במשך 45 ימים בשנה;
(ו) החלפת תחבושות וטיפול מקומי פעמיים ביום לפחות או שימוש בחליפת לחץ כאשר השטח הפגוע מהווה חמישית לפחות משטח הגוף;
(ז) ילד הזקוק לנוכחות מתמדת, כמשמעו בפרט (2) בתוספת השניה.
(10) ילד הזקוק לטיפול והשגחה, בשל שבירות עצמות פתולוגיות או בשל דלקות כרוניות קשות בעצמות, שבעטיין חל איסור לבצע טיפול פזיוטרפי או טיפול שיקומי אחר.
(11) ילד אשר בשל חוסר תפקוד מלא של שתי גפיים או בשל העדר של שתי גפיים זקוק באופן קבוע לשימוש במכשיר עזר.
(12) (א) ילד אשר על פי הוראת רופא, זקוק לבדיקות דם שלא ניתן לבצען
בבית, בתכיפות של אחת לשבוע במשך חצי שנה לפחות.
(ב) ילד הנזקק באופן קבוע על פי הוראת רופא לבדיקות דם לפחות פעמיים ביום -
(1) במהלך השנה הראשונה מהיום שבו אובחנה המחלה שבשלה הוא נזדקק לבדיקות כאמור, וזאת במטרה לסייע לילד ולמשפחתו בהסתגלות לטיפול;
(2) לאחר תום השנה הראשונה כאמור, אם הוא נכנס למצבי סכנה קיצוניים עקב חוסר איזון מטבולי מתמשך הגורם לחמצת או לאיבוד הכרה בשל חוסר יכולתו לזהות סימני הזהרה מקדימים כתוצאה משינויים ברמות ריכוז הרכיבים בדם.
(13) ילד, שמנהל השירותים הרפואיים במוסד או רופא שהוא הסמיכו לכך, קבע בהתייעצות עם מומחים בתחום, כי הוא זקוק לטיפול מיוחד, בשל מחלה או תסמונות נדירות וקשות, במידה המטילה עומס כבד ביותר על המשפחה; לעניין זה, "מחלה או תסמונת נדירה" - מחלה או תסמונת הקיימות ביחס של אחד, לכל היותר, בכל מאה אלף לידות חי.
תוספת שניה
(תקנות 1, 2(1) ו-(3), 3(1), 5 ו-7(ד)(1))
ילד עם ליקוי מיוחד
(1) ילד עם עיכוב התפתחותי - ילד אשר בשל עיכוב התפתחותי חמור אינו מסוגל לבצע את מרבית הפעולות ותנועות הראש, הגפיים והגו הרגילות אצל בן גילו, והכל בילד שמלאו לו 90 ימים וטרם מלאו לו 3 שנים.
(2) ילד הזקוק לנוכחות קבועה - ילד שמלאו לו 90 ימים, שלדעת רופא מומחה ברפואת ילדים שהמוסד הסמיכו לכך, בשל ליקוי רפואי חמור, מחלה כרונית קשה, הפרעת התנהגות חמורה או פיגור שכלי בינוני, חמור, או קשה - מתקיימים בו כל אלה:
(א) לא ניתן להשאירו בלא השגחה אפילו פרקי זמן קצרים והוא זקוק לנוכחות מתמדת של הזולת בשל אירועים רפואיים תכופים הדורשים טיפול מיידי של אדם אחר, הנובעים מהמחלה הקשה או מהליקוי, או בשל כך שבהשוואה לבני גילו הוא אינו מסוגל להבחין בגורמי סיכון מיידיים לו או לזולתו;
(ב) קיימת בפועל השגחה ונוכחות מתמדת בכל שעות היום והלילה - בעת השהייה בבית, בדרך למסגרת החינוכית ובמסגרת החינוכית עצמה, או שקיימת זכאות שנקבעה לפי דין להשגחה או לנוכחות כאמור.
(3) ילד הזקוק לסיוע בתקשורת - ילד שמלאו לו 3 שנים, הזקוק לסיוע בכל הקשור לתקשורת עם הזולת בשל העדר מוחלט של יכולת לתקשורת מילולית המקובלת בקרב בני גילו.
(4) ילד עם ירידה בשמיעה -
(א) ילד עם ירידה קבועה בשמיעה בכל אחת מאוזניו של לפחות 45 דציבלים בתדירויות הדיבור (בלא תיקון).
(ב) ילד עם ירידה בשמיעה של לפחות 40 דציבלים בכל אחת מאוזניו, הזקוק למכשירי שמיעה באופן קבוע והכל ממועד האבחון.
(5) ילד עם ליקוי ראייה - ילד שמלאו לו 90 ימים, שחדות הראייה בכל אחת מעיניו שווה או פחותה מ-6/60, או ששדה הראייה בכל אחת מעיניו הוא פחות מ- 20 (הכל עם תיקון) והכל מרגע האבחון (להלן - ילד עם ירידה קבועה בראייה(; לעניין זה יראו את חדות הראייה בעין שבה אבדן של -
(1) שני רבעים עליונים של שדה הראייה, או יותר - כאילו היא נמוכה ב 2 דרגות מחדות הראייה שנמדדה באותה עין;
(2) רבע תחתון של שדה הראייה או יותר - כאילו היא נמוכה ב 3 דרגות מחדות הראייה שנמדדה באותה עין;
(3) 2 רבעים תחתונים של שדה הראייה או יותר - כאילו היא נמוכה ב 6 דרגות מחדות הראייה שנמדדה באותה עין;
(6) ילד עם אוטיזם או פסיכוזה - ילד שמלאו לו 90 ימים, הסובל מליקוי כלשהו על הרצף האוטיסטי, היינו PDD או ASD לרבות PDD NOS ותסמונת אספרגר, או מפסיכוזה וכן ילד במצב פסיכיאטרי התנהגותי דומה לליקויים האמורים.
(7) ילד עם תסמונת דאון.
_______________________________
1 ק"ת תש"ע, 810.

תקנות הביטוח הלאומי (ילד נכה), התש"ע-2010

חיפוש עורך דין לפי עיר