רצף של שינויים שאירעו בשנים האחרונות בתחום מקשה על מבוטחים סיעודיים לקבל את מה שמגיע להם. בשנה הבאה המצב רק יחריף
כשבן משפחה נקלע למצב סיעודי, נאלצים הוא או בני משפחתו לשאת בהוצאות הטיפול בו. מדובר במעמסה כלכלית גדולה. ביטוח סיעודי נועד להקל על המעמסה הכלכלית ולעזור מבחינה כספית עת הפכנו לסיעודיים.
בשנים האחרונות חל שינוי בפוליסות הסיעוד: פוליסות סיעוד פרט – הופסקו, וכיום ניתן לרכוש ביטוח סיעודי רק במסגרת קופת החולים.
כמו כן, פוליסות סיעוד דרך המעסיק – הסתיימו. מי שבחר להמשיך לחסות תחת הביטוח הסיעודי נאלץ להפוך את הפוליסה לפוליסת פרט, ולשלם הרבה יותר.
מבחינת הפוליסות דרך קופות החולים – גם הן עברו שינוי לא קטן.
כך, "מכבי" שהיתה מבוטחת משך שנים ארוכות בביטוח סיעודי על ידי "כלל חברה לביטוח", עברה להיות מבוטחת החל מינואר 2019 באמצעות "הפניקס".
קופת חולים לאומית שהייתה מבוטחת גם היא על ידי "כלל", עברה באפריל 2019 להיות מבוטחת באמצעות "מנורה".
בתחילת 2020, "מאוחדת" שהיתה מבוטחת שנים ארוכות על ידי "הפניקס" עברה גם כן להיות מבוטחת באמצעות "מנורה".
רק בקופת חולים כללית לא היה שינוי מבטחים שכזה.
וזה לא הכל. גם הפוליסות השתנו והפוליסה הפכה לאחידה בכל קופות החולים החל מיולי 2016.
נשארים קירחים מכאן ומכאן
שינוי המבטחים גרם לאי סדר והמבוטחים הם אלו שיצאו ניזוקים.
כך כשאדם סיעודי הגיש תביעתו לחברת הביטוח שמבטחת את קופת החולים, היא דחתה את התביעה בטענה שמקרה הביטוח ארע קודם – כלומר אצל המבטחת הקודמת, ואילו המבטחת הקודמת טענה כי המקרה אירע לאחר תקופת הביטוח אצלה, וגלגלה את האחריות בחזרה אל המבטחת הנוכחית.
דוגמה להמחשה: בן 85 שמבוטח דרך קופת חולים מכבי בביטוח סיעודי רב שנים, מגיש ב-1.5.2020 תביעה ל"הפניקס" וטוען כי הוא סיעודי. הפניקס שולחת בודק מטעמה לבדוק את המבוטח, מוציאה תיקים רפואיים, בודקת את החומר, ולאחר מספר חודשים מודיעה כי ישנה אפשרות שהתובע סיעודי ועונה על הגדרת הפוליסה אך מקרה הביטוח קרה לפני המעבר ב-1.1.19, ולכן עליו לפנות למבטחת הקודמת "כלל".
בצר לו פונה המבוטח ל"כלל" ומבקש את שמגיע לו בהיותו סיעודי. אלא שגם כאן, הפלא ופלא, בחלוף מספר חודשים נוספים, טוענת המבטחת, כי מקרה הביטוח ארע לאחר 2018, כך שעליו לפנות למבטחת הנוכחית שלו – "הפניקס".
כך נותר אדם בן 85 ששילם במשך שנים ממיטב כספו על ביטוח סיעודי מתוך הנחה שיוכל לקבל בבוא היום תגמולים, קירח מכאן ומכאן. אין מחלוקת כי הוא סיעודי, אבל שתי החברות מתנערות מאחריות.
או אז נאלץ אותו מבוטח מותש לפנות לעורך דין שיעזור לו לקבל את המגיע לו.
ב-2022 הדברים מסתבכים
למשוואה זו נכנס כעת רכיב נוסף מעניין וקשוח.
בתביעות ביטוח תקופת ההתיישנות עומדת על 3 שנים. בסוף חודש דצמבר 2021, חברי קופת חולים מכבי שירצו להגיש תביעת סיעוד לחברת הפניקס ויידחו בטענה שמקרה הביטוח קרה קודם למעבר אליה, כלומר בתקופתה של "כלל" – כבר לא יוכלו להפנות תביעתם לכלל שכן חלפו 3 שנים והתביעה התיישנה.
כך ייצא שמבוטח עלול למצוא את עצמו סיעודי אך חסר כל יכולת לתבוע – מפאת התיישנות.
הדעת לא סובלת תוצאה מסוג זה, אך זה מה שיקרה בפועל.
חברי קופת חולים מכבי המבוטחים בביטוח סיעודי – אם יש לכם ספק שאתם או קרוב משפחה שלכם עונה להגדרת מקרה הביטוח – אפילו בחלקו – זה הזמן להגיש תביעה.
כך גם לגבי חברי לאומית. ב-31.3.22 תביעות מול המבטחת הקודמת – כלל חברה לביטוח – יתיישנו.
באופן דומה יתיישנו תביעותיהם של חברי קופת חולים מאוחדת בסוף שנת 2022.
תביעה עוצרת את מרוץ ההתיישנות
מצב סיעודי הוא מצב שבו אדם אינו יכול לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50%) מפעולות יומיומיות בסיסיות: הלבשה, רחצה, ניידות, מעברים, אכילה ושתיה, שליטה על הסוגרים. בפוליסת קופות החולים יש לענות על 3 מתוך 6 קריטריונים כדי להיחשב סיעודי.
לחילופין, סיעודי ייחשב גם אדם שאובחן על ידי הרופא המטפל כתשוש נפש (אלצהיימר, דמנציה).
חשוב לדעת שדחיית תביעה על ידי חברת הביטוח או טענה כי מקרה הביטוח ארע אצל מבטח אחר, הן טענות שכיחות שניתן להתמודד איתן.
אבל היום, בהינתן שמועד ההתיישנות מתקרב, דחיית תביעה בטענת התיישנות תהא בעייתית וקשה יותר מבחינה משפטית.
הגשת תביעה לבית המשפט, עוצרת את מרוץ ההתיישנות. לכן מומלץ לפנות לעורך דין הבקיא בתחום הביטוח על מנת שיבחן את המקרה לגופו וייעץ כיצד לפעול לפני שיהיה מאוחר.
המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר/ת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
בהכנת הכתבה לקחו חלק צוות העורכים של אתר פסקדין