לפסק הדין בעניין י.ג. נגד מכבי שירותי בריאות ואח'
חולת סרטן שקופ"ח מכבי סירבה לממן לה תרופה שהיטיבה עם מצבה ואינה כלולה בסל הבריאות, תבעה את הקופה ואת משרד הבריאות. ביה"ד האזורי לעבודה בת"א, שקיבל את התביעה, הורה למכבי למנות ועדה שתדון מחדש בבקשת החולה ובינתיים לממן לה את התרופה.
לאחר שחולת סרטן אלים בצינור המרה עברה ניתוח להסרת הגידול אולם טיפולים שונים שקיבלה לא עזרו לה, המליץ לה האונקולוג המטפל לקבל טיפול המשלב בין התרופות Campto , שעלותה לחודש עומדת על 12,000 ש"ח והיא אינה כלולה בסל הבריאות, ו- Tarceva המצויה בסל כטיפול לסרטן ריאות מתקדם בלבד.
לטענת החולה, היא החלה בטיפול, שמומן באמצעות תרומות, ואכן חל שיפור במצבה. לאחר שהמימון נגמר, פנתה החולה לקופ"ח מכבי, בה הייתה מבוטחת, על מנת שזו תספק לה את התרופה, אך היא דחתה את בקשתה, וכך עשתה גם וועדת החריגים של הקופה.
בתביעה שהגישה החולה נגד מכבי ומשרד הבריאות, טענה כי החלטת הוועדה פגומה באופן המצדיק את ביטולה, זאת לאור העובדה כי הטיפול המבוקש הינו החלופה היעילה והיחידה העומדת לרשותה, וכראייה- מאז שהחלה ליטול את התרופות, חלה נסיגה משמעותית של הגידול.
מכבי טענה, כי החלטת הוועדה הייתה יסודית, מעמיקה ומפורטת, ואין להתערב בה, וכי מדובר בתרופות שאינן כלולות בסל הבריאות, וגם לחולים אחרים במצב דומה לזה של התובעת, לא אושר הטיפול בהן, זאת בפרט כשהתרופה Campto יקרה מאד.
עם זאת, לדעת משרד הבריאות, החלטת הוועדה אכן מעלה קשיים, ובהם העובדה שהתעלמה מיעילות הטיפול, ולפיכך השאירה לשיקול דעת ביה"ד את ההכרעה.
בדיון שהתקיים בפני ביה"ד הסכימו הצדדים כי ועדת החריגים תבחן שוב את העניין, אך זו דחתה את הבקשה בפעם השלישית.
לפיכך הועברה ההחלטה לידי ביה"ד, והשופטת ד"ר אריאלה גילצר-כץ קיבלה את התביעה. השופטת קבעה, כי נפלו פגמים רבים בהחלטת הועדה שלא התחשבה הוועדה בכך שמדובר בטיפול יעיל, ושללה אותו מבלי שהציעה לחולה אלטרנטיבה טיפולית, ומכאן שככל הנראה, אין בסל הבריאות תרופה חלופית שתסייע לחולה, ולפיכך היה על הועדה לשקול לאשר את הטיפול לתובעת.
עוד נפסק, כי אמנם, שיקול תקציבי צריך להיות אחד משיקוליה המנחים של הוועדה, אולם אין הוא השיקול הבלעדי, וכי נפל בהחלטה גם פגם פרוצדוראלי, באשר לא צוינה בה מומחיות חברי הועדה, מה שמאיין את תקפותה, שכן על הועדה ליידע את המבוטח מיהם חברי הוועדה ומהי מומחיותם.
לבסוף נקבע, כי מכבי תמנה ועדת חריגים בהרכב אחר, שידון מחדש בבקשה מבלי שיוצגו בפניו ההחלטות הקודמות, וכי תממן לתובעת את הטיפול עד לקבלת ההחלטה החדשה או במשך שלושה חודשים, לפי המאוחר.
לפסק הדין בעניין י.ג. נגד מכבי שירותי בריאות ואח'
למדור: רפואה ומשפט
אתר המשפט הישראלי "פסקדין"
www.psakdin.co.il
המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר/ת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
פרסומת - תוכן מקודם
פסקדין הוא אתר תוכן משפטי ופלטפורמה המספקת שירותי שיווק דיגיטלי למשרדי עורכי דין,
בהכנת הכתבה לקח חלק צוות העורכים של פסקדין.