פלוני נ׳ הפניקס חברה לביטוח בע"מ

לפני תביעה לתשלום תגמולים בגין אובדן כושר עבודה.

הרקע וההליכים

1. התובע ילידX.XX.XX מבוטח אצל הנתבעת, הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ (להלן: חברת הפניקס), בשתי פוליסות ביטוח חיים הכוללות כיסוי לאובדן כושר עבודה מלא (נספח 359) וכיסוי לאובדן כושר עבודה חלקי (נספח 806).

2. התובע הוא בעל מניות בחברת "מירב שירותי דפוס והפקה (1984) בע"מ" (להלן: החברה) יחד עם דודו, מר ש. ט. (להלן: ש. ומר מנחם בלנדר (להלן: מנחם). מניות החברה מוחזקות על ידם בחלקים שווים. התובע עבד במשך שנים רבות בבית הדפוס של החברה. הוא שימש כמנהל הייצור ובמסגרת זאת ביצע עבודות דפוס, תפעל ותיקן מכונות דפוס ופיקח על פעילותן. בטופס הצעת הביטוח תואר עיסוקו של התובע כ:"מנהל בית דפוס – דפס". באישור ביטוח מיום 6.3.97 שהונפק על ידי חברת הפניקס נרשם כי הביטוח נערך על פי הגדרת עיסוקו של התובע כ: "דפס – עובד דפוס (ליטוגרף)".

3. בשנת 2007, בהיותו בן 48 שנים, חלה התובע במחלת neurosarcoidosis, מחלה המשפיעה על מערכת העצבים המרכזית. לאחר שחלה הגיש תביעה לקבלת תגמולי אובדן כושר עבודה לחברת הפניקס. הוא נבדק על ידי מומחה לרפואה תעסוקתית מטעמה, ד"ר מ' רורליך, אשר קבע כי אינו כשיר לעבודה כדפס אך עם זאת הוא כשיר לעבודה משרדית מיום 1.9.09 בהיקף של ארבע שעות ליום לתקופה של שנה (חוות הדעת צורפה לתצהיר התובע וסומנה כנספח 4). בעקבות חוות הדעת אישרה חברת הפניקס לתובע תשלום תגמולים בגין אובדן כושר עבודה מלא ושילמה אותם באופן סדיר עד תום שנת 2012.

4. בתחילת שנת 2013 הפסיקה חברת הפניקס לשלם לתובע את התגמולים והחלה לגבות מחדש פרמיות בגין הביטוח. חברת הפניקס הסבירה את הפסקת התשלום בכך שמבדיקות שונות שערכה עלה כי התובע עובד באופן מלא ורציף בעיסוקו כמנהל בית דפוס (מכתבים מטעמה מיום 31.12.12 ומיום 3.3.13). פניות של התובע לחברת הפניקס על מנת שתשנה את ההחלטה נוכח טענותיו כי אינו עובד בבית הדפוס לא הועילו.

5. התובע תמך טענותיו לגבי מצבו הרפואי בחוות דעתו של מומחה מטעמו בתחום השיקומי, ד"ר צ' עצמון. חברת הפניקס לא הגישה חוות דעת רפואית מטעמה. הצדדים הסכימו למנות מומחה רפואי בתחום השיקום לבחינת זכאותו של התובע לתשלום בגין אובדן כושר עבודה על פי הפוליסה (פרוטוקול דיון מיום 27.4.14). בהמשך לכך מונתה ד"ר אולגה גורדון כמומחית מטעם בית המשפט בתחום השיקומי בעניינו של התובע (להלן: המומחית). המומחית הגישה חוות דעת ונחקרה לגביה.

6. מטעם התביעה הוגשו תצהירים על ידי התובע, על ידי ש'- המשמש כמנהל כללי של בית הדפוס ואחראי על קשרי לקוחות, על ידי מ' - האחראי על תחום השיווק והמכירות, ועל ידי מר מ.מ.-עובד אשר החליף את התובע בתפקידו כמנהל ייצור בבית הדפוס לאחר פרוץ מחלתו של התובע .מטעם ההגנה הוגש תצהירה של הגב' דקלה שני - מיישבת תביעות במחלקת ביטוח חיים בחברת הפניקס והוגשו תצהירי חוקרים, מר רמי אוריאל ומר עומרי ישר, אשר עקבו אחר התובע ותיעדו את פעולותיו בסרטי מעקב.

7. וזה יהיה הילוכם של דברים; ראשית אתאר את מצבו הרפואי של התובע עקב המחלה בה לקה. שנית, אציג את נוסח הסעיפים הרלבנטיים בפוליסות הדנים בתנאיי הזכאות לקבלת תגמולים בגין אובדן מלא או חלקי של כושר העבודה. שלישית, אבחן את טענות הצדדים לגבי התקיימות התנאים לקבלת תגמולים בגין אובדן כושר עבודה מלא בעניינו של התובע. אבחן תחילה את כושרו להמשיך בעיסוקו הקודם ולאחר מכן את כושרו לעסוק "בעיסוק סביר אחר". לבסוף, אדון בטענות התובע לגבי זכאותו לריבית מיוחדת ופיצויים בגין עוגמת נפש.

    

   מצבו הרפואי של התובע