מבוא
1. מדובר בתביעה שעילתה רשלנות רפואית.
המנוחה, ילידת 1972, נפטרה ביום 20.3.2013 על שולחן הניתוחים כתוצאה מסיבוך שארע במהלך ניתוח לתיקון בקע סרעפתי גדול (להלן: "המנוחה").
המנוחה הותירה אחריה בעל ושני בנים, הבכור כבן 20 והצעיר שהיה כבן 14 במועד פטירתה (להלן: "האלמן" ו - "הבנים", וביחד יקראו :"התובעים").
לטענת התובעים מותה הטראגי של המנוחה נגרם כתוצאה מרשלנות בהכנה לניתוח ובביצועו.
2. התביעה הוגשה נגד המרכז הרפואי תל - אביב ע"ש סוראסקי - בי"ח איכילוב שבו המנוחה טופלה בכל המועדים הרלוונטיים לתביעה (להלן: "ביה"ח"); כנגד מדינת ישראל - משרד הבריאות ועיריית תל אביב, שמחזיקות ומנהלות את ביה"ח; כנגד ד"ר מאיר זמל וד"ר בועז שגיא, שטיפלו במנוחה וביצעו את הניתוח שבמהלכו המנוחה מצאה את מותה (להלן: "ד"ר זמל" ו- "ד"ר שגיא" וביחד יקראו: "המנתחים") ונגד חברת ענבל כמבטחת של ביה"ח (להלן יקראו ביחד: "הנתבעים").
3. הנתבעים מביעים צער על מותה הטראגי של המנוחה אך מכחישים את טענות התביעה וטוענים כי פטירתה המצערת של המנוחה נגרמה כתוצאה מסיבוך בלתי נמנע בניתוח שאינו נובע מהתרשלות.
התשתית העובדתית
4. בשנת 2010 המנוחה החלה לסבול מהתקפי דיספגיה (קשיים בבליעה) שהיו מלווים בלחצים בחזה עם הקרנה לגב, פלפיטציות (דפיקות לב) וקוצר נשימה.
המנוחה פנתה לרופאת המשפחה ולרופא גסטרואנטרולוג במסגרת קופת החולים והופנתה לבדיקות.
בבדיקת הדמיה מדצמבר 2012 נצפה קיפול בקצה הדיסטלי של הוושט וקיבה מסובבת שנמצאת כולה בבית החזה. בדיקת CT מינואר 2013 הדגימה בקע סרעפתי גדול שמכיל את רוב הקיבה, חלק מהלבלב וחלק מהאומנטום (הפֶֶֶֶדֶר - שכבת שומן).
ד"ר בקר, רופא גסטרואנטרולוג בקופת החולים, הסביר למנוחה שהיא תזקק לניתוח לתיקון הבקע והפנה אותה לביה"ח, ובאופן ספציפי לד"ר שגיא (סעיף 11 לתצהיר האלמן וטופס ההפניה לביה"ח שעליו ציין ד"ר בקר בכתב יד את שמו של ד"ר שגיא, נספח 3 לתצהיר האלמן).
5. ביום 21.1.2013 המנוחה נבדקה על ידי ד"ר שגיא במסגרת ביה"ח. ד"ר שגיא ציין כי בדיקות ההדמיה מדגימות בקע סרעפתי שמכיל את כל הקיבה והמליץ על ניתוח לתיקון הבקע.
עוד באותו יום המנוחה נבדקה על ידי רופאת המשפחה שציינה כי אין התווית נגד לניתוח, וביצעה בדיקת א.ק.ג שהיתה תקינה.
6. המנוחה אושפזה ביום 19.2.2013 לקראת הניתוח שנקבע ליום 20.2.2013. המנוחה הוחתמה על ידי ד"ר מוחמד יונס, מתמחה בכירורגיה, על טופס הסכמה לניתוח (להלן: "טופס ההסכמה"), שבו צוין כי מדובר בניתוח "תיקון של בקע פאראסופיגאלית בגישה לפרוסקופית עם אפשרות למעבר לניתוח פתוח" (במקור נכתב באנגלית - ב.ט). כן צוין בכתב ידו של ד"ר יונס כי "הוסברו לחולה סיבוכים כולל דימום, פגיעה עצבית, ניתוח חוזר, זיהום, פגיעה באיברים, טחול -כבד-מעי". נוסף על כך המנוחה הוחתמה על טופס הסכמה להרדמה (להלן: "טופס ההסכמה להרדמה").
בסיכום הקבלה נרשם כי המנוחה אושפזה אלקטיבית "לתיקון בקע פארא -סופג'אלי גדול בגישה לפרסקופית". בדיקתה של המנוחה היתה תקינה ומסמכי סיכום הביקור במרפאה הטרום ניתוחית אושרו על ידי פרופ' גולדמן, סגן מנהל המערך הכירורגי שציין בכתב ידו: "מאושרת ע"י פרופ' גולדמן. בקע פאראסופגאלי שהוכח בסי.טי ובגסטרו, סימפטומטית".
מסיבות שלא הובהרו (ושאינן קשורות למצבה של המנוחה), הניתוח נדחה והמנוחה שוחררה לביתה.
7. המנוחה שבה ואושפזה ביום 19.3.2013 לקראת הניתוח שנדחה ליום 20.3.2013.
בדו"ח הניתוח צוין כי המנתח הראשי הוא ד"ר זמל שבאותה עת היה מתמחה בשנה השלישית להתמחות בכירורגיה. המנתח האחראי היה ד"ר שגיא, רופא בכיר במחלקה הכירורגית.
בתחילת הניתוח התרחש סיבוך של דימום. בדו"ח הניתוח נרשם כי ניסיון לעצירת הדימום לא צלח. במהלך הניסיונות להשתלט על הדימום הופיעה ירידה חדה ב - ETCO2 (רמת הפחמן הדו- חמצני שנפלט מהריאות בסוף הנשיפה). במחשבה שמדובר בתסחיף גז CO2 (גז שמוזרם לצורך ניפוח הבטן בניתוח בגישה לפרוסקופית), ננקטו פעולות לריקון הבטן מהגז ובוצע עיסוי חזה. נקראו מרדימים ומנתחים נוספים לרבות מנהל המערך הכירורגי, פרופ' קלאוזנר. בוצעה פתיחת בטן. נמצא דימום שמקורו בווריד הנבוב התחתון. ניסיונות לעצירת הדימום לא צלחו. בוצעה פתיחת חזה וחסימה של אבי העורקים. לאחר פעולות ההחייאה ממושכות שלא הועילו, נקבע מותה של המנוחה.
8. ביה"ח דיווח על הפטירה ב"הודעה על אירוע מיוחד" שנערכה על ידי ד"ר א' הסנר, סמנכ"ל בקרת איכות וניהול סיכונים בביה"ח (להלן: "ד"ר הסנר"). בטופס ההודעה שנושא תאריך 19.3.2013 (יום לפני הניתוח - ב.ט), נרשם: "...בתחילת הניתוח עם הכנסת הטרוקר נצפה דמם מאיזור הוונה קווה (הוריד הנבוב התחתון - ב.ט.). מיד הוחל בהחייאה ממושכת, שנמשכה כשעה, ללא הועיל. החולה נפטרה. הודעה נמסרה למשפחה" (נספח 8 בתיק המוצגים מטעם התובעים, להלן: "ההודעה על אירוע מיוחד").
9. בעקבות פטירתה של המנוחה הוקמה על ידי משרד הבריאות ועדת בדיקה לפי סעיף 21 (א) (3) לחוק זכויות החולה, התשנ"ו - 1996 (להלן: "וועדת הבדיקה" ו-"חוק זכויות החולה").
10. לאחר שהליכי גישור ומו"מ לפשרה, לא צלחו, התיק נקבע לשמיעת ראיות.
מטעם התובעים נשמעה עדותו של האלמן. תצהיריהם של הבנים התקבלו ללא צורך בחקירה נגדית.
מטעם הנתבעים נשמעו עדויותיהם של ד"ר זמל וד"ר שגיא.
כן נשמעו עדויותיהם של המומחים הרפואיים מטעם הצדדים, ד"ר אביאל רועי שפירא (להלן: "ד"ר שפירא") מטעם התובעים, ופרופ' אחמד עסליה (להלן:"פרופ' עסליה") מטעם הנתבעים.
חוות הדעת של המומחים הרפואיים
11. מטעם התובעים הוגשה חוות דעתו של ד"ר שפירא שהוא מומחה בכירורגיה כללית וטיפול נמרץ.
ד"ר שפירא ציין כי המנוחה סבלה מבקע סרעפתי ענק מסוג II. בקע מסוג זה הוא הנדיר מבין הבקעים הסרעפתיים, והוא שונה מהותית מסוגי הבקעים האחרים. סבסוב הקיבה בבקע מסוג זה עלול לגרום לפגיעה באספקת הדם לחלק מהקיבה שכלוא בבית החזה מה שעלול לגרום למצב מסכן חיים. מקובל לנתח חולים שסובלים מתסמינים דוגמת אלה שמהם המנוחה סבלה. היות ומדובר בבקע נדיר, ניתוחים לתיקונו לא נעשים באופן תדיר בבתי החולים בארץ. לפי נתוני שכיחות בקע סרעפתי באוכלוסייה בארה"ב בשנת 2012, ניתן להניח כי בישראל בוצעו כשלושה ניתוחים כאלה בשנה, כך שצפוי שכירורגים שמנתחים בקעים בניתוחים לפרוסקופיים מתקדמים לא ידרשו לניתוחי בקע מסוג זה יותר מפעם - פעמיים במהלך הקריירה שלהם. עם זאת, הכישורים הטכניים הדרושים לביצוע ניתוחים מסוג זה אינם ייחודיים למרות שמדובר בניתוח מורכב ובכל בתי החולים בארץ יש מנתחים שמסוגלים לבצע אותם בתנאי שהם מבינים שמדובר בבקע שונה מבקע סרעפתי רגיל, עומדים בחובתם להכיר את המנותח ויודעים לבצע את שלבי הניתוח בסדר הנכון.
מדובר בניתוח מורכב, שגם "בידיים הטובות ביותר", נמשך בין שלוש לחמש שעות. הקושי נובע מסבסוב הקיבה לוושט כך שהקיבה הכלואה מסתירה את רגלי הסרעפת ואת כלי הדם הגדולים הסמוכים. כל עוד הקיבה נמצאת בבית החזה, אי אפשר לזהות את האנטומיה סביב הפתח בסרעפת שדרכו עוברת הוושט והסכנה העיקרית במהלך הניתוח היא פגיעה בווריד הנבוב התחתון. על כן, בהתאם לספרות הרפואית, יש להתחיל את הניתוח בשחרור מלא של הקיבה מבית החזה ולהחזירה למקומה בבטן, כאשר השחרור מתבצע על ידי משיכת החלק הנראה של גוף הקיבה, קרוב לעקומה הגדולה. על אף שכיום מקובל לבצע את הניתוח בגישה לפרוסקופית, אם ישנו קושי להחזיר את הקיבה לבטן - יש לשחרר את הקיבה בניתוח פתוח דרך בית החזה השמאלי. רק בדרך זו, כלומר לאחר שהקיבה נמצאת כולה בחלל הבטן, ניתן לראות את רגלי הסרעפת ולתקן את הבקע באופן בטוח.
דו"ח הניתוח מלמד שהמנתחים לא עמדו בחובתם להכיר את החולה ולדעת מהי שיטת הניתוח הבטוחה ביותר במקרה הספציפי שלה. על פי דו"ח הניתוח, המנתחים ניסו לעקוף את הקיבה מאחור על ידי העברת מכשיר דרך ה-pars flaccida (החלק השקוף של הרצועה המחברת בין הקיבה לכבד השמאלי, להלן: "פארס-פלסידה"), אל הזווית ע"ש היס, בטרם החזירו את הקיבה למקומה. כתוצאה מכך, ומאחר שבגופם של הסובלים מבקע סרעפתי מסוג II הזווית ע"ש היס מוסתרת על ידי הקיבה, המנתחים הכווינו את המכשיר באופן "עיוור" וניקבו את הווריד הנבוב התחתון. הגישה הניתוחית המתאימה מתוארת בספרות. לא ייתכן שמנתח יבחר במתכוון בדרך שגויה ומסוכנת. אלמלא הניסיון להעביר את המכשיר בצורה עיוורת, הווריד הנבוב התחתון לא היה נפגע, והמנוחה הייתה עוברת את הניתוח בשלום.
המנוחה נפטרה בשל קרע בווריד הנבוב התחתון ודימום מסיבי מהווריד הפגוע. לא ניתן לשלול בוודאות את האפשרות שהיה תסחיף גז CO₂ שמשמש לניפוח הבטן בניתוחים לפרוסקופיים, אך ההשערה שתסחיף היה סיבת המוות, אינה סבירה. ראשית, בניתוחים לפרוסקופיים, גז מסוג CO₂ מוזרם לחלל הבטן בלחץ נמוך מאוד ולכן לא סביר שנוצרו בועות רבות או גדולות שהיו יכולות לגרום למותה של המנוחה. שנית, למרות שתסחיף CO₂ עלול להיות מסכן חיים, טיפול מהיר, כפי שניתן, היה מציל את חיי רוב החולים שסבלו מתסחיף כזה ולא סביר להניח שהמנוחה, שהייתה זקוקה לאחת עשרה מנות דם תוך פחות מארבעים וחמש דקות, נפטרה דווקא מתסחיף שטופל כהלכה.
כשהופיע הדימום, המנתחים לא השכילו להבין שהחולה במצב קריטי ומצבה מתדרדר במהירות בשל הדימום שאותו הגדירו תחילה כדימום קל. כאשר הניסיון לעצור את הדימום בעזרת סקלפל הרמוני, לא צלח, היה על מנתחים להבין שהמנוחה מדממת מווריד גדול יותר, בדגש על הווריד הנבוב התחתון שקרוב לאזור הניתוח. מאחר שחשיפת הבטן לא גילתה את מקור הדימום, היה על המנתחים לפתוח את בית החזה באופן מידי, בדרך של ניסור עצם החזה לאורך ופיסוק העצם לצדדים, כפי שעושים בניתוח לב פתוח או פתיחה של בית החזה כצדפה. כשסוף סוף פתחו את בית החזה, זה היה מעט מידי ומאוחר מידי שכן ביצעו פתיחה מוגבלת של בית החזה משמאל באופן שלא אפשר לזהות את מקור הדימום ולהשתלט עליו. נוכח הצורך לפתיחת חזה שעולה לפעמים בניתוחים מסוג זה, נדרש היה לוודא שמנתח שמתמחה בניתוחי חזה יהיה זמין לקריאה מיידית.
לסיכום, המנוחה נפטרה על שולחן הניתוחים בשל פגיעה בווריד הנבוב התחתון. הפגיעה זוהתה באיחור ולא טופלה באופן נאות. המנתחים נקטו בגישה ניתוחית מועדת לפורענות כשניסו להעביר מכשיר אל הזווית ע"ש היס בצורה עיוורת ומסוכנת לכן פגעו בווריד התחתון הנבוב ולא הבינו שיש לעבור מיד לניתוח פתוח נוכח הדימום המסיבי מהוריד הנבוב התחתון. ככל שהיו נוקטים באמצעי הזהירות הנדרשים ובשיטה הניתוחית הנכונה הפגיעה היתה נמנעת.
12. מטעם הנתבעים הוגשה חוות דעתו של פרופ' עסליה, מנהל היחידה לכירורגיה לפרוסקופית מתקדמת ובריאטרית במרכז הרפואי רמב"ם.
פרופ' עסליה ציין כי הבקע הענק הכיל את מרבית הקיבה עם חשד לתסביב של הקיבה וכי התסמינים שהמנוחה סבלה, חייבו טיפול ניתוחי. מדובר, ככל הנראה, מבקע סרעפתי מסוג IV, ולא מסוג II, כפי שסבר ד"ר שפירא. זאת כיוון שעל פי בדיקת הסי-טי כמעט כל הקיבה עלתה לבית החזה, לרבות חלק מהלבלב.
אשר לשיטת הניתוח - אין ספק שהגישה המועדפת היא הגישה הלפרוסקופית ולא הגישה הפתוחה או הגישה דרך בית החזה, כפי שד"ר שפירא ניסה לרמוז בחוות דעתו. מרבית הבקעים שמנותחים בגישה הלפרוסקופית עוברים תיקון מוצלח עם שיעורי תחלואה ותמותה נמוכים בהשוואה לגישות האחרות. גישה דרך בית החזה מתבצעת, על פי רוב, בצורה זעיר פולשנית ולא בדרך של פתיחת בית החזה כפי שהציע ד"ר שפירא, וגישה זו שמורה למקרים מיוחדים של תיקון בקעים חוזרים. לא היה מקום להיערך מראש לפתיחת בית החזה. הטענה כי הניתוח היה צריך להיערך על ידי מנתח שמנוסה בפתיחת חזה, שגויה ומעידה על היעדר ניסיון בניתוחים מסוג זה.
ד"ר שפירא אינו נחשב כמומחה בניתוחים לפרוסקופיים של מערכת העיכול העליונה ובוודאי שלא בניתוחים לתיקון בקעים סרעפתיים. לעומת זאת, ד"ר שגיא נחשב לאחר המומחים בארץ בניתוחים מסוג זה. נכון הדבר כי בקעים ענקיים הם נדירים אך הכירורגים שמנתחים בקעים סרעפתיים מסוג I שהם הבקעים השכיחים יותר, ובכללם ד"ר שגיא, הם בעלי כישורים וניסיון בניתוחים באזור מעבר חזה - בטן וגם בניתוחים לתיקון בקע מסוג זה שהמנוחה סבלה.
אשר לגישה הניתוחית - טענת ד"ר שפירא כי הטכניקה הניתוחית היתה מוטעית וגרמה לתוצאה הטרגית, מעידה על היעדר ניסיון וחוסר ידע. הבעיה בבקעים פארא-אסופיאליים היא חולשה בממברנה הפרנו-אסופגיאלית באספקט האחורי-שמאלי שלה, ולא בצד הימני, היכן שהמנתחים ניסו לחשוף את העמוד הסרעפתי הימני. משכך, גם החזרת הקיבה מצד שמאל אינה יכולה לסייע לחשיפת עמוד הסרעפת הימני, אלא רק לחשיפת עמוד הסרעפת השמאלי. יש גישות שונות לגבי הצד שממנו מתחילים ניתוח כזה. חלק מהמנתחים (לרבות פרופ' עסליה עצמו) בוחרים להתחיל את הניתוח מצד ימין על ידי פתיחת הפארס-פלסידה, וחלק בוחר להתחיל משמאל לאחר החזרת הקיבה. אין קונצנזוס בעניין זה והכל תלוי באנטומיה, בגודל הבקע ובניסיון של המנתח.
הטענה כי המנתחים ניסו להעביר מכשיר מימין לשמאל, אינה נזכרת בדו"ח הניתוח ולא ברור על מה היא מבוססת. על פי דו"ח הניתוח, הדימום החל בעת פתיחת הפארס-פלסידה, ולא כתוצאה מניסיון להעברת מכשיר מימין לשמאל. בעת פתיחת הפארס-פלסידה וחשיפת עמוד הסרעפת, עלול להופיע דימום. הדבר אינו מעיד על שימוש בטכניקה לקויה או על היעדר ידע אנטומי. יתרה מכך, בבקע גדול עלול להיות עיוות ושינוי אנטומי שמקשה על הניתוח. הוריד הנבוב מרוחק 2-1 ס"מ מעמוד הסרעפת הימני. המנתחים לא ניסו להעביר שום מכשיר מימין לשמאל. הדימום התרחש בתחילת הניתוח, בעת פתיחת הפארס-פלסידה וניסיון חשיפת עמוד הסרעפת הימני שזה אחד מציוני הדרך הראשונים והחשובים בניתוחים אלה. טיעוניו של ד"ר שפירא אינם מבוססים על ידע או ניסיון בניתוחים מסוג זה.
אשר לפעולות שננקטו לאחר שהתגלה דימום - בהסתמך על דו"ח הניתוח, נראה שבתחילה הדימום לא היה מהוריד הנבוב התחתון אלא מאחד מכלי הדם הקרובים אליו ולעמוד הסרעפת הימני. הסיכוי לפגוע בווריד הנבוב התחתון בעת פתיחת הפארס-פלסידה, הוא נמוך מאוד. ד"ר שגיא ניסה להשתלט על הדימום באמצעים המקובלים. עקב השינוי האנטומי, הניסיונות להשתלט על הדימום הראשוני שלא תואר כדימום מסיבי, הביא לקרע בווריד הנבוב התחתון. קריסתה המוקדמת של המנוחה נגרמה, ככל הנראה, עקב תסחיף גז CO₂, שנוצר בעקבות הקרע בווריד. משהופסק הליך ניפוח הבטן לאור הממצאים שהצביעו על קיומו של תסחיף CO₂, התחדש הדימום מהווריד הנבוב התחתון כך שקרוב לוודאי שהשילוב של איבוד דם ותסחיף הגז, הובילו למות המנוחה. קשה לדעת מה תרומתו של כל אחד מהמרכיבים ואולם, נראה כי תסחיף הגז היה הגורם המכריע זאת כיוון שהוא התבטא בצורה דרמטית כבר בתחילת הניתוח וטרם שהתרחש איבוד דם משמעותי.
ד"ר שפירא שגה כשטען כי הקרע בווריד הנבוב היה בחלק שבין הבטן לעלייה הימנית של הלב, שכן הדימום לא נצפה בבית החזה אלא היה כולו בחלל הבטן. התופעה של תסחיף גז בכירורגיה לפרוסקופית היא מוכרת ותוארה במגוון רחב של ניתוחים לפרוסקופיים. מרבית התסחיפים הם קטנים ואין להם משמעות קלינית ומיעוטם בלבד הוא בעל משמעות קלינית ואולם, התמותה הכרוכה בתסחיף מסיבי היא גבוהה במיוחד ומוערכת בכ-28% מהמקרים ואף יותר לפי מקורות שונים. יש לזכור שניתוחים לתיקון בקעים גדולים הם מורכבים ומציבים אתגר טכני מורכב , ומקרי התמותה בגינם שכיחים גם בקרב כירורגים בעלי שם עולמי, ומוערכים כ-1.4% מהמקרים ואפילו 1.7-2.2% בקבוצות מסוימות. סיבוכים עלולים להתרחש לרבות סיבוכים קטלניים. התוצאה הייתה טראגית ובלתי צפויה אך לא נבעה מביצוע לקוי או רשלני של הניתוח והטיפול בסיבוך הקשה והמפתיע היה על פי הכללים הסבירים והמקובלים.
דו"ח ועדת הבדיקה
13. כאמור, לאור התוצאה הטרגית של הניתוח, משרד הבריאות מינה ועדת בדיקה לבחינת הטיפול במנוחה.
בראש ועדת הבדיקה עמד פרופ' ריקרדו אלפיסי - מנהל מערך הכירורגיה במרכז הרפואי הלל יפה, והחברים בה היו ד"ר אריה יודיץ, מהמחלקה הכירורגית בבית חולים וולפסון ועו"ד גדעון צוריאלי, מנציבות קבילות הציבור למקצועות רפואיים במשרד הבריאות ששימש כיועץ המשפטי לועדה.
הועדה התכנסה ביום 29.05.2014, וראיינה את המנתחים, ד"ר זמל וד"ר שגיא, את פרופ' רון בן אברהם - הרופא המרדים האחראי ואת ד"ר עידו נחמני ופרופ' יוסף קלאוזנר, מנהל המערך הכירורגי בביה"ח, שנקראו לחדר הניתוח לעזור בטיפול בסיבוך שהתגלה (להלן: "ד"ר נחמני" ו -"פרופ' קלאוזנר").
בשם המשפחה, הופיעו בפני הועדה, האלמן ובאי כוחו באותה עת, עו"ד סרור ועו"ד לאונר.
14. בסיכום הדיון, ועדת הבדיקה הגיעה, בין היתר, למסקנות הבאות:
הייתה אינדיקציה ברורה וחד משמעית לניתוח.
תהליך קבלת ההחלטות היה תקין וללא פגם.
קבלת החולה והסכמה מדעת - התהליך שהתקיים במרפאה הטרום ניתוחית וההסברים הנדרשים לניתוח זה היו הסברים סבירים ומתועדים היטב.
הצוות המנתח היה כשיר ובעל מיומנות מספקת לביצוע ניתוח מסוג זה.
הגישה הניתוחית היתה גישה מקובלת.
התנהלות הצוות הרפואי עם הופעת הדימום הייתה נכונה כאשר המנתח הבכיר לקח פיקוד על הניתוח.
הופעת דום הלב הפתאומי עם ירידת ETCO2 מוסבר היטב על ידי תסחיף אויר מסיבי דרך נקב בווריד הנבוב התחתון.
הפעולות שננקטו היו מהירות ונכונות, למרות התוצאה הטראגית.
המנוחה לא הבינה את גודל הניתוח וזמן ההתאוששות ממנו.
הסיבוך שהביא לפטירת המנוחה מוכר, אם כי לא שכיח.
הרשומה הרפואית ערוכה כראוי. בתיק הרפואי מתועדים היטב כל המהלך הרפואי מאז הפנייתו של הגסטרואנטרולוג לניתוח ועד פטירתה.
בכל הנוגע לדיווח על אירוע מיוחד שנערך על ידי ד"ר הסנר - הועדה לא מצאה תימוכין לתיאור זה כאשר מהלך הניתוח מתועד היטב בדו"ח הניתוח. כמו כן בתחילת הניתוח נלקחה דגימה מהפֶֶֶֶדֶר כחלק מניסוי בו החולה השתתפה, ובנוסף מהעדויות שגבתה הועדה מהצוות המנתח והמרדימים.
בסיכום הדו"ח של ועדת הבדיקה נקבע כי "מדובר במקרה טראגי של אישה צעירה אשר הגיעה לניתוח באמונה מלאה שהולכת להבריא מסבלה בצורה מהירה שלצערנו נגמר בצורה טראגית בגלל סיבוך קטלני".
סדר הדיון והשאלות השנויות במחלוקת
15. אין מחלוקת כי המנוחה סבלה מבקע סרעפתי גדול. לשיטתו של ד"ר שפירא מדובר היה בבקע מסוג II ולשיטת פרופ' עסליה, בקע מסוג IV זאת לאור העובדה שאיבר נוסף - חלק מהלבלב - היה בתוך בית החזה ולא רק הקיבה.
כך או כך, אין מחלוקת כי מדובר בבקע גדול ומורכב (עדות פרופ' עסליה עמ' 144 לפרוטוקול), וכי מצבה של המנוחה והתסמינים הקליניים שמהם היא סבלה חייבו ניתוח לתיקון הבקע (עדות ד"ר שפירא בעמ' 39 לפרוטוקול).
המחלוקות מתמקדות בסוגיות הבאות:
א - האם הייתה התרשלות בבחירת שיטת הניתוח, בהכנה לניתוח ובביצוע הניתוח?
ב - דו"ח הניתוח וההודעה על אירוע חריג - אמינות ומשקל.
ג - הטיפול בסיבוך שהתרחש במהלך הניתוח וסיבת המוות.
ד - דו"ח ועדת הבדיקה - משקל מסקנות הועדה.
ה - הסכמה מדעת ופגיעה באוטונומיה.
ו - גובה הנזק.
אדון בשאלות האמורות על פי סדרן.
שיטת הניתוח
16.ד"ר שפירא ציין בחוות דעתו כי "יש להתחיל את הניתוח בשחרור מלא של הקיבה מבית החזה והחזרתה למקומה בבטן וכי השחרור מתבצע במשיכה עדינה של החלק הנראה של גוף הקיבה". לדבריו, כיום מקובל לבצע ניתוחים מסוג זה בגישה לפרוסקופית ולרוב לא קשה להחזיר את הקיבה למקומה בחלל הבטן בדרך של משיכה עדינה וסבלנית, אבל אם המנתח נתקל בקושי בהחזרת הקיבה לחלל הבטן צריך לשחרר את הקיבה בניתוח פתוח דרך בית החזה השמאלי. ד"ר שפירא הוסיף וטען כי על פי דו"ח הניתוח, הצעד הראשון של המנתחים היה "ניסיון לעקוף את הקיבה מאחור על ידי העברת מכשיר דרך הפארס פלסידה אל הזווית ע"ש היס". ואולם, הזווית ע"ש היס מוסתרת על ידי הקיבה ואי אפשר לראות אותה כך שניסיון להעביר את המכשיר באופן "עיוור" עלול באופן כמעט וודאי לגרום לפגיעה בוושט או בכלי דם. בחקירתו הנגדית ד"ר שפירא הוסיף והסביר כי כדי לטפל בבקע מהסוג הנדון צריך להתחיל את הניתוח מצד שמאל של המנותח כך שאפשר יהיה להחזיר את הקיבה למקום ולחשוף את רגלי הסרעפת, וכדבריו: "...הרעיון של ללכת דרך הפרס פלסידה בבקע מסוג זה הוא לא קביל..." (עמ' 35 לפרוטוקול).
מנגד, פרופ' עסליה ציין בחוות דעתו כי השיטה המקובלת לביצוע ניתוחי תיקון בקע היא הגישה הלפרוסקופית וכי יש גישות שונות לגבי הצד שממנו מתחילים את הניתוח. חלק מהמנתחים בוחרים להתחיל את הניתוח מצד ימין בדרך של פתיחת הפארס-פלסידה, וחלק בוחר להתחיל משמאל לאחר החזרת הקיבה. בחקירתו הנגדית, פרופ' עסליה חזר והעיד כי השיטה הניתוחית המקובלת והמועדפת היא בלפרוסקופיה וכי: "...לא צריך פה גישה דרך בית החזה, לא צריך לערב כירורג חזה במקרים האלה...במקרה הזה היה צריך לבצע לפרסקופיה כפי שהתבצע..." (עמ' 137 לפרוטוקול). אשר לגישה הניתוחית, פרופ' עסליה העיד כי רוב הכירורגים, כולל הוא עצמו, נוהגים להתחיל את הניתוח מצד ימין, אם כי יש כאלה שמעדיפים להתחיל את הניתוח מצד שמאל וגם גישה משמאל היא מקובלת (עמ' 147-146 לפרוטוקול), וכדבריו:"...אז אנחנו מתחילים בדרך כלל בצד ימין כי הצד הימני הוא יותר לא מעורב בבקע כמו הצד השמאלי...וצד ימין הוא בדרך כלל עדיין לא מעורב, לכן עמוד הסרעפת הימני הוא עמוד הסרעפת שהוא יותר ברור, מה אנחנו מחפשים ככירורגים? מחפשים נקודות ציון אנטומיות ברורות בכל ניתוח, והדבר הכי ברור בניתוחים האלה שאתה רוצה להתחיל אותם הוא עמוד הסרעפת הימני, זה ציון הדרך ככה מתחילים רוב האנשים כי הוא יותר ברור ופשוט..." (עמ' 147 לפרוטוקול).
17. ד"ר שגיא נשאל בחקירתו הנגדית מדוע בחרו לנתח בשיטה הלפרוסקופית, והשיב: "ככה עושים את זה ב - 100% מהמקרים בכל העולם המודרני אין אף אחד שמנתח את הבקעים האלה בשיטה פתוחה, לא קיים..." (עמ' 109 לפרוטוקול). ובהמשך, כשנשאל לגבי הטכניקה הניתוחית והתחלת הניתוח מצד ימין השיב: "...ההתחלה היא מצד ימין של החולה שזה פארס פלסידה שנמצאת בין הקיבה לבין הכבד. זה מה שאני עושה, זה מה שכולם עושים, זה מה שכתוב ב-up to date, זה מה שכתוב בספרים אם אפשר ללכת לצד שמאל? כן אפשר לפעמים אפשר להתחיל מצד שמאל אבל לא הגישה המקובלת" (עמ' 114 לפרוטוקול).
18. בכל הנוגע לשיטת הניתוח והטכניקה הניתוחית המקובלת, ראיתי להעדיף את חוות דעתו ועדותו של פרופ' עסליה, על פני חוות דעתו של ד"ר שפירא.
ראשית, פרופ' עסליה, כמנהל היחידה לכירורגיה לפרוסקופית בבי"ח רמב"ם, עוסק בניתוחים מסוג זה על דרך השגרה. פרופ' עסליה אישר כי הבקע שממנו המנוחה סבלה הוא הפחות שכיח מבין סוגי הבקעים. כשנשאל אם מדובר בניתוח נדיר, השיב: "...מה זה נדיר? אנחנו עושים את זה, מי שעוסק בתחום הזה רואה את זה ועושה אחד עד שניים בחודש..." (עמ' 140 לפרוטוקול). פרופ' עסליה הוסיף והעיד כי בבתי החולים הגדולים בישראל, ובכללם בי"ח איכילוב שבו בוצע הניתוח נושא התביעה ובי"ח רמב"ם שבו הוא עובד, יש כירורגים שמתמחים בכירורגיה לפרוסקופית של מערכת העיכול העליונה שמבצעים בין ניתוח אחד לשניים בחודש לתיקון בקע גדול וכי הוא אישית מבצע בין 10 ל-15 ניתוחים לתיקון בקעים מורכבים וגדולים בשנה (עמ' 142 לפרוטוקול).
לעומת פרופ' עסליה שהוא בעל מומחיות בכירורגיה לפרוסקופית ומבצע ניתוחים רבים לתיקון בקע סרעפתי לרבות בקעים גדולים ומורכבים, ד"ר שפירא אינו נמנה על הכירורגים שעוסקים בניתוחים לתיקון בקעים מורכבים. ד"ר שפירא אישר בעדותו כי בבי"ח סורוקה שבו הוא עובד ביצעו מעט מאוד ניתוחים מסוג זה וכי הוא עצמו לא ביצע ניתוחים מסוג זה בארץ (עמ' 27 לפרוטוקול). ד"ר שפירא נחשב כמומחה לטיפול בריפלוקס שזו תופעה הקשורה לבקע סרעפתי ופיתח שיטה לטיפול בבקע מסוג I דרך הפה. ד"ר שפירא נשאל כמה ניתוחים לתיקון בקע מסוג II הוא ביצע והשיב כי ביצע 3-2 ניתוחים כאלה בחו"ל (עמ' 27 - 28 לפרוטוקול). כשנשאל מתי ביצע את אותם 3-2 ניתוחים השיב כי זה היה מזמן "אני מתאר לעצמי שבשנות ה-80 או אולי אפילו בשנות ה-90 אולי אחת" (עמ' 36 לפרוטוקול).
שנית, עמדתו של פרופ' עסליה מוצאת תימוכין גם בדו"ח ועדת הבדיקה שבו נקבע כי הגישה הניתוחית שננקטה היא מקובלת וכי "הגישה בבקע סרעפתי יכולה להיות גם מימין וגם משמאל לפתח הסרעפת. ההחלטה הינה תלויה בממצאים האובייקטיביים בזמן הניתוח, בניסיון ובגישה של המנתח" (סעיף 5.2 וסעיף 4.2 בפרק המסקנות בדוח וועדת הבדיקה).
בנסיבות אלה, כאשר מדובר בשאלת הגישה הניתוחית המקובלת ראיתי להעדיף את חוות דעתו של פרופ' עסליה שמבצע ניתוחים לתיקון בקע לרבות בקעים גדולים ומורכבים על דרך השגרה ולקבוע כי שיטת הניתוח והטכניקה הניתוחית שנבחרה - התחלת הניתוח מצד ימין דרך הפארס-פלסידה, היתה בגדר הפרקטיקה המקובלת.
ההכנה לניתוח
19. שאלת ההכנה לניתוח קשורה בטבורה למחלוקת בשאלת נדירותו של ניתוח לתיקון בקע מסוג II, לשאלת זהותם וניסיונם של המנתחים, ולפעולות ההכנה שבוצעו לפני הניתוח.
20. נדירות הניתוח - לא ראיתי לקבל את עדותו של ד"ר שפירא כי ניתוחים לתיקון בקע מסוג II הם נדירים עד כדי כך שגם כירורג שעוסק בניתוחים אלו, יידרש לבצע ניתוח מסוג זה לא יותר מפעם או פעמיים במהלך כל הקריירה שלהם. גם בעניין זה ראיתי להעדיף את עדותו של פרופ' עסליה שציין כי הכירורגים שמתמחים בניתוחים מסוג זה במרכזים הרפואיים הגדולים, ובכללם ד"ר שגיא, מבצעים מאות ניתוחים לתיקון בקע סרעפתי בשנה ובכלל זה כ- 15-10 ניתוחים בשנה לתיקון בקעים גדולים ומורכבים.
ד"ר שגיא נשאל אף הוא בעניין זה והשיב כי הוא נמנה על הכירורגים שמתמחים בניתוחים מסוג זה בארץ, כי ניתוחים לתיקון בקע סרעפתי גדול מתבצעים בתדירות של בין פעם לפעמיים שלוש בחודש (עמ' 99 לפרוטוקול). להערכתו הוא ביצע כ - 100 ניתוחים לתיקון בקעים מורכבים מסוג ,II III ו- IV וכי "...אין 10 אנשים בארץ שעשו יותר ניתוחים ממני מהסוג הזה..."(עמ' 101 לפרוטוקול).
במאמר מוסגר אציין כי לא ראיתי חשיבות רבה לשאלת מספר הניתוחים לתיקון בקע מסוג II כמו גם לטענת התובעים כי עדותו של ד"ר שגיא בעניין מספר הניתוחים שביצע לא נתמכה בדוחות ניתוח שהצגתם התבקשה במסגרת ההליכים המקדמיים. ראשית, לא הוגשה בקשה לגילוי מסמכים ספציפיים בעניין זה במסגרת קדם המשפט. שנית, איני סבורה כי סוגיית מספר הניתוחים לתיקון בקע מסוג II דווקא היא בעלת חשיבות מיוחדת. אין מחלוקת שבקע סרעפתי מסוג II הוא הבקע הנדיר מבין סוגי הבקעים (עדות ד"ר שגיא בע"מ 100 לפרוטוקול). ואולם, בהקשר זה מקובלת עלי עדותם של פרופ' עסליה ושל ד"ר שגיא כי הניסיון הרלוונטי מתייחס לניתוחים לתיקון בקעים גדולים ומורכבים מסוג II, IIIו- IV שמתבצעים באותו אזור אנטומי והם כולם ניתוחים גדולים ומורכבים, כדברי ד"ר שגיא: "הבקעים האלה (בקעים מסוג II, IIIו- IV- ב.ט), הם תמיד ניתוחים מורכבים. הניתוחים הגדולים בסרעפת הם ניתוחים מורכבים...שם אנחנו עובדים ליד כלי הדם הכי גדולים ליד האורטה ליד הוונה קווה אנחנו עובדים במדיאסטנום כל הקיבה נמצאת בבית החזה זה צמוד ללב זה צמוד לריאות יש בערך 20 דברים שאפשר לפגוע בהם במהלך הניתוח הזה..." (עמ' 100 לפרוטוקול).
21. ניסיונם של המנתחים - מהדברים האמורים ומעדותו של פרופ' עסליה עולה כי ד"ר שגיא הוא בין הכירורגים בעלי המומחיות והניסיון בניתוחים לתיקון בקע סרעפתי ובכלל זה בקעים גדולים ומורכבים.
דומה שגם התובעים אינם חולקים על מומחיותו ועל ניסיונו של ד"ר שגיא, מה שמוצא תימוכין גם בכך שד"ר בקר, מומחה בגסטרואנטרולוגיה שטיפל במנוחה במסגרת קופת החולים, הפנה את המנוחה לביה"ח ובאופן ספציפי לד"ר שגיא.
האלמן ציין בתצהירו ובעדותו כי לאור המלצתו של ד"ר בקר ולאור התרשמותם מד"ר שגיא, המנוחה והוא הציעו לבצע את הניתוח באופן פרטי זאת כדי להבטיח שד"ר שגיא הוא שיבצע את הניתוח, אך ד"ר שגיא השיב כי אין צורך בכך שכן זה ניתוח פשוט והוא זה שיבצע את הניתוח בביה"ח (סעיף 13 לתצהיר האלמן ועמ' 18-17 לפרוטוקול).
ד"ר שגיא העיד שהוא לא זוכר את פרטי הפגישה עם המנוחה ובעלה לפני הניתוח מעבר למה שנרשם בסיכום הביקור במרפאה מיום 21.1.2013 והעיד כי הוא לא מפנה אף פעם מטופל מביה"ח לניתוח פרטי, וכדבריו: "...לפעמים עולה במרפאה העניין של ניתוח פרטי באסותא, זה מעולם לא, אני לא נוהג ככה. לא מפנה מטופלים לאסותא מבית חולים איכילוב, זה לא קורה" (עמ' 109 לפרוטוקול).
22. עיקר טענות התובעים מופנות לכך שאת הפעולות בתחילת הניתוח ביצע ד"ר זמל שהיה באותה עת בשנה השלישית להתמחות בכירורגיה והוגדר בדוח הניתוח כ"מנתח ראשי".
ד"ר שגיא, ציין בתצהירו כי השיבוץ לניתוחים בוצע על ידי מנהל המחלקה, פרופ' קלאוזנר והוסיף בעדותו שרוב הניתוחים מבוצעים על ידי מתמחים תחת הדרכה ופיקוח של רופא בכיר וכי מתמחים בכירורגיה משתתפים בניתוחים החל מתחילת התמחותם שכן צריך ללמד אותם (עמ' 131 לפרוטוקול).
ד"ר שגיא הוסיף והעיד כי מיד לאחר שהתגלה הדימום "אני החלפתי את זמל ברגע שראיתי שמשהו קורה אפילו שהערכתי שהוא משהו קטן החלפתי אותו מיד..." (סעיף 16 לתצהיר ועמ' 131 לפרוטוקול).
יצוין בהקשר זה כי ד"ר שפירא, המומחה מטעם התובעים, אישר בעדותו את הפרקטיקה האמורה ואף ציין כי "לא רק שזה מקובל אלא אני חושב שזה רצוי ואני מוכרח לומר שבשנים האחרונות לעבודתי לפני שפרשתי מבית חולים סורוקה כך נהגתי תמיד...אני לרוב הדרכתי מתמחים משום שידוע לי שהתוצאות יותר טובות...אני בהחלט מסכים עם מסקנות הוועדה (ועדת הבדיקה - ב.ט) שזה שמתמחה עשה את הניתוח זה היה סביר, זה היה נכון והייתי עושה את אותו דבר..." (עמ' 60 - 61 לפרוטוקול).
עוד יצוין כי בדו"ח ועדת הבדיקה נקבע בהקשר זה כי "הניתוח בוצע על ידי: מתמחה שנה שלישית ורופא בכיר שהינו אחראי על הניתוח בעל ניסיון רב. הוועדה התרשמה שד"ר זמל, מתמחה שנה שלישית, היה כשיר לבצע ניתוח זה בפיקוח של רופא בכיר לאחר שנבדק ניסיונו בניתוחים כאלו ודומים לו על פי רישום שהוצג בפני הוועדה. לציין שעל פי חוות דעת של רופאים בכירים במערך ושל מנהל המערך, ד"ר זמל הינו מתמחה מבריק בעל יכולות גבוהות, מתקדם מאוד לתקופת התמחותו ובהחלט בעל מיומנות נדרשת לביצוע ניתוחים מסוג זה. פרופ' קלאוזנר מדגיש בפני הוועדה שבית חולים איכילוב הינו מרכז אוניברסיטאי וככזה רוב רובם של הניתוחים מבוצעים על ידי רופאים מתמחים בהשגחה ובהדרכה של רופאים בכירים. כך, שאין אפשרות על פי תפיסה זו להיענות לבקשת המטופלים להנתח על ידי רופא בכיר זה או אחר. פרופ' קלאוזנר הביא בפני הוועדה נתונים לפיהם מסך כל הניתוחים שמבוצעים בכירורגיה כללית המתמחים מבצעים 85.6% מהם" (סעיף 5.1 לדוח ועדת הבדיקה) - וכאמור, ד"ר שפירא המומחה מטעם התובעים מסכים לקביעה זו.
23. ההכנה לניתוח - הטענה להעדר הכנה נאותה לניתוח מבוססת על דברי ד"ר שפירא בחוות דעתו כי הכנה ראויה לניתוח שהוא נדיר ומורכב, מחייבת בדיקת הספרות הרלוונטית וחידושים בתחום הספציפי של הניתוח (עמ' 6 בחוות הדעת).
נוכח קביעתי כי הניתוח בוצע בשיטה המקובלת, דומה כי ניטל העוקץ מטענה זו אך למען שלמות הדיון אתייחס לעדויות המומחים בסוגיה זו.
24. פרופ' עסליה נשאל לגבי הצורך בהכנה מיוחדת לניתוח וקריאת הספרות, והשיב: "...לכירורג בנושא לא צריך הכנה מיוחדת לדברים שהוא עושה על בסיס קבוע והוא מכיר את האזור ויש לו את הניסיון להתמודד עם זה...אולי בתחילת הדרך המקצועית אני מסכים איתך, אבל אחרי שנים...של ניסיון ושל עשייה אנחנו לא, אנחנו עוברים על ההדמיה, עוברים על הבדיקות כמובן...אם כוונתך להתכונן מבחינת להכין את עצמנו למקרה הבודד אז כן, אבל לא הולכים לספרות כל פעם שיש עוד בקע...אני לא ראיתי בתיק הזה סיבה לערוך בדיקות מיוחדות מעבר למה שנעשה...". פרופ' עסליה הוסיף והעיד כי במחלקה שלו מתקיימת ישיבה טרום ניתוחית כשבוע לפני הניתוח שבה עוברים על כל המקרים שהולכים לנתח וכי "...לפני הניתוח בדרך כלל עוד פעם עוברים על זה... תדריך קצר מה אנחנו הולכים לעשות זאת הרוטינה...בעיני זה לא משהו מיוחד כי זה מה שצריך לעשות" (עמ' 145-144 לפרוטוקול).
25. ד"ר שגיא נשאל במסגרת השאלון אם יש הכנה מיוחדת לניתוח לתיקון בקע פאראסופיגיאלי גדול והשיב בתצהיר תשובה לשאלון כי ההכנה לניתוח היא "רגילה" ובוצעה במקרה הנדון. במסגרת החקירה הנגדית ד"ר שגיא נשאל האם במסגרת ההכנה לניתוח הוא מסתכל על מקרים קודמים וקורא מאמרים, והשיב: "אם יש ניתוח שלא עשיתי אם יש איזשהו משהו שלא נתקלתי בו אז יש הכנה כזאת ואם אני הולך לניתוח של התוספתן או כיס מרה או בקע, לא. זה דבר שעשיתי מאות פעמים גם הניתוח הזה אני עושה תמיד אותו הדבר" (עמ' 112 לפרוטוקול). ד"ר שגיא העיד כי הוא זוכר את הניתוח עצמו נוכח האירוע החריג והתוצאה הטראגית של פטירת המנוחה, אך אישר בהגינותו שהוא לא זוכר את ההכנה הספציפית שביצע עם ד"ר זמל לפני הניתוח והדבר הגיוני ומובן בחלוף למעלה מעשר שנים ממועד הניתוח. עם זאת, ד"ר שגיא העיד כי הוא יכול לומר מה הנוהל ומה הוא עושה בדרך כלל ובהקשר זה העיד כי הוא "עובר על המקרה הספציפי טרם הניתוח...הדמיה, CT, גסטרוסקופיה...אני מסתכל עוד פעם על התיק על הגיליון על האנמנזה כי לא תמיד אני זוכר מה היה לפני חודשיים או 3 או חודש ומסתכל על הצילומים ושם את הצילומים על הסקרין בחדר ניתוח" (עמ' 112 לפרוטוקול).
26. ד"ר זמל השיב בתצהיר תשובה לשאלון כי עובר לניתוח נושא התביעה, הוא ביצע ניתוח אחד לתיקון בקע גדול. גם ד"ר זמל העיד שהוא זוכר את אירועי הניתוח אך אינו זוכר מתי פגש את המנוחה לפני הניתוח ואת תוכן השיחה שכן הדברים אינם מתועדים, עם זאת העיד כי "ברור שדיברתי איתה" (עמ' 72 לפרוטוקול). אשר להכנה לניתוח, ד"ר זמל ציין בתצהירו כי השיבוצים לניתוחים נעשים יום קודם לניתוח על ידי מנהל המחלקה וכי לפני הניתוח עברתי יחד עם ד"ר שגיא על מהלך הניתוח המתוכנן ועל בדיקות ההדמיה" (סעיף 10 לתצהיר). ד"ר זמל העיד כי בחלוף השנים הוא אינו זוכר את פרטי ההכנה לניתוח שאינם מתועדים אך הוא מניח שבמועד הניתוח הוא ידע שמדובר בניתוח מורכב וכי לפני הניתוח עבר על הספרות, על פרטי המקרה ופרטי הניתוח ודן עם ד"ר שגיא על פרטי הניתוח ושיטת הניתוח שהותוותה על ידי ד"ר שגיא שהיה הרופא הבכיר שאחראי על הניתוח (עמ' 78-76 לפרוטוקול).
27. בנסיבות העניין, כאשר הליכי ההכנה לניתוח אינם מתועדים, ואף לא נדרש ולא נהוג לתעדם, אך סביר הוא שבחלוף למעלה מעשור, ד"ר שגיא וד"ר זמל לא זכרו את פרטי ההכנה לניתוח הספציפי והעידו על הנוהל המקובל שננקט על ידם. כאמור, ד"ר שפירא התייחס בחוות דעתו להכנה הנדרשת בהקשר של בדיקת הספרות והמאמרים הרפואיים לגבי השיטה הניתוחית המקובלת שלטענתו היתה שונה מזו שננקטה. ואולם, משנקבע כי הניתוח בוצע בשיטה המקובלת, ומשלא נטען ולא הוכח כי היה צורך בבדיקות נוספות טרם הניתוח או כי נתון ספציפי כלשהו שנוגע למצבה של המנוחה לא נלקח בחשבון, איני סבורה כי הוכחה התרשלות בהליכי ההכנה לניתוח.
האם היתה התרשלות בביצוע הניתוח?
28. בדו"ח הניתוח נרשם כדלקמן:
"החולה נותחה בהרדמה כללית בגישה לפרוסקופית. חתך בבטן שמאלית עליונה פאראמדיאנית, הכנסת מחט וורס וניפוח ב CO2 לחץ 12 כמקובל, הכנסת טרוקר מצלמה. הכנסת טרוקרים נוספים בבטן ימנית עליונה ובבטן שמאלית כמצוייר בדוח, תחת בקרת מצלמה. נלקחה ביופסיה מאומנטום כחלק ממחקר בו משתתפת החולה לאחר מתן הסכמה.
התחלת דיסקציה באיזור PARS FLACIDA לצורך זיהוי הקרורה הימנית. בתחילת הדיסקציה הופעה של דימום ורידי קל. נסיון המוסטזיס עם הרמוניק לא צלח. צוות המרדימים ייודעו בנוגע לדימום. החלפת תפקידים, המנתח הבכיר ניסה לעצור את הדימום בעזרת הרמוניק ולאחר מכן בעזרת קליפים אולם הדימום נמשך.
בשלב זה ירידה חדה ב ETCO2, הרושם כי מדובר בתסחיף CO2 מסיבי, הושמה גזה באיזור הדימום על מנת ליצור לחץ מקומי. הבטן רוקנה מגז בשל היעדר תגובה הוחל בעיסויי חזה.
החולה עדין לא הגיבה, נקראו לחדר מרדימים נוספים לעזרה, וכן ד"ר נחמני.
הוחלט כי בשל הדימום נבצע לפרוטומי. בפתיחת הבטן דם בכמות רבה, נסיון ללחץ מקומי באיזור הדימום אולם למרות לחץ זה החולה ממשיכה לדמם ואינה מגיבה לנסיונות ההחיאה.
הוחלט לבצע פתיחת חזה ולבצע CROSS CLAMP על אבי העורקים. בשאלה של פגיעה בלב נפתח הפאריקארד ללא עדות לנוזל דמי, הושם CLAMP על אבי העורקים אך החולה עדיין אינה מגיבה לנסיונות ההחייאה. בוצעו עיסויי לב בבית החזה.
בשלב זה נסיון לאיתור מקור הדימום, חשד כי הדימום נובע מחור ב VENA CAVA נסיון לתפור את החור בקושי רב אולם החולה אינה מגיבה לניסיונות ההחייאה.
לחדר נקרא פרופ' קלאוזנר לצורך הערכת מצב.
בשלב זה החולה קיבלה בסה"כ כ 11 מנות דם, קריסטלואידים בכמות רבה, תרופות החייאה וכן שני נסיונות לדהפיברילציה בכפות על הלב. משך ההחייאה כ 45 דקות, באף שלב ללא חזרת דופק, ללא לחצי דם ETCO2 לא עלה על 8.
הוחלט כי אין מקום להמשיך בהחייאה.
שעת המוות נקבעה ל 13:45 ".
29. ד"ר שפירא ציין בהגינותו בפתח חוות דעתו כי "סיבוך תוך ניתוחי אפילו כשהוא גורם למוות, אינו בפני עצמו עדות להתרשלות". כאמור, לא ראיתי לקבל את התיזה שעומדת בבסיס חוות דעתו של ד"ר שפירא כי המנתחים התרשלו בכך שלא בחרו בשיטת הניתוח הבטוחה והמתאימה לסוג הבקע. ד"ר שפירא הסתמך בחוות דעתו על דו"ח הניתוח. לטענתו, דו"ח הניתוח מלמד כי "הצעד הראשון של המנתחים היה ניסיון לעקוף את הקיבה מאחור על ידי העברת מכשיר דרך ה-PARS FLACIDA אל הזווית ע"ש היס...". ואולם, כפי שפרופ' עסליה ציין בחוות דעתו, בדו"ח הניתוח אין עדות לכך שניסו להעביר מכשיר מימין לשמאל מאחורי הקיבה אלא צוין כי במהלך פתיחת הפארס-פלסידה התחיל דימום קל שלא ידעו תחילה מה מקורו, וכדבריו: "המנתחים לא ניסו להעביר כלל שום מכשיר מימין לשמאל והדימום התרחש כבר בתחילת הניתוח בעת פתיחת הפארס פלסידה וניסיון חשיפת עמוד הסרעפת הימני שזה מהווה אחד מציוני הדרך הראשונים והחשובים בניתוחים אלה" (עמ' 3 בחוות הדעת).
במסגרת החקירה הנגדית פרופ' עסליה הוסיף והסביר: "...אנחנו תמיד מתחילים בלפתוח את החלק השקוף הזה (הפארס-פלסידה)...החלק השקוף הזה לפעמים הוא אמור להיות שקוף ולא מכיל כלי דם, אבל לפעמים הוא מכיל גם כלי דם...באחוז מסוים מהאוכלוסיה ב- 10 עד 15% יכול להיות שם כלי דם שנקרא אברנטים שזה לא אמורים להיות שם על פי הספר...אבל גוף האדם הוא לא ספר, ויש שם ווריאציות אנטומיות כאלה ואחרות...כנראה שניסו להפריד, להתחיל את ההפרדה של עמוד הסרעפת מהקיבה ומהוושט ואז נגרם דימום, בתחילת הניתוח כבר היה דימום...הדימום הזה לא היה מסיבי כי אין שם כלי דם גדול...יש סעיפים שיכולים לצאת...מאבי העורקים ישירות הם קטנים אבל הם יכולים לדמם לא מעט...ובשלב הזה הניתוח עבר מהמתמחה למומחה שזה ד"ר שגיא והוא ניסה להשתלט על הדימום..." (עמ' 147 לפרוטוקול).
מה ארע בניתוח? - דו"ח הניתוח לעומת ההודעה על אירוע מיוחד.
30. דו"ח הניתוח - דו"ח הניתוח נחתם ביום 24.3.2013 - ארבעה ימים לאחר הניתוח ולאחר פטירתה המצערת של המנוחה. התובעים ממקדים את טענותיהם בשאלת ההתרשלות בניתוח בפער הזמנים שבין הניתוח לבין עריכת דו"ח הניתוח ובסתירה בין דו"ח הניתוח לבין האמור בהודעה על אירוע מיוחד שבה נרשם: "...בתחילת הניתוח עם הכנסת הטרוקר נצפה דמם מאיזור הוונה קווה (הוריד הנבוב התחתון). מיד הוחל בהחייאה ממושכת, שנמשכה כשעה, ללא הועיל...". לשיטתם, העובדה שדו"ח הניתוח נכתב ארבעה ימים לאחר הניתוח גורעת ממשקלו ויש להעדיף את הגרסה הראשונה שפורטה על ידי ד"ר הסנר והועברה למשרד הבריאות במסגרת ההודעה על אירוע מיוחד, טרם עריכת דו"ח הניתוח.
31. דו"ח הניתוח נערך על ידי ד"ר זמל ואושר על ידי ד"ר שגיא כרופא הבכיר האחראי על הניתוח (עמ' 72 לפרוטוקול). ד"ר זמל נשאל בחקירתו הנגדית לגבי מועד עריכת דו"ח הניתוח ואישר כי דו"ח הניתוח אמור להיכתב סמוך לאחר הניתוח. כשנשאל מדוע דו"ח הניתוח נחתם על ידו ועל ידי ד"ר שגיא ארבעה ימים אחרי הניתוח, השיב כי אינו זוכר וציין כי "המקרה הזה הוא מטלטל אז יכול להיות שצריך, צריך להתאושש גם נפשית גם הרופאים, לרופאים גם קשה". ד"ר זמל העיד כי זכר את פרטי הניתוח בעת כתיבת הדו"ח, וכדבריו: "אני יכול להגיד לך שעד היום אני זוכר בדיוק" (עמ' 74 לפרוטוקול). ד"ר זמל הוסיף ואישר כי דו"ח הניתוח מתאר את מה שארע במהלך הניתוח (עמ' 76-75 לפרוטוקול).
32. ד"ר שגיא העיד כי ברוב המקרים המתמחה כותב את דו"ח הניתוח והוא חותם על הדו"ח ומאשר את האמור בו. ד"ר שגיא אישר כי על פי הנוהל הנוהג כיום, דו"ח הניתוח צריך להיכתב סמוך לאחר הניתוח אך אינו בטוח שאלה היו הנהלים לפני 10 שנים (עמ' 105-104 לפרוטוקול), והוסיף והעיד: "צריך להבין שכתיבת הדוח היא יכולה להתבצע באותו יום באותו מעמד, החתימה יכולה להתבצע כמה ימים אחר כך אבל מה שאתה רואה זה את החתימה ז"א שיכול להיות שהדוח נכתב מיד. אני נוטה להאמין שהדוח במקרה הזה שהוא היה מקרה שזעזע את כולנו ועד היום הוא ממשיך אני רוצה נוטה להאמין שזה נכתב באותו יום יכול להיות שזה נחתם כמה ימים אחר כך...אני לא זוכר" (עמ' 105 לפרוטוקול).
33. למען שלמות התמונה יצוין שגם פרופ' עסליה אישר בחקירתו הנגדית כי דו"ח ניתוח צריך להיכתב כמה שיותר קרוב לניתוח ולא לאחר כמה ימים, במיוחד כשמדובר באירוע חריג של פטירה והעיד כי הוא אינו יודע מה הנסיבות שבגינן דו"ח הניתוח נכתב לאחר ארבעה ימים (עמ' 165-164 לפרוטוקול).
34. ההודעה על אירוע מיוחד - ההודעה האמורה נושאת תאריך 19.3.2013 - יום קודם לניתוח כך שברור כי מדובר בטעות. ד"ר שגיא העיד כי דבר פטירתה של המנוחה, דווח מיד מחדר הניתוח להנהלת ביה"ח שמסרה דיווח טלפוני למשרד הבריאות, וכי "אחר כך בא הדיווח על האירוע היה דיווח טלפוני מיידי ואחר כך ישבתי למעלה אצל ברבש והסנר והם ניסו לנחם אותי ולחבק אותי.." (עמ' 124 לפרוטוקול). כשנשאל לגבי ההודעה שלפיה "בתחילת הניתוח עם הכנסת הטרוקר נצפה דמם מאיזור הוונה קווה", השיב כי מדובר בבעיית תקשורת או בעיית הבנה וניסוח לא נכון. לגופם של דברים, ד"ר שגיא הסביר כי הטרוקר הוא מכשיר שדרכו מוליכים את מכשירי הניתוח דרך דופן הבטן וכי הכנסת הטרוקר נעשית לפני שמתחילים את הפרדת הפארס-פלסידה, וכדבריו: "...יש פה בניתוח הזה 4 או 5 טרוקרים בדרך כלל. אסונות קרו וקורים גם בהכנסת טרוקר, זה לא המקרה הזה אני מציע להתעלם מזה...יכול להיות שזה מה שהוא הבין בטלפון...זה טעות סופר לא הייתי מתייחס לזה אחרת.." (עמ' 125 לפרוטוקול).
35.לאחר עיון בטענות הצדדים ובמכלול הראיות שעומדות בפני, ראיתי להעדיף את האמור בדו"ח הניתוח על פני האמור בהודעה על אירוע מיוחד, ואפרט נימוקי.
מושכלות ראשונים הם כי הראייה המרכזית והחשובה ביותר בתביעה שעילתה התרשלות בטיפול רפואי היא התיעוד הרפואי הרלוונטי. הן פרופ' עסליה, המומחה מטעם הנתבעים, הן הרופאים המנתחים, אישרו בעדותם כי ככלל, דו"ח ניתוח צריך להיערך סמוך לאחר הניתוח. במישור העקרוני, מקובל עלי כי שיהוי של ארבעה ימים בעריכת דו"ח ניתוח עלול לפגום במשקלו הראייתי של הדו"ח באופן שיוביל להעברת הנטל להוכחת העובדות הנוגעות לאירועי הניתוח אל כתפי הנתבעים. בענייננו, גם אם אניח כי בשל האיחור בעריכת דו"ח הניתוח הנטל להוכיח את העובדות שמפורטות בו עובר לפתחם של הנתבעים, אני סבורה כי הנתבעים עמדו בנטל להוכיח כי דו"ח הניתוח משקף נאמנה את אירועי הניתוח והפעולות שבוצעו במהלכו.
הלכה היא כי גם מקום בו נגרם נזק ראייתי בשל חסר או פגם בתיעוד הרפואי באופן שמוביל להעברת נטל הראיה, יש בידי הנתבע למלא את החסר או להתגבר על הפגם באמצעות עדויות מהימנות של הרופאים המטפלים או של המומחים הרפואיים. במאמרו של ד"ר גיא שני, "הנזק הראייתי ו"עונשו": בשבחי מעבר מהמודל הקיים של העברת הנטל למודלים של מידתיות ואינדיקטיביות", משפטים, מא (2) 2011, 36, נאמר בהקשר זה: "... יש לזכור כי הרישום הרפואי הוא אמנם אמצעי מרכזי לשיקוף ההליך הרפואי - תכופות הוא בבחינת "הראייה הטובה ביותר" - אך אין זה בהכרח האמצעי היחיד. למשל עדות אמינה של רופא באשר לנסיבות האירוע עשויה להשכיל את בית המשפט לא פחות ואולי יותר מתיעוד לקוני בכתב חרטומים. היא עשויה להיות מפורטת יותר, מנומקת ומוסברת בלשון בני אדם". עוד ראו, ע"א 2506/95 קליין נ' קנר, פ"ד נ"א (1) 505 (1997), שם נפסק כי היעדר תיעוד צריך להיזקף לחובת הנתבעים. עם זאת, נוכח עדות מהימנה של הרופאה המטפלת בצירוף ראיות נוספות נקבע כי הנתבעים עמדו בנטל ההוכחה. גם בע"א 3056/99 שטרן נ' המרכז הרפואי על שם חיים שיבא, נו(2) 936, 951 - 952 (2002), נפסק כי בחינת שיקוליו של הצוות הרפואי לגבי שיטת היילוד יכול שתעשה בשתי דרכים: האחת, על פי התיעוד הרפואי והשנייה, על פי עדות הרופאים, ככל שיש בידם להעיד על נסיבות האירוע (מה שלא נעשה באותו עניין בהעדר עדות של הרופאים).
ד"ר זמל וד"ר שגיא לא זכרו את נסיבות עריכת דו"ח הניתוח, והאם הדו"ח נכתב כמה ימים לאחר הניתוח או כסברתו של ד"ר שגיא: "...אני נוטה להאמין שהדוח במקרה הזה שהוא היה מקרה שזעזע את כולנו ועד היום הוא ממשיך אני רוצה נוטה להאמין שזה נכתב באותו יום יכול להיות שזה נחתם כמה ימים אחר כך" (עמ' 105 לפרוטוקול). עם זאת, גם ד"ר שגיא וגם ד"ר זמל, העידו באופן מפורש כי אירועי הניתוח עצמו, להבדיל מהפעולות השגרתיות שבוצעו לקראת הניתוח ולאחריו, זכורים להם בבירור חרף חלוף השנים זאת בשל הסיבוך שהתרחש בניתוח והתוצאה הטראגית של פטירת המנוחה. ד"ר שגיא וד"ר זמל אף הוסיפו ואישרו בעדותם כי דו"ח הניתוח מתאר נכונה את השתלשלות האירועים ואת הפעולות שננקטו על ידי הצוות הרפואי.
העובדה שלא היה בידי ד"ר שגיא וד"ר זמל להעיד מזיכרונם לגבי פעולות שגרתיות שבוצעו לפני הניתוח ולאחריו, לרבות מועד עריכתם וחתימתם של מסמכי הקבלה לאשפוז ודו"ח הניתוח, סבירה והגיונית נוכח חלוף למעלה מעשר שנים ממועד האירוע. בהקשר זה נפסק כי בין השיקולים שבית המשפט יביא בחשבון בהחלת הכלל הראייתי של "נזק ראייתי" יכול שיינתן משקל לשיהוי בהגשת התביעה, כדברי כב' השופט מלצר בע"א 761/06 יהוד נ' בית החולים קפלן (14.4.2011): "...היפוך הנטל בהחלת הכלל של נזק ראייתי נועד לסייע לתובע להיחלץ ממצוקה ראייתית שאליה נקלע, שלא באשמתו, כי אם באשמת הנתבע. ברם השתהות ממושכת מאוד בהגשת תביעה (גם אם טרם פגה תקופת ההתיישנות), מציבה לעתים את הנתבע במצב שבו יקשה עליו להתמודד עם טענות התובע, בין אם משום שאיננו מסוגל לאתר עוד ראיות, בין אם משום שנתעמעם זכרונו ביחס לפרטי האירוע, ובין אם מטעמים אחרים. נוכח האמור, ייתכנו נסיבות, שבהן השתהות רבה בהגשת תביעה, הגורעת מיכולתו של בית המשפט לרדת לחקר האמת - תהווה שיקול לבית המשפט שלא להפעיל את חזקת הרשלנות האמורה" (פסקה 35). בענייננו, התביעה הוגשה בחודש ינואר 2020, כחודשיים לפני חלוף תקופת ההתיישנות, כך שסביר כי הרופאים המנתחים אינם יכולים לזכור את נסיבות עריכת דו"ח הניתוח והאם אכן חל שיהוי של ארבעה ימים בעריכתו או כסברתו של ד"ר שגיא כי הדו"ח נכתב קודם לכן ונחתם רק ביום 24.3.2013.
עוד ראיתי להתחשב בכך שהדיון בפני ועדת הבדיקה התקיים ביום 29.5.2014. האלמן ובאי כוחו באותה עת, הופיעו בפני הועדה שראיינה את המנתחים: ד"ר שגיא וד"ר זמל וכן את ד"ר נחמני ופרופ' קלאוזנר שנקראו לעזרה בטיפול בסיבוך בניתוח והגיעה למסקנה כי "הרשומה הרפואית ערוכה כראוי" (סעיף 7 למסקנות ועדת הבדיקה) וכי "בכל הנוגע לדיווח של ד"ר הסנר, הוועדה לא מצאה תימוכין לתיאור זה כאשר מהלך הניתוח מתועד היטב בדו"ח הניתוח. כמו כן בתחילת הניתוח נלקחה דגימה מהפדר כחלק מניסוי בו החולה השתתפה, ובנוסף מהעדויות שגבתה הוועדה מהצוות המנתח והמרדימים" (סעיף 8 למסקנות ועדת הבדיקה).
איני מתעלמת מהעובדה שהנתבעים לא הגישו תצהיר של ד"ר הסנר ולא זימנו אותו לעדות כדי שיסביר על מה מבוסס האמור בהודעה על אירוע מיוחד. עם זאת, אין מחלוקת שד"ר הסנר עצמו לא נכח בחדר הניתוח ובנסיבות העניין נראה כי התיאור שמפורט בדו"ח הניתוח מתיישב עם מכלול הנסיבות לרבות העובדה שבתחילת הניתוח נלקחה ביופסיה מהפדר כחלק ממחקר שהמנוחה הביעה הסכמה להשתתף בו, פעולה שעל פי עדותו של ד"ר זמל אורכת בין 5 ל- 10 דקות (עמ' 80 לפרוטוקול).
מעבר לכל זאת, ודומה שזה העיקר, ד"ר שפירא המומחה, מטעם התובעים, לא טען בחוות דעתו כי הדימום באזור הוונה קווה נגרם עם הכנסת הטרוקר ולא ביסס את חוות דעתו על האמור בהודעה על אירוע מיוחד. משחוות דעתו של ד"ר שפירא מבוססת על דו"ח הניתוח, לא ניתן לקבל את הטענה שנטענה בסיכומים כי יש להעדיף את האמור בהודעה על אירוע מיוחד, שהרי חוות הדעת התומכת בתביעה נחשבת כחלק מכתב התביעה והיא מבוססת על דו"ח הניתוח.
למען שלמות התמונה יצוין כי ד"ר עסליה נשאל בחקירתו הנגדית בעניין התיאור שמפורט בהודעה על אירוע חריג והשיב כי זה לא מה שכתוב בדו"ח הניתוח וכי: "קשה לי להאמין שזה מה שקרה...אין, בכניסה של טרוקר לפגוע בוונה קווה זה לא קורה, אני לא ראיתי דבר כזה בחיים..." (עמ' 152-151 לפרוטוקול).
36. סיכומם של דברים, על בסיס עדותם של המנתחים, כמו גם עדותם של המומחים הרפואיים, לרבות ד"ר שפירא, המומחה מטעם התובעים שהסתמך בחוות דעתו על דו"ח הניתוח ונוכח מסקנות וועדת הבדיקה שראיינה את הרופאים שנטלו חלק בניתוח סמוך לאחר האירוע המצער, ראיתי לקבוע כי הנתבעים עמדו בנטל להוכיח כי דו"ח הניתוח מתאר נכונה את השתלשלות העניינים ואת הפעולות שננקטו במהלך הניתוח.
סיבת המוות - תסחיף גז, דימום מהווריד הנבוב התחתון או שניהם יחד.
37. לטענת התובעים בהסתמך על חוות דעתו של ד"ר שפירא, הקרע בווריד הנבוב התחתון נגרם כבר בתחילת הניתוח, זאת כתוצאה מהתחלת הניתוח מצד ימין כך שבמהלך ניסיונם של המנתחים להעביר מכשיר מאחורי הקיבה באופן "עיוור" ניקבו את הווריד הנבוב התחתון, שעצם הפגיעה בו מהווה רשלנות. לשיטתם, הטענה לתסחיף גז היא אמורפית ולא הוכחה.
כאמור, ראיתי לדחות את טענתו של ד"ר שפירא בדבר בחירה בשיטת ניתוח שגויה ומסוכנת ולקבוע כי הניתוח בוצע בשיטה המקובלת. טענתו של ד"ר שפירא כי במהלך ניסיון להעביר מכשיר מאחורי הקיבה באופן "עיוור" נוקב הווריד הנבוב התחתון - אינה מוצאת תימוכין בדו"ח הניתוח שלפיו הדימום נצפה בתחילת הניתוח בעת הפרדת הפארס-פלסידה וכי בתחילה מדובר היה בדימום קל. ד"ר שפירא ציין בחוות דעתו כי לא ניתן לשלול בוודאות את האפשרות שהיה תסחיף גז, אם כי לדעתו האפשרות שזו סיבת המוות אינה סבירה. כשנשאל לגבי האמור בחוות דעתו של פרופ' עסליה כי תוך כדי הניסיונות לעצור את הדימום שבמהלכם חלה קריסה של לחץ הדם בשל תסחיף גז, נפגע הווריד הנבוב התחתון, הסכים כי הדבר אפשרי אך לדעתו אינו מתיישב עם לוחות הזמנים והעובדה שהמרדימים נתנו מנות דם עוד קודם לפתיחת הבטן (עמ' 54-50 לפרוטוקול).
38. גם בעניין זה ראיתי להעדיף את חוות דעתו ועדותו של פרופ' עסליה כי מותה של המנוחה נגרם כתוצאה מהשילוב של הפגיעה בווריד הנבוב התחתון ותסחיף גז מסיבי. עמדתו של פרופ' עסליה מתיישבת עם תיאור מהלך הדברים בדו"ח הניתוח ועם המדדים האובייקטיביים שתועדו בזמן אמת והצביעו על ירידה חדה ב-ETCO2 שהופיעה במהלך הניסיונות לעצור את הדימום כך שהרושם של צוות המנתחים היה כי מדובר בתסחיף גז מסיבי, וכדבריו: " ...הדימום הזה לא היה מסיבי כי אין שם כלי דם גדול...בשלב הזה הניתוח עבר מהמתמחה למומחה שזה ד"ר שגיא, והוא ניסה להשתלט על הדימום הזה באמצעות מכשירי אנרגיה ולשים סיכות וככה הלאה, תוך כדי הניסיון הזה חלה הקריסה...אבל למה הקריסה בהעדר דימום מסיבי? זאת השאלה והתשובה בעיני היא מאוד ברורה כי כל הקונסטלציה של הסימנים העידו על זה שאז התרחש תסחיף ריאות מסיבי...כי הדו-תחמוצת הפחמן הנמדדת שיוצאת מהריאות צנחה למינימום...כל סטודנט לרפואה אמור לדעת שיש תסחיף, עכשיו למה יש תסחיף ריאות? סביר להניח בעיני אין אופציה אחרת, שהיתה תוך כדי הניסיון להשתלט על הדימום פגיעה בווריד הנבוב התחתון..." (עמ' 148-147 לפרוטוקול). פרופ' עסליה הוסיף והסביר כי בתחילה הדימום לא היה גדול ורק לאחר שעצרו את הניתוח, רוקנו את הגז מהבטן ופתחו את הבטן היה כבר הרבה דם, זאת בשל הוצאת הגז ופתיחת הבטן שגרמו לירידת הלחץ והתגברות הדימום מהווריד הנבוב התחתון, כך ששני הגורמים יחדיו: תסחיף הגז והדימום מהווריד הנבוב התחתון, הובילו לפטירתה של המנוחה (עמ' 149 לפרוטוקול). פרופ' עסליה הדגיש כי דימום לכשעצמו, לרבות דימומים קשים לא מובילים לקריסה כמו זו שהתבטאה בירידה חדה של ה- ETCO2 מ - 36 ל-0, וכי הגורם המג'ורי שהיטה את הכף לעבר התוצאה המצערת הוא התסחיף המסיבי שמהווה גורם סיכון לתמותה (עמ' 157 - 158 לפרוטוקול).
39. עוד יצוין שגם וועדת הבדיקה קבעה כי "הופעת דום הלב הפתאומי עם ירידת ETCO2 מוסבר היטב על ידי תסחיף אויר מסיבי דרך נקב בווריד הנבוב התחתון".
40. נמצא אם כן כי המחלוקת מתמקדת בשאלת מועד וסיבת הפגיעה בווריד הנבוב התחתון - בתחילת הניתוח עקב ניסיון להעביר מכשיר מאחורי הקיבה ב"צורה עיוורת" כטענת ד"ר שפירא, או במהלך הניסיונות להשתלט על הדימום אשר נצפה בתחילת הניתוח בעת הפרדת הפארס-פלסידה, כטענת פרופ' עסליה.
פרופ' עסליה נשאל על ידי בא כוח התובעים אם יתכן שהווריד הנבוב התחתון נפגע בתחילת הניתוח והשיב כי "...הסבירות לזה היא מאוד נמוכה.." זאת גם כשמדובר במתמחה בשנה השלישית שכן "קשה, קשה, כי זה באמת, באמת צריך להגיע ממש די עמוק במכשיר בחוסר שליטה מוחלט על התנועה שלו" (עמ' 151 לפרוטוקול).
ד"ר שגיא העיד בחקירתו הנגדית כי הדימום שנצפה בתחילת הניתוח היה "דימום ורידי לא מסיבי...עשינו פעולות יש כל מיני פעולות שכירורג עושה כדי לעצור דימומים, דימומים זה דבר שקורה כמעט בכל ניתוח, יש פעולות לעצירת דמם שמתחילות מהקל אל הכבד ואת הפעולות האלה...כמה שאתה יותר מנוסה אתה עושה אותם יותר מהר ויותר טוב בגלל זה אנחנו מתחלפים..." (עמ' 119 לפרוטוקול). בהמשך, ד"ר שגיא ציין כי במהלך הניסיונות להשיג שליטה על הדימום היתה נפילה חדה של דו תחמוצת הפחמן ל- 0, מה שלא אופייני לדימום אלא לתסחיף (עמ' 120 לפרוטוקול) וכי הוא משער שהנקב בווריד הנבוב התחתון נגרם במהלך הפעולות שנעשו בניסיון להשתלט על הדימום (עמ' 122 לפרוטוקול).
41. בסיכומם של דברים נראה כי השערתו של ד"ר שפירא כי הווריד הנבוב התחתון נפגע עקב התחלת הניתוח מצד ימין וניסיון להעביר מכשיר מאחורי הקיבה באופן "עיוור", אינה מתיישבת עם העובדה שהניתוח בוצע בשיטה המקובלת, עם הפעולות שתוארו בדו"ח הניתוח ועם התיעוד שלפיו בתחילה מדובר היה בדימום קל. לפיכך, ראיתי לקבל את עמדתו של פרופ' עסליה שהוא בעל ניסיון רב בניתוחים מסוג זה ולקבוע כי סביר יותר שהפגיעה בווריד הנבוב התחתון נגרמה במהלך הניסיונות להשתלט על הדימום שנצפה בתחילת הניתוח וכי מותה של המנוחה נגרם משילוב של שני הגורמים - תסחיף גז ודימום מהוריד הנבוב התחתון - שחברו יחד והובילו לתוצאה המצערת.
נאותות הטיפול בסיבוכי הניתוח
42. בחוות דעתו של ד"ר שפירא נטען כי הטיפול בסיבוך שהתגלה בניתוח היה "מעט מידי ומאוחר מידי" שכן המנתחים לא הבינו שווריד ראשי נפגע, זיהו דימום קל בלבד וסברו שמדובר בתסחיף גז ורק כאשר הטיפול בתסחיף לא הועיל, בוצעה פתיחת בטן והתברר כי הבטן מלאה בדם. לטענת ד"ר שפירא היה על המנתחים לפתוח את הבטן ואת בית החזה, בשלב מוקדם יותר.
כאמור, טענתו של ד"ר שפירא אינה מתיישבת עם דו"ח הניתוח שלפיו בתחילה נצפה דימום קל. כאמור, ראיתי לקבל את עמדתו של פרופ' עסליה כי הסיכוי לפגוע בווריד הנבוב התחתון בתחילת הניתוח הוא נמוך מאוד, כי תיאור הדימום כדימום קל מצביע על פגיעה בכלי דם ורידי קטן כך שסביר יותר שהפגיעה בווריד הנבוב התחתון ארעה בשלב מאוחר יותר, במהלך הניסיונות להשתלט על הדימום הראשוני שתואר כדימום קל. כאמור המחשבה כי מדובר בתסחיף גז, היתה סבירה נוכח הירידה החדה במדדי ה-ETCO2 מ- 36 ל-0. בנסיבות אלה ראיתי להעדיף את עמדתו של פרופ' עסליה שמוצאת תימוכין בתיאור מהלך האירועים בדו"ח הניתוח ובמסקנות ועדת הבדיקה שציינה כי התנהלות צוות המנתחים עם הופעת הדימום הייתה נכונה כאשר ד"ר שגיא שהיה המנתח הבכיר לקח פיקוד על הניתוח, הוזעקו מנתחים בכירים ומרדימים נוספים לעזרה והפעולות שננקטו היו מהירות ונכונות (סעיף 5.5. בפרק הניתוח וסעיפים 4.3 ו- 4.5 בפרק המסקנות).
הסכמה מדעת ופגיעה באוטונומיה
43. המנוחה חתמה על טופס ההסכמה לניתוח כאשר אושפזה לראשונה לצורך הניתוח אלא שמועד הניתוח נדחה בחודש ימים. המנוחה הוחתמה על טופס ההסכמה לניתוח על ידי ד"ר יונס, שהוסיף וציין בכתב ידו כי "הוסברו לחולה סיבוכים כולל דימום, פגיעה עצבית, ניתוח חוזר, זיהום, פגיעה באיברים, טחול -כבד-מעי". אין חולק כי בטופס ההסכמה לניתוח לא צוין סיכון של מוות כתוצאה מהסיבוכים שהוסברו למנוחה ובכללם דימום ופגיעה באיברים פנימיים סמוכים.
44. האלמן ציין בתצהירו ובעדותו שד"ר שגיא הסביר לו ולמנוחה כי מדובר בניתוח קל שיבוצע בשיטה לפרוסקופית. האלמן הוסיף וציין כי לאחר שהניתוח נדחה בחודש ימים ונקבע למועד שקדם בארבעה ימים למועד חתונת אחיו של האלמן, שאלו את ד"ר שגיא אם המנוחה תוכל להשתתף בחתונה וד"ר שגיא השיב שאין מה לדאוג שכן מדובר בניתוח קל מאוד, שגרתי וללא צפי לסיבוכים מיוחדים (סעיף 16 לתצהיר).
45. ד"ר שגיא העיד כי אינו זוכר את השיחה עם המנוחה והאלמן עובר לניתוח אך הוא לא אמר מעולם לאף מטופל שמדובר בניתוח קל או פשוט. ד"ר שגיא הוסיף וציין כי משך האשפוז המקובל לאחר הניתוח הוא בין יומיים לארבעה ימים (סעיף 18 לתצהיר ועמ' 108-107 לפרוטוקול). גם פרופ' עסליה העיד כי משך האשפוז הממוצע לאחר ניתוח בקע הוא יומיים - שלושה (עמ' 161 לפרוטוקול).
אשר לסיכונים שפורטו בטופס ההסכמה, ד"ר שגיא העיד כי מדובר בטופס הסכמה שהיה נהוג לפני 11 שנים וכי "זה לא טופס אידיאלי". כיום הטפסים הרבה יותר טובים ולחלק גדול מהניתוחים יש טפסים ייעודיים. אשר לשאלה אם צריך לציין סיכון של תמותה בטופס הסכמה לניתוח בקע, ד"ר שגיא השיב כי זה "שווה דיון" ועמד על חוסר האפשרות לפרט את כל הסיכונים ועל הרצון שלא להרתיע מטופלים מביצוע ניתוחים נחוצים בשל פירוט יתר של סיכונים (עמ' 111 לפרוטוקול).
46. פרופ' עסליה נשאל האם היה צריך לפרט בטופס ההסכמה סיכון למוות והשיב כי מדובר בסוגיה מדיקולגלית סבוכה, וכי: "בבקעים כאלה ...יש 1 עד 2% סיכוי לתמותה, בבקעים המורכבים אני מדבר לא הפשוטים, האם היה צריך להיות רשום שם אני לא יודע, אני לא חושב שבטפסים שאני מחתים רשום תמותה, לדעתי גם אין טפסים ייעודיים לתיקון של בקעים סרעפתיים... בשנים האחרונות אנחנו כן עושים יותר טפסים ייעודיים לניתוחים, אבל לדעתי בשנה שהמנוחה נותחה לא היה טפסים ייעודיים...לא היה טופס ייעודי חד משמעית... בשנת 2013 לא היה טופס ייעודי לניתוח הזה, חד משמעית אני אומר לך". בהמשך, פרופ' עסליה אישר כי כשמדובר בסיכון לתמותה של בין 1% ל- 2%, הוא היה מציין את הסיכון האמור (עמ' 163-162 לפרוטוקול).
47. הלכה היא כי חובת הגילוי איננה מוחלטת ואינה משתרעת על כל פרטי המידע האפשריים בנוגע לטיפול והסיכונים שכרוכים בו. סוגית האיזון הראוי בין היקף המידע הרלוונטי שדרוש למטופל הסביר כדי לגבש החלטה והסכמה מודעת לטיפול רפואי לבין החשש מ"הצפת" המטופל במידע שעלול לגרום לבלבול וחרדה שלא יאפשרו לו לקבל החלטה, נדונה בהרחבה בפסק דינו של בית המשפט העליון בע"א 1303/09 קדוש נ' בית החולים ביקור חולים, פ"ד סה(3) 164 (2012). לצורך הדיון בענייננו, די אם נעמוד על כך שקיימת סימטריה בין תוחלת הנזק וחומרתו לבין היקף חובת הגילוי. ככל שתוצאותיו של הטיפול עלולות להיות חמורות יותר, היקפה של חובת הגילוי הוא רחב יותר. לצד זאת נשקלת גם חיוניות הטיפול כאשר לגבי טיפול אלקטיבי או טיפול שאינו חיוני, היקפה של חובת הגילוי רחב יותר.
48. כאמור, אין מחלוקת שהניתוח לתיקון הבקע הגדול שממנו המנוחה סבלה היה ניתוח חיוני ונחוץ. בנסיבות אלה, גם אם אצא מנקודת הנחה כי לאור חומרת הסיכון של תמותה, יש ליידע על סיכון זה ששיעור התרחשותו נע על פי הספרות בין אחוז לשני אחוזים, הרי שד"ר שפירא אישר בעדותו כי במצבה של המנוחה הייתה התוויה מלאה לניתוח וכי אדם סביר היה מסכים לניתוח (עמ' 61 לפרוטוקול). גם בסיכומים מטעם התובעים לא נטען אחרת והטיעון בהקשר זה מתמקד בפגיעה באוטונומיה.
49. אשר לפגיעה באוטונומיה – עדותו של האלמן כי הוא והמנוחה לא הבינו שמדובר בניתוח מורכב כמו גם את הסיכונים שכרוכים בו ואת תקופת האשפוז וההחלמה שנדרשת לאחריו, אמינה ומקובלת עלי. והראיה, שמועד הניתוח נקבע בסמיכות רבה לחתונת אחיו של האלמן זאת כאשר לא היתה דחיפות מיוחדת לבצע את הניתוח שמועדו כבר נדחה בחודש ימים, דווקא במועד זה ולא מספר ימים לאחר החתונה המשפחתית.
ד"ר שגיא, אשר מטבע הדברים לא זכר את פרטי השיחות עם המנוחה והאלמן, העיד כי הוא מנסה תמיד להרגיע את המטופלים לפני הניתוח ולא שלל את האפשרות שהיה "קצר בתקשורת" שהוביל לאי הבנה של "גודל" הניתוח ותקופת ההחלמה שנדרשת לאחריו (עמ' 108 לפרוטוקול).
עוד יצוין שגם ועדת הבדיקה שדיוניה התקיימו כשנה וחודשיים לאחר פטירתה המצערת של המנוחה, הגיעה לכלל מסקנה כי "החולה לא הבינה את גודל הניתוח וזמן ההתאוששות ממנו" אם כי הועדה לא יכלה לקבוע את הסיבות שהובילו לכך (סעיף 5 בפרק המסקנות).
לפיכך, נוכח העובדה שהמנוחה לא קיבלה מידע על הסיכון של תמותה טרם שנתנה הסכמה לניתוח ולא הבינה את גודל הניתוח ואת תקופת האשפוז וההחלמה שלאחריו, ראיתי לקבוע כי נגרמה פגיעה באוטונומיה של המנוחה ובזכותה לגבש הסכמה מודעת לניתוח.
משקל מסקנות ועדת הבדיקה
50. לטענת התובעים, ועדת הבדיקה החטיאה את המטרה שלשמה היא התכנסה בכך שלא התייחסה למועד עריכת דו"ח הניתוח ואף קבעה כי הרשומה הרפואית נערכה כראוי, כך שאין לייחס למסקנות הועדה משקל כלשהו.
אין בידי לקבל טענות אלה.
51. בפסק הדין ברע"א 7731/04 מדינת ישראל - משרד הבריאות נ' עזבון המנוחה אביטל הלפרין ז"ל (21.6.2007) (להלן: "הלפרין"), נפסק מפי כב' השופט גרוניס (כתוארו אז), כי דו"ח ועדת בדיקה שמונתה מכוח סעיף 21 לחוק זכויות החולה, קביל כראייה זאת מן הטעם שמדובר בועדה שמונתה מכוח הוראה שבחוק. עוד נקבע כי דו"ח של ועדת בדיקה קביל כראייה לא רק לעניין מסקנות הועדה אלא גם לעניין ממצאים שבעובדה (כן ראו לעניין זה, בר"ע 423/83 מדינת ישראל נ' עזבון המנוחה ורד סילוורמן ז"ל, פ"ד לז(4) 282 (1983) וע"א 4384/90 ואתורי נ' בית החולים לניאדו, פ"ד נא(2) 171 (1997), לעניין קבילות דו"ח ועדת בדיקה שמונתה על ידי משרד הבריאות טרם חקיקת חוק זכויות החולה).
עוד נקבע בעניין הלפרין כי משקלו הראייתי של דו"ח של ועדת בדיקה עשוי להיות משמעותי, זאת נוכח העובדה שמדובר בועדה שממונה על ידי משרד הבריאות והרופאים שמתמנים כחבריה הם מומחים בעלי שם בתחומם, לפיכך: "קביעת המשקל היחסי של דו"ח ועדת בדיקה לעומת חוות דעת רפואית תלויה, מטבע הדברים, בנתונים של ההליך המסוים. עם זאת, כאשר מדובר בוועדה המתמנית על ידי משרד הבריאות, ובהתחשב במעמדם של הרופאים החברים בוועדה, נראה שמעמדו של הדו"ח לא יפחת מזה של חוות דעת של מומחה שמינה בית המשפט. בוודאי שדו"ח כאמור עשוי לקבל משקל נכבד יותר מן המשקל שיינתן לחוות דעת רפואית שהוגשה על ידי אחד מבעלי הדין" (פסקה 15). כפועל יוצא מכך שדו"ח ועדת בדיקה עשוי להיות בעל משקל ראייתי משמעותי נקבע כי יש לאפשר לבעל הדין שעלול להיפגע מקבלת מסקנות הועדה, לחקור בחקירה נגדית את יו"ר הועדה או מי מחבריה (פסקאות 19 ו -21).
52. בענייננו, דו"ח ועדת הבדיקה צורף לתיק המוצגים מטעם הנתבעים. ד"ר שפירא אישר בחקירתו הנגדית כי יו"ר הועדה, פרופ' אלפיסי, הוא "מבחינה טכנית אחד הכירורגים הטובים שאני מכיר" (עמ' 58 לפרוטוקול). עם זאת, ד"ר שפירא ציין בעדותו כי הוא אינו מסכים לקביעות הועדה כי הניתוח בוצע בשיטה המקובלת וכי סביר היה לחשוב שמדובר בתסחיף אוויר (עמ' 62 - 63 לפרוטוקול). משנקבע כי דו"ח הניתוח משקף את אירועי הניתוח, נראה כי טענת התובעים כי אין לייחס לדו"ח הועדה משקל כלשהו נשמטת מאליה. עוד יצוין כי חרף ההלכה שנפסקה בעניין הלפרין הנ"ל לגבי משקלו הראייתי של דו"ח ועדת בדיקה, באי כוח התובעים לא ביקשו לזמן את יו"ר ועדת הבדיקה או מי מחבריה לחקירה, כך שמסקנות הועדה לא נסתרו.
53. בסיכום הדברים אציין כי ראיתי להכריע במחלוקות שבין המומחים הרפואיים מטעם הצדדים על יסוד בחינת חוות הדעת ומכלול הראיות והעדויות. דו"ח ועדת הבדיקה, כראיה מתוך מכלול הראיות, הובאו כנימוק נוסף לביסוס הקביעות האמורות. יתרה מכך, בנסיבות העניין נראה כי ראוי לייחס לדו"ח ועדת הבדיקה משקל משמעותי שכן האלמן הופיע לפני הועדה כשהוא מיוצג על ידי עורכי דין, דיוני הועדה התקיימו כשנה וחודשיים לאחר האירוע בעוד שהתביעה הוגשה סמוך לפני חלוף תקופת ההתיישנות, וכאמור, בהעדר חקירה נגדית מסקנות הועדה לא נסתרו.
שאלת האחריות - סיכום
54. מהנימוקים המפורטים ראיתי לקבוע כי הניתוח בוצע בשיטה המקובלת, כי המנתחים טיפלו בסיבוך - דימום ורידי שנצפה בתחילת הניתוח - באופן נאות כאשר ד"ר שגיא כרופא האחראי על הניתוח נטל לידיו את המשך הניתוח והוזעקו רופאים בכירים נוספים לעזרה, כי סביר יותר להניח שהפגיעה בווריד הנבוב התחתון נגרמה תוך כדי הניסיונות להשתלט על הדימום וכי מותה המצער של המנוחה נגרם משילוב של שני הגורמים, תסחיף גז ודימום מהוריד הנבוב התחתון שחברו יחדיו והובילו לתוצאה הטראגית חרף מאמצי ההחייאה שננקטו. בנסיבות אלה על בסיס מאזן הסתברויות נראה כי סביר יותר שמדובר בסיבוך שאינו נובע מהתרשלות. לפיכך דין הטענות הנוגעות להתרשלות בביצוע הניתוח - להידחות.
לצד זאת, ראיתי לקבוע כי המנוחה לא קיבלה מידע על הסיכון של תמותה טרם שנתנה הסכמה לניתוח ולא הבינה את גודל הניתוח ותקופת האשפוז וההחלמה שלאחריו. אין מחלוקת כי היתה התוויה לניתוח וכי אדם סביר היה מסכים להינתח גם בידיעת הסיכונים במלואם. בנסיבות אלה נגרמה פגיעה באוטונומיה של המנוחה ובזכותה לגבש הסכמה מודעת לניתוח.
גובה הנזק - הפיצוי בגין פגיעה באוטונומיה
55. המנוחה נפטרה על שולחן הניתוחים. נוכח קביעתי כי נפגעה זכותה של המנוחה לגבש הסכמה מושכלת לניתוח, עזבון המנוחה זכאי לפיצויים בגין פגיעה באוטונומיה. מדובר בראש נזק שיורי מקום בו בהעדר התרשלות לא נפסק פיצוי בשל הנזק שנגרם כתוצאה מהפטירה המצערת (ע"א 2278/16 פלונית נ' מדינת ישראל (12.3.2018)). עוד יוזכר כי פסיקת הפיצוי בגין פגיעה באוטונומיה נועדה לפצות את הניזוק בגין עצם הפגיעה בזכותו לקבל החלטה מושכלת ומודעת על בסיס מלוא המידע הרלוונטי, זאת כאשר לא הוכח קשר סיבתי בין אי מסירת מלוא המידע לבין הנזק שנגרם (ע"א 2781/93 דעקה נ' בית החולים כרמל, חיפה פ"ד נג(4) 526 (1999) (להלן:"דעקה")).
56. אשר לגובה הפיצוי - בעניין דעקה נפסק פיצוי סמלי וצנוע בגין הפגיעה באוטונומיה. מאז, סכומי הפיצויים בראש נזק זה הוגדלו כחלק מההכרה בחשיבותה של הזכות לאוטונומיה וגיבוש החלטה מושכלת ומודעת (ע"א 1615/11 מרפאת עין טל - מרכז לרופאת עיניים נ' פינקלשטיין (6.8.2013); ע"א 169/15 פלונית נ' שירותי בריאות כללית - המרכז הרפואי סורוקה(24.4.2017)). בענייננו, בהתחשב במכלול הנסיבות ועצמת הפגיעה באוטונומיה, כאשר לא נמסר למנוחה מידע בדבר שיעור הסיכון לתמותה והיא לא הבינה את גודל הניתוח והשלכותיו על תקופת האשפוז וההחלמה הנדרשת, ראיתי לפסוק פיצוי בגין פגיעה באוטונומיה בסכום של 250,000 ₪, בערכי היום.
57. אשר לניכויים - לטענת הנתבעים יש לנכות מהפיצוי בגין פגיעה באוטונומיה את קצבת השארים ששולמה על ידי המוסד לביטוח לאומי (להלן: "המל"ל"), המסתכמת לפי חוות דעת האקטוארית בסכום של 395,814 ₪. הנתבעים מפנים בהקשר זה לפסק דינה של חברתי, כב' השופטת ש' צנציפר הלפמן, בת.א.22710-07-17 פלוני נ' מדינת ישראל (15.12.2023), שם נוכו גמלאות המל"ל מהפיצוי בגין פגיעה באוטונומיה על יסוד קביעות פסק הדין בע"א 7444/18 פלוני נ' מרכז רפואי העמק (23.8.3021) (להלן: "פלוני"). זאת ועוד, לשיטת הנתבעים, בנסיבות העניין כאשר למל"ל אין זכות חזרה נגד המדינה, התובעים אף אינם זכאים ל - 25% מהנזק כאשר התביעה "נבלעת" בתגמולי המל"ל.
58.בנסיבות העניין לא ראיתי לקבל את טענת הנתבעים שכן איני סבורה שניתן לגזור גזירה שווה מקביעות פסק הדין בעניין פלוני לענייננו.
בעניין פלוני דובר בניכוי גמלאות מל"ל בגין מעבודה ששולמו לניזוק עצמו בגין פגיעה בתאונה שהוכרה כתאונת עבודה. הטענה כי במהלך הטיפול הרפואי שניתן לניזוק בעקבות פגיעתו בתאונה, נגרמה פגיעה באטונומיה התקבלה ובהקשר זה נפסק כי "תגמולי המל"ל משולמים למערער בגין כלל הנזקים שנבעו מהפגיעה ביד שמקורה בתאונה, לרבות הנזקים הבלתי ממוניים הכרוכים בפגיעה זו. לא מצאתי להבחין בהקשר זה בין הנזק שעניינו פגיעה באוטונומיה, לבין ראשי הנזק הנוספים הנובעים מן התאונה. יש לנכות מהפיצוי הנזיקי בגין רשלנות את סכום התגמולים של המל"ל, כך כשמדובר בפגיעה פיזית וכך גם כשמדובר בפגיעה באוטונומיה". גם בפסק הדין בת.א. 22710-07-17 הנ"ל דובר בגמלאות נכות כללית ושירותים מיוחדים ששולמו למנוחה בחייה, בגין מצבה בעקבות הניתוחים נושא אותה תביעה.
הדברים שונים בענייננו. ראשית, קצבאות השארים לא שולמו למנוחה. מדובר בקצבאות ששולמו לאחר פטירתה של המנוחה לתלויים בה - האלמן והבן שהיה קטין במועד הפטירה. שנית, לא מדובר בקצבאות ששולמו בגין הנזק שנגרם למנוחה אלא בקצבאות שנועדו להבטיח אמצעי קיום למי שהיו תלויים במנוחה. לפיכך נראה כי יש לתחום את קביעות פסק הדין בעניין פלוני לנסיבותיו במובן זה שיש לנכות גמלאות מל"ל ממרכיב הנזק הלא ממוני שנפסק בגין פגיעה באוטונומיה מקום בו הגמלאות שולמו לניזוק בגין הנזקים שנגרמו לו בגין האירוע נושא התביעה. בענייננו, מדובר בקצבאות שארים שתכליתן ומטרתן היא לתמוך במי שהיו תלויים בנפטר ולהבטיח להם אמצעי קיום. כפי שפורט בסיכומי הנתבעת, תשלום קצבת השארים הופסק עם הגיעו של הבן הקטין לגיל 21, זאת לאור הכנסת האלמן שאינה מזכה בתשלום קצבת שארים והוא קיבל רק מענק חד פעמי של 36 קצבאות. לפיכך, משקצבת השארים שולמה למי שהיו תלויים במנוחה ולא למנוחה עצמה מחד גיסא ומאידך גיסא, משתביעת התלויים נדחתה בהעדר אחריות, איני סבורה שיש לנכות את גמלאות השארים מסכום הפיצוי שנפסק בגין פגיעה באוטונומיה של המנוחה. עוד יצוין כי על פי צו קיום הצוואה (נספח 2 לכתב התביעה), האלמן הוא היורש היחידי של המנוחה כך שאין זהות מלאה בין היורשים לתלויים. בנסיבות אלה, כאשר תביעת התלויים נדחתה נוכח הקביעה כי לא הוכחה התרשלות בטיפול הרפואי שניתן למנוחה, ובהתחשב בכך שקצבת השארים לא שולמה למנוחה אלא לתלויים בה - האלמן והבן הקטין - ולא הובהר בחוות הדעת האקטוארית מה חלקו של האלמן בקצבאות השארים שתשלומן הופסק עם הגיע הבן הקטין לגיל 21, לא ראיתי להורות על ניכוי גמלאות השארים מסכום הפיצויים שנפסק במסגרת תביעת העיזבון בגין הפגיעה באוטונומיה של המנוחה.
נוכח הקביעה האמורה מתייתר הצורך לדון בשאלת הזכאות ל - 25% מסכום הפיצויים מקום בו הפיצוי בגין פגיעה באוטונומיה "נבלע" בגמלאות המלל. מעבר לצורך יצוין כי הטענה להעדר זכאות ל-25% מהנזק בתביעה נגד המדינה בעילה של רשלנות רפואית נדחתה בפסק הדין בעניין ת.א 22710-07-17 הנ"ל. טענה זו נדחתה גם בפסק הדין שניתן על ידי בת"א (מחוזי מרכז) 50191-07-18 פלונית נ' מדינת ישראל - משרד הבריאות (21.1.2025).
הערות לפני סיכום
59.טרם חיתום ראיתי להתייחס בקצרה לטענות שנטענו בסיכומים מטעם התובעים בעניין הליכי הגישור שהתקיימו בין הצדדים לרבות הצעות פשרה שהוצעו במסגרת הגישור ולאחר מכן על ידי בית המשפט.
משהצדדים לא הגיעו לפשרה, טענותיהם נדונו והוכרעו לגופן, ואין מקום להתייחס להצעות פשרה שלא התקבלו ולא הבשילו להסכם.
אכן, יש ממש בטענות התובעים בכל הנוגע להתארכות בלתי סבירה של ההליכים ראשית בהמתנה לקבלת עמדת הנתבעים לפנייה להליכי גישור ולאחר מכן לקבלת עמדתם להצעת הפשרה שהוצעה במסגרת הגישור. התייחסתי לכך בהחלטה מיום 11.9.2023 ולא ראיתי להוסיף על האמור שם.
60.ליבי עם התובעים שאיבדו אם ורעייה אהובה שהלכה לעולמה בשל סיבוכי הניתוח, ותנחומי שלוחים להם. עם זאת, משלא הושגו הסכמות, אין מנוס מהכרעה בטענות הצדדים, ייקוב הדין את ההר.
סיכום
61. מותה הטראגי של המנוחה נגרם כתוצאה מסיבוך שארע בניתוח לתיקון בקע סרעפתי גדול ומורכב. לאחר דיון בטענות הצדדים, ראיתי לקבוע על בסיס מאזן ההסתברויות כי סביר יותר שמדובר היה בסיבוך קטלני שאינו נובע מהתרשלות. לפיכך, דין הטענות הנוגעות להתרשלות בביצוע הניתוח - להידחות.
לצד זאת ראיתי לקבוע כי המנוחה לא קיבלה מידע על הסיכון של תמותה טרם שנתנה הסכמה לניתוח ולא הבינה את גודל הניתוח ותקופת האשפוז וההחלמה שלאחריו, כך שנפגעה זכותה לגבש הסכמה מודעת לניתוח. בנסיבות אלה ראיתי לפסוק פיצוי בסכום של 250,000 ₪, בגין פגיעה באוטונומיה.
על הסכום האמור יתווספו שכ"ט עורך דין בשיעור של 23.6% והוצאות המשפט - החזר אגרה וחוו"ד רפואית, בצירוף הפרשי הצמדה וריבית חוקית ממועד ההוצאה ועד מועד פסק הדין.
הסכומים האמורים ישולמו תוך 30 יום מהיום שאם לא כן יישאו הפרשי הצמדה וריבית חוקית מהיום ועד מועד התשלום בפועל.
פסק הדין מותר לפרסום, ללא פרטים מזהים של התובעים.
ניתן היום, י' אייר תשפ"ה, 08 מאי 2025, בהעדר הצדדים.
|
|
|
בלהה טולקובסקי, שופטת
סגנית נשיאה
|