ת"א 14383-06 סופר רפי נ' מעוז בע"מ - חברה לבטוח ואח'

תביעה לתשלום תגמולי ביטוח בגין אבדן כושר עבודה.

התובע שעבד כקבלן שיפוצים נפגע בתאונה, ובהמשך חלה בדלקת פרקים. מחלוקת ראשונה היא בשאלה האם התובע איבד את כושר עבודתו, ואם כן – מתי? שמיעת המומחים ובחינת הראיות לימדה כי התובע אכן איבד את כושר עבודתו, החל בתאונה שארעה לו וכי כיום הוא משולל כושר עבודה במקצועו או במקצוע סביר אחר. מחלוקת שניה היא בשאלת שכרו של התובע לפני התאונה, שכן עבד כעצמאי ולא הציג ראיות לגבי הוצאותיו. הראיות שהוגשו לימדו כי הכנסתו החודשית של התובע (לפני הוצאות) עמדה בשנת 1998 על סך של כ-24,218 ₪ ומכאן התקבלה טענתו כי רווחיו היו גבוהים מהשכר המבוטח בפוליסה שעמד על כ-3,766 ₪ לחודש בלבד.

התובע והתביעה

1. התובע, יליד 21/12/70 (כיום בן 43) עבד כקבלן שיפוצים.

2. ב-1/1/98 רכש מהנתבעות פוליסת ביטוח המזכה אותו בתגמול חודשי ובפטור מתשלום פרמיות במקרה של אבדן כושר עבודתו (הפוליסה, שצורפה כנספח א' לכתב התביעה המתוקן).

3. בהתאם לפוליסה התובע יהא זכאי לפיצוי אם "עקב מחלה או תאונה נשלל ממנו בשיעור של 75% לפחות ... הכושר לעבוד במקצוע שבו עבד או לעסוק בעיסוק שבו עסק עד אותה מחלה או תאונה ושבעקבותיהן נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו" (סעיף 3). שיעור הפיצוי החודשי עמד על סך של 2,825 ₪, נכון ליום 1/1/98 [נספח ב' לכתב התביעה המתוקן]. סכום זה משוערך, על פי סיכומי התובע, ל- 4,260 ₪. עם זאת, נקבע בפוליסה כי סך הפיצוי החודשי לא יעלה על 75% משכרו הממוצע ב-12 החודשים שקדמו לאבדן כושר העבודה וכי אם ימצא, בדיעבד, כי הכנסתו נמוכה מן הסכום הקבוע בפוליסה יוחזר לו החלק היחסי בפרמיות ששילם (סעיף 11 א).

4. ב-28/11/98 – בהיותו כבן 28 – ארעה לתובע תאונת עבודה כשנפל כתוצאה מהסתבכות רגליו בכבל. התובע הגיש תביעה כנגד מי שאחראים לטענתו לנזק (ת.א (ת"א) 57951/05). תביעה זו הסתיימה לאחרונה בפשרה.

5. התובע פנה לנתבעות וטען כי איבד את כושר עבודתו. הנתבעות קיבלו את תביעתו ושילמו לו קצבה חודשית למשך 25 חודשים, עד דצמבר 2000. לאחר מועד זה חדלו מתשלום הקצבה בטענה כי התובע לא איבד את כושר עבודתו וכי ממילא לא הוכיח את שיעור הכנסתו כנדרש בפוליסה.

6. מכאן תביעתו של התובע, כאשר המחלוקות שבין הצדדים נוגעות לפגיעה בכושר עבודתו של התובע והמועד שבו הפך למשולל כושר עבודה (לטענתו) ולשכרו לפני התאונה.

   המומחים והעדים

7. בתיק הוגשו חוות דעת רבות מטעם הצדדים – בתחום האורתופדי, הנפשי, הראומטולוגי והתעסוקתי. כמו כן מונו מומחים מטעם בית-המשפט בתחום הנפשי והאורתופדי. בשנת 2011 הגיעו הצדדים להסדר פשרה מותנה אך התובע הודיע כי הוא חוזר בו מההסדר וביקש להגיש חוות דעת נוספות. הבקשה התקבלה ולפיכך הגישו הצדדים חוות דעת נוספות ומעודכנות.