ט' נ' קופת חולים שירותי בריאות כללית ואח'

1.האם זכאי התובע, שהינו נפגע עבודה, למימון תותבת אלקטרונית מסוג C-LEG?

העובדות ומהלך ההתדיינות

2.התובע, מנהל אחזקה במקצועו מזה שנים, נפגע באופן קשה בתאונת עבודה שאירעה לו בשנת 2003, עת היה בן 37. בעקבות הפגיעה נכרתה רגלו הימנית מן הברך ומטה. ועדה רפואית לעררים קבעה לו נכות צמיתה משוקללת בשיעור 86%. התובע עובד כמנהל אחזקה ומשק בXXX בבית שמש.

על פי הסכם מיום 23.6.03 בין הנתבע 2, המוסד לביטוח לאומי (להלן: המוסד) והנתבעת 1, שירותי בריאות כללית (להלן: הכללית), מתן שירותי ריפוי החלמה ושיקום רפואי לו זכאי נפגע עבודה לפי סעיף 86 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה-1995 (להלן: החוק), ניתן על ידי הכללית.

על פי הסכם מיום 27.5.04 בין הכללית והמכון הלאומי לשיקום ע"ש לואיס (להלן: מכון לואיס), המכון נותן שירות פרוטטי, אורטוטי והנעלה רפואית למבוטחי הכללית שהוכרו כנפגעי תאונות עבודה על ידי המוסד.

3.התובע הוא חבר בכללית, ומשכך הוא זכאי לקבל ממנה טיפול רפואי כנפגע עבודה על פי הוראות ההסכם, ובהתאם לחוק, ולתקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה), התשכ"ח – 1968 (להלן: תקנות נפגעי עבודה).

4.במהלך ההתדיינות בתביעה נזיקית שהגיש התובע לבית משפט השלום בשנת 2004 (תא 60039/04), מונה מומחה מטעם בית המשפט, פרופ' אלי איסקוב. איסקוב בדק את התובע ביום 23.11.06 וקבע בחוות דעתו מיום 14.12.06, בין היתר, שהתותבת ברך מסוג 3R49 אינה מתאימה ליכולתו הגופנית, לצרכיו היומיומיים, לעיסוקו ולעבודתו. איסקוב המליץ במקומה על תותבת ברך מסוגC-LEG המתאימה לצרכיו השיקומיים של התובע. במסגרת אותה ההתדיינות אף העיד מר שטיינרייך, מנהל מדור נפגעי עבודה בכללית. בעדותו הוא הבהיר שאין הכללית מאשרת תותבות חשמליות לגפיים תחתונות אף לא במסגרת ועדת חריגים, ומכל מקום שהתותבת שניתנה לתובע מתאימה לו וכללה רכיבים טובים. בשנת 2013, התביעה הסתיימה בהסכם פשרה שבגידרו שולם לתובע סך של 300,000 ₪.

5.ביום 18.3.10 דנה ועדת החריגים הפועלת במכון בעניינו של התובע. התובע התלונן בפני הוועדה על כך שהוא מתקשה בהליכה עם הברך הקיימת מסוג "טוטאל-ניי" ועולה מהפרוטוקול שהברך אף הוחלפה כבר ב- 2007, בברך מסוג 3R60 על ידי בית המלאכה, וזאת ללא אישור הכללית. הוועדה קבעה שהברך מסוג "טוטאל-ניי" שניתנה לתובע בינואר 2007 אינה בטוחה עבורו בהליכה "לעומת ברך מסוג 3R60 שאין הפרעה של הליכה לא צפויה כפי שקורה בהליכה עם ברך מסוג טוטאל ניי". הוועדה החליטה להמליץ לכללית לאשר לתובע מימון רכישת תותבת ברך מסוג 3R60.

כללית בחרה לאמץ את המלצת ועדת החריגים מיום 18.3.10, ובהתאם מומנה על ידי האחרונה לתובע תותבת ברך מסוג 3R60 בעלות 40,282 ₪.