ח.י. נ' הראל חברה לביטוח

עניינו של תיק זה, שאלת זכאותה של התובעת, לתשלום תגמולי ביטוח בגין גילוי מחלה קשה, בהתאם לפוליסת ביטוח בריאות "מענקית זהב – ביטוח מחלות קשות" – נספח מס' 455 (להלן: "הפוליסה"), אשר מעניקה כיסוי ביטוחי במקרה של גילוי מחלה קשה.

הרקע העובדתי

1. התובעת רכשה מהנתבעת כיסוי ביטוחי מיום 1.6.18. בהתאם לתנאי הפוליסה, קיימת תקופת אכשרה בת 90 ימים שמסתיימת ביום 30.8.18.

2. ביום 29.8.18 נערכה לתובעת בדיקת ביופסיה (להלן: "הבדיקה"). ביום 3.9.18 נתקבלו תוצאות הבדיקה, לפיה התובעת סובלת מסרטן מסוג לימפומה הודג'קין. ביום 4.9.18 אובחנה התובעת, ע"י המטולוג מומחה, כסובלת ממחלת סרטן.

3. התובעת פנתה לנתבעת לצורך קבלת תגמולי ביטוח, בהתאם לתנאי הפוליסה. ביום 25.2.19 הנתבעת דחתה את התביעה, בטענה כי מקרה הביטוח אירע בתוך תקופת האכשרה ועל כן הוא אינו בכיסוי ביטוחי.

    

   ההסדרים הדיוניים

4. ביום 13.1.20 הגיעו הצדדים להסכמה ביחס לעובדות שאינן שנויות במחלוקת, ומפאת חשיבותן אצטט מתוך ההסדר הדיוני – כדלקמן:

   "הצדדים הגיעו להסכמה ביחס לעובדות הבאות:

   א. התובעת בוטחה אצל הנתבעת במסגרת פוליסה בריאות ...הכוללת כיסוי ביטוחי למחלות קשות (נספח 455), כאשר תחילת הביטוח הינו מיום 1.6.18.

   ב. אין מחלוקת כי בנספח בפוליסה קיימת תקופת אכשרה בת 90 ימים ממועד תחילת הביטוח, שסיומה 30.8.18.

   ג. אין מחלוקת כי במהלך תקופת האכשרה הייתה נוכחות של תאים ממאירים הגדלים באופן בלתי מבוקר וחודרים ומתפשטים לרקמות הסביבה או לרקמות אחרות.

   ד. אין מחלוקת כי מחלתה של התובעת עונה להגדרת הפוליסה לסרטן...