"הראל" שללה כיסוי ביטוחי של חולת סרטן בגלל פרשנות שגויה

החברה טענה שהתאים הממאירים התגלו בביופסיה שבוצעה לפני שתקופת האכשרה הסתיימה. אלא שבית המשפט הבהיר כי מקרה ביטוח לא יכול להתרחש לפני שיש אבחנה של מומחה – וזו ניתנה אחרי שהפוליסה נכנסה לתוקף

בית משפט השלום בהרצליה קיבל לאחרונה תביעה שהגישה חולת סרטן נגד חברת הביטוח "הראל", וחייב אותה לשלם לה כ-64 אלף שקל עבור תגמולי ביטוח והוצאות משפט. השופט הבכיר עידו רוזין דחה את עמדת חברת הביטוח כי לא היה לתובעת כיסוי ביטוחי משום שהתאים הממאירים התגלו בביופסיה שבוצעה לפני תום תקופת האכשרה. נקבע, כי מדובר בפרשנות שגויה ולא הגיונית לפוליסה שכן לא ייתכן שמבוטחת תסיק שהיא חולת סרטן לפני שקיבלה אבחנה חד-משמעית של מומחה – וזו ניתנה לתובעת רק אחרי שהביטוח נכנס לתוקף.

התובעת רכשה פוליסת ביטוח בריאות מסוג "מענקית זהב – ביטוח מחלות קשות" ביוני 2018, ונקבעה בה תקופת אכשרה בת 90 ימים. יום לפני סיום תקופת האכשרה עברה התובעת ביופסיה שתוצאותיה התקבלו לאחר מכן. יום למחרת היא אובחנה אצל המטולוג עם סרטן מסוג לימפומה הודג'קין.

בשנה שעברה דחתה חברת הביטוח את התביעה שלה לתגמולים בעקבות המחלה בטענה שמחלת הסרטן התגלתה עוד לפני תום תקופת האכשרה ולכן לא כלולה בכיסוי הביטוחי.

התובעת לא קיבלה את ההחלטה שלה ובתביעה שהגישה נגדה טענה כי המחלה אובחנה באופן רשמי על-ידי מומחה 5 ימים אחרי שתקופת האכשרה הסתיימה – ולפיכך היא זכאית לתגמולים. היא טענה כי בפוליסה עצמה נכתב במפורש כי הזכות לקבל את התגמולים מתגבשת רק אחרי קבלת אבחנה חד-משמעית של רופא מומחה.

"הראל טענה מנגד כי תנאי הפוליסה קובעים שמקרה ביטוח של מחלת סרטן מתרחש ברגע שיש נוכחות תאים ממאירים – ואצל התובעת הם אותרו בביופסיה שנערכה בתוך תקופת האכשרה. עוד היא טענה כי הדרישה לאבחנה של מומחה היא עניין פרוצדורלי לצורך קבלת התגמולים.

עניין מהותי, לא טכני

אבל השופט הבכיר עידו רוזין לא הסכים עם החברה. הוא קבע כי בחלק הכללי של תנאי הפוליסה מפנה ההגדרה של מקרה ביטוחי לפרקים הספציפיים. בחלק שעוסק במחלת הסרטן צוין במפורש כי מקרה ביטוח שמזכה בתגמולים הוא מקרה שאירע לאחר תקופת האכשרה וכאשר "קיימת אבחנה חד-משמעית של רופא מומחה".

השופט דחה את הטענה שהדרישה הזו נוגעת למסמכים שצריך לצרף לתביעה. הוא קבע כי מדובר בסעיף מהותי, שאומר שכדי שמבוטח יוכל לקבל תגמולי ביטוח עליו להיות מצויד באבחנה של רופא מומחה.

 עוד הוא הוסיף כי לא הגיוני שמקרה ביטוח יוגדר כנוכחות של תאים סרטניים שכן מבוטחת לא אמורה להסיק שהיא חולת סרטן על סמך בדיקה שלא אובחנה. "נושא האבחון הנו נושא משמעותי, שלא נכתב בפוליסה רק כעניין טכני, אלא כדבר מהותי", כתב. כלומר, ללא אבחון אי אפשר להסיק שהמבוטחת חולה במחלה קשה לפי הפוליסה.

לפיכך, השופט קיבל את התביעה וחייב את "הראל" לשלם לתובעת תגמולים בסכום של 50 אלף שקל בתוספת הפרשי הצמדה וריבית מיום הגשת התביעה, הוצאות משפט של 1,500 שקל ושכר טרחת עורך דין של 12,000 שקל.

• ב"כ התובעת: עו"ד נדב ליטמן
• ב"כ הנתבעת: צבי יעקובוביץ', עורך דין ביטוח

בהכנת הכתבה לקחו חלק צוות העורכים של אתר פסקדין