החלטה בתיק א 59552/06

לפני בקשה למחיקת סעיפים 7ב', 9ג', 9ד', 26ה' ו- 26ו' מכתב ההגנה.  

ואלה העובדות הצריכות לעניין   

המשיבה הוציאה למבקשת פוליסה לביטוח, הכוללת גם כיסוי בגין תגמולי סיעוד. על פי הנטען בכתב התביעה, הפכה המבקשת, ביום 9.6.05 סיעודית הזכאית לגמולי הביטוח מכוח הפוליסה.  

במכתב דחיית התביעה שנשלח על ידי המשיבה למבקש ביום 18.12.05 פירטה המשיבה את נימוקי הדחייה כדלקמן:

"...

3. ...חברתנו הסכימה לבטח את גב' ינקלביץ בביטוח סיעודי החל מתאריך 1.8.99 וזאת בהתבסס על הצעה לביטוח אשר נחתמה על ידה ובה הוצהר כי לא סבלה מכל מחלה.

במהלך הטיפול בתביעה קיבלנו העתק מתיקה הרפואי של גב' ינקלביץ וממנו עולה לכאורה כי משנת 1981 עובר למועד מילוי הצהרת הבריאות, סבלה המבוטחת מיתר לחץ דם מטופל תרופתית וכן 1998 ממחלת ריאות כרונית, ומשנת 1997 סבלה מחרדה ודיכאון מטופל תרופתית.

4. על פי תנאי הפוליסה, נקבע כי החברה לא תהיה אחראית לכל תשלום על פי הפוליסה זו כאשר המבוטח/ת חתם/ה על הצהרה שאינה נכונה ו/או הפר את חובת הגילוי המוטלת עליו על פי דין.

5. להווי ידוע, באם היו נמסרים לנו פרטים אלו, כפי שנתבקשה גב' ינקלביץ למסור לנו עליהם בטופס הצעת הביטוח, היינו מסכימים לבטחה כנגד תוספת סיכון נוספת בגובה 175% המגולמת בדמי הביטוח."   

בעקבות דחיית התביעה מן הנימוקים המפורטים לעיל, הוגשה התביעה שלפניי. בכתב ההגנה טענה המשיבה בסעיף 7ב', כי המבקשת לא דיווחה אודות מצבה הרפואי האמיתי בעת הצטרפותה לביטוח וכי מחדלה זה מגיע לכדי כוונת מרמה; בסעיפים 9ג',ד', כי המבקשת הייתה מוגבלת תפקודית כתוצאה מאשפוזה בחודש מאי 2005 בביה"ח, וכי מכל מקום מדובר במצב זמני חולף ובסעיפים 26ה',ו', כי מדובר בביטוח חסר ובתולדה של מצב קודם, אשר אינו מכוסה בפוליסה.

מאחר ולטענת המבקשת, טענות אלה לא בא זכרן במכתב הדחייה, הוגשה הבקשה למחיקתם של הסעיפים שצוינו בכתב ההגנה. הבקשה נסמכת על הנחיית המפקחת על הביטוח מיום 9.12.98, המורה למבטחת לפרט בפני התובע את כל נימוקי הדחייה של תביעתו בהזדמנות הראשונה, ואם לא עשתה כן לא תוכל להעלות נימוקים נוספים.

בתגובתה מתנגדת המשיבה למחיקת הסעיפים וזאת בין היתר לאור טענתה, לקיומן של נסיבות חריגות המצדיקות העלאתן של טענות הגנה נוספות והיות הטענות הרחבה של הנטען במכתב הדחייה.

דיון

סעיפים 60-62 לחוק הפיקוח על עסקי הביטוח, תשמ"א - 1981, מקנים למפקח על הביטוח סמכויות רחבות לברר ולדון, בתלונות הציבור. המפקח על הביטוח מוסמך להתערב ביחסים החוזיים שבין חברת הביטוח והמבוטח ובין היתר, להורות על הסדרים כלליים ולקבוע כללים מנחים המחייבים את חברות הביטוח (ראה: בג"צ 7721/96 איגוד שמאי ביטוח בישראל נ' המפקחת על הביטוח , פ"ד נה(3) 625, 640-642).   

הנחיית המפקחת על הביטוח מיום 9.12.98 קובעת:-

"3. מבוטח או צד ג' המגיש תביעה לחברת הביטוח (להלן: "תובע" זכאי וצריך לקבל לידיו, בכתב, את מלוא עמדתה של חברת הביטוח בנוגע לכל עילות תביעתו...

4. כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן לא תוכל המבטחת להעלות, במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה.

5. על מנת שהתובע יוכל להתמודד עם טענות המבטחת הדוחה את תביעתו ואולי אף יצליח לשכנע אותו לשנות את עמדתה, עליו לקבל את עמדתה המפורטת בכתב."

הנחיה זו הושלמה, במסגרת הנחייה, מאוחרת יותר, מיום 29.5.2002, שם נאמר, כי חברת הביטוח רשאית להעלות נימוקים נוספים, מעבר, לאלו שהובאו לידיעת המבוטח בהזדמנות הראשונה רק במקום בו מדובר בעובדות ו/או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד או באם לא היה ביכולתה של חברת הביטוח לדעת עליהם, במועד בו נדחתה התביעה.