דחיית בקשה לתובענה ייצוגית נגד הפניקס הישראלי חב' לביטוח בגין הטעייה

א.         רקע עובדתי

1.         בקשה לאישור תובענה ייצוגית בגין הטעיית מבוטחים בפוליסות ביטוח בריאות, ופגיעה בהם בנסיבות מיוחדות (ניצול מצוקתם), בניגוד לסעיפים 55 ו- 58 לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), תשמ"א-1981 (להלן: "חוק הפיקוח"). לטענת המבקשים, הפניקס חברה לביטוח בע"מ (להלן: " המשיבה") הנפיקה סידרה של פוליסות ביטוח בריאות החופפות אחת את השניה, בצורה חלקית או מלאה, באופן שגרם למבוטחים לרכוש כיסויים ביטוחיים מיותרים, והביא לכפל ביטוח ולתשלום פרמיות ביתר. 

2.         המבקשים, מורים במקצועם, רכשו ביום 1.8.99 מסוכן ביטוח של המשיבה (סוכנות "ינון"), פוליסת ביטוח בריאות פרטית מסוג "מדיכל" לעובדי המדינה וגימלאיה (להלן: " הפוליסה הבסיסית" או "מדיכל"), המציעה חבילה בסיסית של כיסויים במקרי ביטוח המכוסים באופן חלקי בלבד על ידי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994  והביטוח המשלים של קופות החולים. תנאי פוליסה זו מפורטים בנספח מס' 211. בנוסף, רכשו המבקשים יחד עם הפוליסה הבסיסית כמה הרחבות: נספח 209 (ביקור רופא), נספח 291, שכותרתו " ביטוח נוסף להגדלת סכום הביטוח להשתלות בישראל ובחו"ל, ניתוחים וטפולים מיוחדים בחו"ל", ונספח 393 המכונה " הרחבות 2000" (להלן: " ההרחבות").

3.         הפוליסה הבסיסית כוללת כיסוי בגין השתלות בישראל ובחו"ל; ניתוחים וטיפולים רפואיים מיוחדים בחו"ל; כיסוי לניתוחים לפי רשימה; כיסוי סיעודי; וכן טיפולי חירום לרפואת שיניים. במסגרת ההרחבות זכאים היו המבקשים לפיצויים מוגדלים בגין השתלות; התייעצות עם מומחה; טיפולי שיניים מסויימים; השתתפות בהוצאות בגין אביזרים רפואיים; ועוד. כמו כן, כפי שעולה מדף פרטי הביטוח, זכאים היו המבקשים במסגרת הפוליסה הבסיסית, לכתב שירות רופא (ביקור רופא). בתמורה לכיסויים אלה שילמו המבקשים פרמיה חודשית בסך 86.33 ש"ח (ראה נספח א' לתגובת המשיבה).

4.         בחודש מאי 2001 הוצע למבקשים, על ידי סוכן ביטוח אחר של המשיבה (סוכנות "טנא"), לרכוש פוליסה נוספת של המשיבה, המרחיבה את הכיסוי הביטוחי בגין השתלות וניתוחים. ביום 1.7.01 רכשו המבקשים פוליסה של המשיבה מסוג " לילה טוב", הכוללת בעיקרה ביטוח השתלות, ניתוחים וטיפולים מיוחדים בחו"ל, כמו גם כתב שירות עבור ביקור רופא; קבלת חוות דעת רפואית שניה לפני ניתוח; Video Nursing; וטיפולי חירום שיניים (להלן: " הפוליסה השניה" או " לילה טוב"). בעבור כיסויים אלו נגבתה מן המבקשים פרמיה חודשית נוספת (מעבר לזו ששולמה בגין הפוליסה הבסיסית) בסך 55.49 ש"ח.

5.         המבקשים טוענים בבקשה, כי הפרמיה החודשית בגין הפוליסה הבסיסית וההרחבות לה הינה בסך 126.45 ש"ח. נראה כי טענה זו מבוססת על דף פרטי ביטוח בריאות משנת 2003 (נספח Aלבקשה), ולא על הפוליסה שהוצאה בשנת 1999. הפוליסה שרכשו המבקשים על נספחיה צורפה כנספח ג' לתגובת המשיבה לבקשה, וזו נחזית להיות הפוליסה המקורית, על הרחבותיה, שהוצאה למבקשים בשנת 1999 (ראה נספח א' לתגובה). פוליסה זו כוללת רק את שלוש ההרחבות שפורטו לעיל (209, 291 ו- 393). לעומת זאת, המבקשים מצרפים לבקשה, בלא שקיימת בתצהירו של המבקש מר נתן צולמן (להלן: "צולמן") כל התייחסות להרחבות שהיו חלק מן הפוליסה שלהם, את הפוליסה ששלחה להם המשיבה ביום 26.5.03. הפוליסה שצירפו המבקשים כוללת את שלוש ההרחבות דלעיל ושתי הרחבות נוספות: הרחבה מספר 256 (תרופות שאינן בסל), והרחבה 141 (תנאים נוספים לפוליסה הבסיסית, המגדילים את סכום הביטוח במקרה של השתלה, וקובעים גימלה חודשית בסך 2,106 ש"ח במקרה של אובדן כושר עבודה עקב ניתוח).

לא הובאה כל ראיה כי שתי הרחבות נוספות אלו - ובעיקר חשובה לענייננו הרחבה 141 - היו חלק מן הפוליסה של המבקשים בשנת 1999 ולאחר מכן - בתקופה שקדמה לביטול הפוליסה השניה ("לילה טוב"). כפי הנראה, הצורך בהוספת שתי הרחבות אלו נבע מן העובדה שהמבקשים ביטלו בחודש אפריל 2003 את הפוליסה השניה מסוג "לילה טוב", שהרחיבה את הפוליסה הבסיסית (ראה סעיף 7 לתצהיר צולמן). לכן נאמר במכתב הלוואי של המשיבה, המצורף לפוליסה משנת 2003 שצירפו המבקשים לבקשה, כי המסמכים נשלחים לצולמן "עקב שינוי הפוליסה". 

לאור האמור לעיל, כאשר באים לבחון את טענת המבקשים בדבר חפיפה בין הפוליסה הבסיסית לבין הפוליסה השניה, כמו גם טענתם כי לא היה כל צורך בפוליסה השניה, יש לצאת מתוך הנחה שהפוליסה הבסיסית לא כללה את שתי ההרחבות דלעיל בתקופה שבה היתה הפוליסה השניה בתוקף. הסתמכות המבקשים על דף פרטי ביטוח משנת 2003, גרמה לכך שהמומחים מטעם המבקשים יצאו מהנחה שהם רכשו כבר בשנת 1999 את הכיסויים הגלומים בנספחים 141 ו- 256, וטעות זו הביאה לעיוות במסקנותיהם (על כך ראה בהמשך).

6.         הבקשה המקורית לאישור התובענה הייצוגית הוגשה בשם מבקשת נוספת, הגב' תמר פרלשטיין, שבוטחה בהדר חברה לביטוח בע"מ, שנמצאה בשליטת הפניקס (המשיבה). אולם גב' פרלשטיין ביקשה למחוק אותה מהבקשה, וכך נמחקה גם חברת ביטוח הדר כמשיבה מס' 2. לכן יש להתעלם מכל אותם חלקים בבקשה הנוגעים לעניינה של הגב' פרלשטיין, שלא נחקרה כמובן על תצהירה, ומכל הנוגע לחברת ביטוח "הדר".

כמו כן, הבקשה לאישור התובענה הייצוגית הוגשה תחילה בלא שנתמכה בחוות דעת מומחה. בעקבות החלטת בית המשפט ביום 21.9.05 (בש"א 20460/05), בה הותר תיקון הבקשה על ידי צירוף חוות דעת מומחה, הוגשה בקשה מתוקנת (להלן: "הבקשה לאישור התובענה הייצוגית" או "הבקשה"), הכוללת חוות דעת עליה חתומים פרופ' יהודה כהנא, מומחה בתחומי הביטוח והמימון (להלן: "כהנא"), ורו"ח רמי מימון (להלן: " מימון"). בחוות דעת זו ערכו כהנא ומימון השוואה בין הפוליסה השניה לבין הפוליסה הבסיסית, כולל ההרחבות לה (הן אלו שנרכשו על ידי המבקשים בשנת 1999, והן ההרחבה נשוא נספח 141, אשר אין ראיה כי נרכשה על ידי המבקשים עובר למועד ביטול הפוליסה השניה). מסקנתם של המומחים היתה כי הפוליסה השניה חופפת ב-84% את הפוליסה הבסיסית בתוספת ההרחבות, ועל כן היתה מיותרת מבחינת המבקשים.

7.         המשיבים מצידם סומכים על חוות דעתו של ד"ר אודי פרישמן, רופא ובעל תואר שני במנהל עסקים (להלן: "פרישמן"), המשמש יועץ לתחום החיתום והביטוח הרפואי. פרישמן הבהיר כי המבנה הביטוחי בישראל מורכב ממספר רבדים, כאשר בין הרבדים השונים קיימת חפיפה מסויימת, שהיא בלתי נמנעת במצב הקיים. פרישמן ציין כי ברבים מהמקרים חפיפה בתחומי הביטוח מיטיבה עם המבוטח, ומעניקה לו תגמולי ביטוח מצטברים. בהתייחס לשתי הפוליסות שרכשו המבקשים, הגיע ד"ר פרישמן למסקנה, לאחר שערך ביניהן השוואה, כי רכישת הפוליסה השניה "היטיבה את היקף הכיסוי הביטוחי שניתן לכל אחד מהמבקשים...". כמו כן, ציין ד"ר פרישמן כי ספק אם סך השיפוי מכל אחת מן הפוליסות בנפרד, היה מספיק לכיסוי כל הוצאותיו של המבוטח במקרה של קטסטרופה רפואית, ולכן היה צורך בשתי הפוליסות.

8.         בתום הדיון שהתקיים בפניי ביום 16.1.07, בו נשמעו חקירות המומחים והמצהירים מטעם הצדדים, ביקשתי כי תוגש לתיק עמדת המפקח על הביטוח במשרד האוצר לגבי הטענות העולות בתביעה ובבקשה. עמדת המפקח על הביטוח הוגשה באמצעות היועץ המשפטי לממשלה, אשר הודיע כי אינו רואה צורך להתייצב בהליך זה ולהביע עמדתו באשר לטענות הצדדים. עם זאת, ביקש המפקח להביע עמדתו בשאלת האחריות למצב של כפל ביטוחי. המפקח ציין כי עקב המבנה הרב-שכבתי של ביטוחי הבריאות בישראל, ייתכן מצב של חפיפה בין חלק מהכיסויים, הנובע, בין היתר, מאי ידיעה מלאה של המבוטחים את התנאים והזכויות הנובעים מכל אחת מהפוליסות שרכשו. לפיכך, הוציא המפקח על הביטוח הנחיות למבטחים, שנכנסו לתוקף ביום 1.10.01, הקובעות את פרטי המידע שעל המבטח למסור למבוטחים בעת רכישת פוליסות ביטוח בריאות פרטיות. המפקח אף הבהיר כי הוא סבור שבמסגרת חובות הגילוי וחובות תום הלב המוטלות על מבטחים, יכול שתכלל החובה להעביר למבוטח מידע בדבר האפשרות כי תכנית הביטוח הנוספת שהוא רוכש כוללת כיסוי ביטוחי החופף לכיסוי ביטוחי הקיים בידיו, וזאת גם אם יהיה ברכישת הכיסוי הביטוחי הנוסף כדי להגדיל את היקף הכיסוי הכולל של המבוטח בשל אותו מקרה ביטוח.

ב.         טענות הצדדים

9.         טענת המבקשים הינה כי יצירת פוליסות "מודולריות", החופפות אחת את השניה בחלקן, מאלצת את המבוטחים לרכוש ביטוחים מיותרים. לגישתם, המשיבה היתה יכולה, או למצער צריכה, לדעת אילו פוליסות ביטוח רפואי שהנפיקה נרכשו על ידי כל מבוטח, והיה עליה להסב תשומת ליבם של מבוטחים לעובדה שחלק מן הכיסויים שרכשו חופפים. כמו כן, המבקשים סבורים כי בעצם יצירת הפוליסות באופן המתואר, במקום לאפשר לכל מבוטח לרכוש רק את הכיסויים הספציפיים המתאימים לצרכיו, נהגה המשיבה בחוסר תום לב, תוך הטעיית המבוטחים בעניין שהוא מהותי (סעיף 55 לחוק הפיקוח), וניצול בורותם ומצוקתם על מנת לקשור עסקה בתנאים בלתי סבירים (סעיף 58 לחוק הפיקוח). עצם ההנפקה של מספר רב של תוכניות ביטוח, החופפות באופן חלקי זו את זו, גורם להטעיית המבוטחים. לפיכך התביעה היא להשיב לחברי הקבוצה את תשלומי הפרמיות ששולמו בגין כפל ביטוח, קרי: רכיבי ביטוח חופפים. מסעיף 14(ג) לבקשה נראה כי ב"כ המבקשים סבור ש כל הפרמיה ששולמה עבור הפוליסה השניה היתה מיותרת (סברה חסרת שחר כפי שיבואר בהמשך).

10.       הבקשה לאישור התובענה הייצוגית מתייחסת לא רק לפוליסות שרכשו המבקשים, כי אם גם למספר רב של פוליסות ביטוח בריאות אחרות שהנפיקה המשיבה. בבקשה נטען כי יש לאשר את התובענה הייצוגית לגבי כל מבוטח שרכש יותר מפוליסה אחת של המשיבה. אולם, אין בפני בית המשפט ניתוח והשוואה של היקף החפיפה הקיימת, על פי הנטען, בפוליסות שאינן אלו של המבקשים. אמנם כהנא ומימון מציינים בחוות דעתם (סעיף 7.2) שב"כ המבקשים מסר להם רשימה של 106 פוליסות "חופפות", שהן בעקרון דומות לפוליסות של המבקשים, אך הפוליסות שסקרו כהנא ומימון הן רק אלו של המבקשים (סעיף 6.1 לחוות הדעת). בנסיבות אלו, אין תשתית כלשהי המצדיקה את הרחבת הדיון לפוליסות שאין בפני בית המשפט ניתוח השוואתי שלהן.

11.       לטענת המשיבה יש לדחות את הבקשה לאישור התובענה הייצוגית, בעיקר מן הטעם שהיא מבוססת על הנחה שהוכחה כבלתי נכונה. הפוליסות אותן רכשו המבקשים, "מדיכל" (הפוליסה הבסיסית) ו"לילה טוב" (הפוליסה השניה), אינן בעיקרן פוליסות חופפות, אלא פוליסות מצטברות. "מדיכל" הינה פוליסה בסיסית, המעניקה כיסוי נמוך יחסית, למגוון רחב של מקרים. לעומת זאת, "לילה טוב" הינה פוליסה ייעודית, המגדילה בצורה משמעותית את הכיסוי הקיים ב"מדיכל", במקרים בהם קיים צורך בהשתלות או בניתוחים בחו"ל. זאת ועוד, שתי הפוליסות כוללות גם כיסוי ביטוחי מסוג "תגמול", המזכה את המבוטח, עם קרות מקרה הביטוח, בתשלום גימלה חודשית בסכום קבוע, ללא קשר להוצאות שנשא בפועל. סכומי הגימלאות הללו מצטברים, באופן שעם קרות מקרה הביטוח זכאים המבוטחים לקבל את מלוא סכום הגימלה בגין כל אחת מהפוליסות. לפיכך, סבורה המשיבה כי אין לומר שקיימת חפיפה בין הכיסויים שמעניקות שתי הפוליסות.

זאת ועוד, המשיבה סומכת טענותיה על תצהיריהם של ד"ר פרישמן ויוסף ארי, סגן מנהל אגף קו הבריאות במשיבה (להלן: " ארי"), מהם עולה כי היתה קיימת כדאיות ברכישת הפוליסה השניה, על ידי מבוטח שרכש את הפוליסה הראשונה והתוספות שרכשו המבקשים, שכן מעבר להוצאות הרפואיות בגין השתלה וניתוח, קיימות הוצאות נילוות משמעותיות עבור טיסה, שהייה, מלווים וכו'; כל אלו מביאים את סכום ההוצאות של הניתוח או ההשתלה בחו"ל אל מעבר לתקרת השיפוי של הפוליסה הראשונה והרחבותיה.

לפיכך טוענת המשיבה בנוגע לטענת ההטעיה, ראשית, כי ניתן היה ללמוד בקלות מתוך עיון בפוליסות מהם תחומי הכיסוי של כל פוליסה, מהן תקרות הכיסוי שלה ומהם תחומי החפיפה בין שתי הפוליסות, ולכן אין בסיס לטענת ההטעייה. למבקשים נאמר כי הפוליסה השניה מהווה הרחבה של הפוליסה הבסיסית, וזה אכן המצב. המשיבה לא היתה צריכה להזהיר את המבקשים מפני חפיפה חלקית בפוליסות. שנית, שאלת הכדאיות ברכישת הפוליסה השניה משתנה ממבוטח למבוטח, ולכן אין דרך לומר לגבי כל קבוצת המבוטחים כי רכישת הפוליסה השניה היתה מיותרת. שלישית, לגופו של עניין, עולה מתצהיריהם של פרישמן וארי כי היתה כדאיות ברכישת הפוליסה השניה.

ג.          המסגרת הנורמטיבית - תובענה ייצוגית