פלוני נ' המוסד לביטוח לאומי

 העובדות

1. תביעה להכרה במלנומה כפגיעה בעבודה כתוצאה מחשיפה תעסוקתית לשמש.

2. הצדדים הסכימו על מינוי מומחה, בהתאם לתשתית העובדתית הבאה:

   א.התובע יליד X.X.1958.

   ב.החל משנת 1985 עובד התובע בחברת החשמל כעובד רשת. בעבודתו זו חשוף התובע לשמש בממוצע 8 שעות ביום, כל יום, לפחות 5 ימים בשבוע. התובע מקבל קרם הגנה, בגדי עבודה ארוכים וקסדת מגן.

   ג.עובר לתקופת עבודתו של התובע בחברת החשמל הוא עבד כעובד רשת, בחשיפה יומית לשמש בתקופות הבאות:

   (1)בשנים 1973-1974 (ת/3; ת/2).

   (2)40 חודשים לסירוגין בין 10/74 ל-3/84 (ת/1).

   בעבודות אלו ובתקופות אלו לא הייתה הקפדה על קרם הגנה וביגוד מתאים.

    

   עיקרי ההליך

3. בתיק מונו שני מומחים: ד"ר יאסקי וד"ר לייקין, שניהם מתחום הרפואה התעסוקתית; בהחלטה מיום 15.11.2021 נדחתה בקשת התובע למינוי מומחה נוסף בתיק; בפסק דין מיום 17.11.2022 נדחתה התביעה.

4. ביום 15.6.2023, במסגרת ערעור על פסק הדין, ניתן תוקף של פסק דין להסכמת הצדדים למינוי מומחה רפואי נוסף מתחום הדרמטו-אונקולוגיה, העור, או האונקולוגיה (עב"ל (ארצי) 38174-12-22). לאחר בירורים שערך, מסר התובע שלא עלה בידו לאתר מומחה מתחום הדרמטו-אונקולוגיה, ולכן הציע כי ימונה מומחה לרפואת עור; הנתבע הסכים.

5. ביום 21.12.2023 הוחלט למנות את פרופ' ארנון דב כהן כמומחה נוסף בתיק (מתחום העור ומין). הוגשה חוות דעתו ותשובותיו לשאלות הבהרה.

6. בהחלטה מיום 4.3.2025 נקבע כי יש למנות מומחה נוסף, בעיקר מן הטעם שפרופ' כהן קבע, בניגוד לכל חוות הדעת שהתקבלו בתיק, שאפילו לא מתקיים קשר סיבתי בשיעור 50% בין חשיפה לשמש לבין מלנומה, באופן המצביע על כך שהוא משתייך לאסכולה מחמירה וכן לנוכח סתירות שהתגלו בחוות דעתו. בהתאם, מונה מומחה רפואי נוסף, פרופ' דוד גפן (מתחום האונקולוגיה). פרופ' גפן הגיש חוות דעתו והשיב לשאלות הבהרה שהופנו אליו.

7. לאחר שהצדדים הגישו את סיכום טענותיהם בכתב, הופנו אל פרופ' גפן שאלות הבהרה נוספות, ביוזמת בית הדין.

8. בהחלטה מיום 14.5.2026 נמסר לצדדים שנציגי הציבור אשר ישבו בדין פרשו מכהונתם והם נתבקשו להודיע האם הם מתנגדים שנציגי ציבור אחרים ישבו תחתיהם, מהשלב הנוכחי של ההליך. התובע הודיע שאינו מתנגד והנתבע לא מסר כל הודעה בעניין זה. בהחלטה מיום 24.5.2026 מונה המותב הנוכחי לדון בתיק.

9. לאחר שעיינו בכלל החומר שבתיק אנו סבורים כי אין מניעה שהמותב הנוכחי ישב בדין מהשלב הנוכחי, וזאת מכיוון שעיקר המחלוקת בין הצדדים נסבה על חוות הדעת הרפואיות שהוגשו בהליך ובכדי לא לגרום לעיכוב נוסף להליך.

    

   תמצית טיעוני הצדדים בסיכומיהם

   סיכומי התובע

10. התובע טוען, כי יש לקבל את התביעה על סמך חוות דעתו של המומחה פרופ' גפן מהטעמים הבאים: חוות דעתו של פרופ' גפן משקפת אסכולה מיטיבה עם המבוטח, ומשקפת אסכולה אשר מקובלת ומפורטת במקורות ספרות מקצועיים; יש להעדיף את מסקנת פרופ' גפן, לפיה הגורם העיקרי למלנומה הוא חשיפה לקרינת השמש; יש להעדיף את חוות הדעת המיטיבה עם התובע בהתאם להלכה הקובעת כי הספק יפעל לטובת המבוטח; על פי ההלכה, כאשר ניתנו שתי חוות דעת שוות משקל יש להעדיף את חוות הדעת שהינה לטובת המבוטח, וכאשר נותר ספק עקב חוות הדעת של שלושת המומחים הראשונים, הרי שהספק יפעל לטובת המבוטח; לא בכדי מונה מומחה נוסף לאחר שהוגשה חוות הדעת השלישית; האסכולה עליה מתבססת חוות הדעת של פרופ' גפן הינה אסכולה מוכרת בספרות המקצועית העדכנית לרבות בספר מחלות המקצוע של HARRISON; גם בחוות דעתו של ד"ר יאסקי נקבע כי קיים קשר סיבתי עקרוני בסבירות של מעל 50% בין החשיפה לשמש לבין המלנומה בהתבסס על ספרות רפואית ומחקרים עדכניים, אך יחד עם זאת נקבע כי השפעת תנאי עבודתו של אינה עולה על 20%; משקלה של חוות הדעת של פרופ' גפן גובר על המשקל שיש ליתן לשאר חוות הדעת בתיק; התובע הפנה לפסקי-דין בהם התקבלה התביעה על-פי חוות דעת שעמדה בניגוד למספר חוות דעת אחרות.

    סיכומי הנתבע

11. לטענת הנתבע, ההחלטה למנות מומחה נוסף מהווה חריגה מפסק הדין שניתן בבית-הדין הארצי ולפיו יש למנות מומחה נוסף אחד בלבד; חוות דעתו של פרופ' גפן הינה חוות דעת נוספת בתיק ולפיכך, גם חוות הדעת הקודמות שהוגשו מהוות חלק מהראיות בהליך; פרופ' גפן הסתמך בחוות דעתו על עובדות שלא הוסכמו בין הצדדים ושלא נכללו בהחלטת המינוי; בתשובות לשאלות ההבהרה אישר פרופ' גפן שלא ידוע היכן החל הגידול המקורי, כלומר לא ידוע אם מדובר באזור שהיה חשוף לשמש בעבודתו של התובע; תשובתו של פרופ' גפן כי הוא אינו יכול לשלול שהיה ממצא בעור לא די בה כדי להרים את נטל ההוכחה במישור הרפואי; גם בתשובותיו האחרות השיב פרופ' גפן באופן מסויג; שלושה מומחים קבעו כי אין המדובר במיקרוטראומה; אשר לקשר הסיבתי, אין רוב דעות מובהק בקרב המומחים לטובת התובע; די באי הרמת אחד מרכיבי נטל ההוכחה כדי לדחות את התביעה.

    סיכומי התשובה מטעם התובע

12. אין הצדקה לדון מחדש בחוות דעת המומחים אשר קדמו לחוות הדעת של פרופ' גפן מהטעמים הבאים: בסופו של יום מונה מומחה רביעי אשר קבע קיומו של קשר סיבתי ותרומה משמעותית של תנאי העבודה על הליקוי; בחינת חוות הדעת אינה בשיטת "הרוב קובע" אלא בחינת חוות הדעת לגופן; על פי הארגון העולמי לחקר הסרטן (IARC) קרינת השמש הינה גורם מסרטן ודאי למלנומה ויש לתת לכך משקל כאשר בוחנים חוות דעת הנוגדות אסכולה זו; בית-הדין לא חרג מהחלטת בית-הדין הארצי שכן הצדדים הסכימו למינוי מומחה נוסף (שלישי) ולא הוסכם שלא ימונה מומחה רביעי במידת הצורך; מסקנות חוות הדעת מטעם פרופ' גפן הינן חד משמעיות: פרופ' גפן סבר כי על אף שאזור בית השחי אינו חשוף לשמש, אין בכך להשפיע על עמדתו לפיה יש קשר בין החשיפה לשמש לבין המלנומה; פרופ' גפן השיב כי החשיפה לשמש לסירוגין תומכת בקביעת קשר סיבתי.

    חוות הדעת אשר הוגשו בהליך

13. בתיק הוגשו ארבע חוות דעת של מומחים אשר מונו מטעם בית-הדין, ומסקנותיהם חלוקות בשאלת הקשר הסיבתי, כדלקמן: ד"ר יאסקי, מומחה מתחום הרפואה תעסוקתית, סבר כי קיים קשר סיבתי עקרוני בין תנאי העבודה (החשיפה התעסוקתית) לבין מחלת המלנומה בסבירות העולה על 50%, אך מידת ההשפעה של החשיפה אינה עולה על 20% (לפי תשובה מיום 9.9.2019. נעיר, כי די במידת השפעה בשיעור 20% בכדי לקבוע שההשפעה משמעותית); ד"ר לייקין, מומחה בתחום הרפואה התעסוקתית, סבר כי לא נמצא קשר סיבתי בשיעור של 50%, שכן "חשיפה תעסוקתית יומיומית ממושכת לקרני שמש אינה מהווה גורם סיכון למלנומה ממאירה"; פרופ' ארנון דב כהן, מומחה בתחום עור ומין, סבר כי לא קיים קשר סיבתי בשיעור של 50% בין עבודת התובע לבין מחלתו, שכן אין במאמרים עדות מדעית לקשר בין חשיפה תעסוקתית לשמש לבין מלנומה ממקור לא ידוע; פרופ' דוד גפן, מומחה מתחום האונקולוגיה, סבר כי קיים קשר סיבתי עקרוני בשיעור של 50% ומידת השפעה בשיעור העולה על 20% (להלן נפרט לגבי חוות דעתו).

14. אשר לטענת הנתבע, כי מינוי המומחה הרביעי חרג מפסק הדין שניתן בהליך הערעור על יסוד הסכמת הצדדים, ניתנה לה התייחסות בסעיף 10 להחלטה מיום 4.3.2025, כדלקמן: "...הסכמת הצדדים על מינוי מומחה נוסף אינה מחייבת את בית הדין לקבל את חוות דעתו כלשונה, וככל שנמצא שהיא אינה מספקת ואף סותרת עצמה, בית הדין אינו מוגבל בהסכמת הצדדים".

     

    חוות הדעת הרביעית - פרופ' גפן (אונקולוג)

    (ככל שנפלו טעויות קולמוס במקור, הן תוקנו בציטוטים שלהלן).

15. פרופ' גפן תאר את הליקוי ממנו סובל התובע כך (ההדגשה אינה במקור): "התובע סובל ממחלת malignant melanoma עם גרורות בבלוטות בבית השחי ואזור השד. מחלה שיכולה להופיע בעור ומתפשטת לבלוטות לימפה וגם לרוב האיברים בגוף.

    ...

    המלנומה של התובע מתבטאת בבלוטות מוגדלות בבית שחי שמאל בלוטות שמנקזות חלק עליון של הגוף. זו תופעה ידועה שלפעמים גידול מלנומה שמתחיל בעור נעלם מאותה נקודת העור בה הגידול התחיל, כעבור זמן, לאחר שכבר שלח גרורות (ראי חוות דעת פרופ' קטן מ-13.6.2017) בנוסף, דווח בספרות על מקרים של מלנומה שאובחנו על ידי הופעה של ממצאים בבית השחי (2,3).".

16. "חוות הדעת של פרופ' קטן" אינה אלא רישום רפואי בכתב ידו של פרופ' קטן, מומחה לאונקולוגיה אשר טיפל בתובע. הרישום, מתאריך 13.6.2017, הוגש על ידי התובע והועבר לעיון המומחים. באותו רישום נכתב, בין היתר:

    "לא נמצא הגידול הראשוני אך קרוב לודאי שהסרטן התחיל כגידול בעור (אשר עבר אינובולציה [חזר למצבו הקודם, מ.נ.ד]) לאחר חשיפה לשמש. מלנומה שהתחילה באיזור שאינו חשוף לשמש הינו גידול נדיר; וגם יש עדות לנזק לעור מהשמש אצל מר פלוני באיזורים החשופים לשמש (נמשים מרובים).

    כל אלו מצביעים על כך שהמלנומה אצל מר פלוני כנראה התחילה כגידול בעור כתוצאה מקרינת השמש".

17. פרופ' גפן סבר כי החשיפה התעסוקתית גרמה בסבירות של מעל 50% למלנומה או להחמרתה: "האפשרות הסבירה יותר במידה רבה היא שהחשיפה לשמש בעבודה גרמה והחמירה את הליקוי, ולא ההפך. הגורם העיקרי למלנומה הוא חשיפה לקרינה אולטרא-סגול (ultraviolet) מהשמש (4,5,6,7,8). המוטציה BRAF V-600 נמצאת בכ- 50% מחולי מלנומה. יש משמעות לממצא זה בקשר לבחירת טיפול תרופתי כאשר יש מלנומה בבלוטות אבל נוכחות המוטציה אינה מקטינה את משמעות החשיפה לשמש כגורם למחלה (6).

    כתוב בספר לימוד על סרטן כמחלת מקצוע:

    "The most common exposure which increases the risk of malignant neoplasms of the skin in the general community is UV light from the sun. Whether this exposure occurs in the workplace or during other leisure time activities."

    בנוסף, סבר פרופ' גפן כי: "בהתחשב בעדות המוצקה מאוד בספרות שקרני אולטרא-סגול הם הגורם העיקרי לרוב המקרים של מלנומה, (5), ובגלל שבצילומים של התובע אפשר לראות הרבה נגעים בעור כמעט בכל הגוף לכן יש אפשרות גבוהה שלפחות אחד מהם היה המקור של המלנומה שבא לידי ביטוי בבלוטה בבית השחי; יש סבירות גבוהה ביותר מ- 50% שתנאי העבודה השפיעו על הליקויים (מלנומה)".

18. אשר למנגנון הפגיעה השיב המומחה כדלקמן "כן ניתן לומר כי הליקוי נגרם או הוחמר על ידי פגיעות זעירות שהחשיפה התעסוקתית גרמה, כך שכל אחת מהן הסבה לו נזק זעיר בלתי הפיך עד שהצטברות הנזקים הזעירים הללו זה על גבי זה גרמה לליקוי או החמרתו. מלנומה, נגרמה על ידי הצטברות של פגיעות זעירות של קרינת UV (אור אלטרא סגול) במהלך השנים של עבודתו בשמש, הגורמת לנזקים ל- DNA-של תאי עור. לתא יש מנגנונים לתיקון נזקים, אך לא תמיד מצליח. ככל שהפגיעות נמשכות, הנזקים ל- DNA מצטברים. התא משתמש במנגנונים שונים לעקוף את הנזק, אך מנגנונים אלו יכולים להוביל למוטציות (שינויים ב- DNA)-שגורמים לתא להפוך לסרטני(4)."

19. לבסוף וביחס למידת ההשפעה של החשיפה התעסוקתית על המחלה, השיב המומחה כי פרט לחשיפה התעסוקתית לא קיימים גורמי סיכון נוספים. המומחה הוסיף וציין שקיימים מחקרים העוסקים במקרי מלנומה כתוצאה מחשיפה לשמש במהלך העבודה: מחקר באיטליה ממנו עולה כי נרשמה עליה משמעותית במקרים של מלנומה בקרב נשים שעבדו בחקלאות: נשים שעבדו בחקלאות בכלל 2.7 לעומת 6.6 בקרב נשים שעבדו יותר מעשר שנים בחקלאות; מחקר מאנגליה העריך את אחוז המלנומות שנגרמו כתוצאה מחשיפה בשמש בעבודה בכ- 2% (3.2% בקרב גברים) בעיקר במקצועות הבניה והחקלאות; סקר ומטה אנליזה משנת 2021 של ארגון הבריאות העולמי אשר עסק בהשפעת החשיפה לקרינת אולטרא סגול מהשמש בזמן עבודה על התפתחות סרטן העור. לפיכך, מסקנתו של הייתה שמי שעובד באופן קבוע בחוץ נמצא בסיכון מוגבר לחלות במלנומה של העור.

20. לסיכום בחינת שיעור ההשפעה סובר המומחה פרופ' גפן, כי "החשיפה המצטברת והמתמדת לשמש, יחד עם שהות בכמויות לא ידועות בלי בגדים מתאימים להגנה נגד חשיפה לשמש או קסדה, שבין היתר מונעת חשיפת הראש לשמש, קרוב לוודאי הייתה הגורם המרכזי במחלת המלנומה שלו. לכן, לדעתי תנאי העבודה השפיעו באופן משמעותי בשיעור גבוה מ- 20% על התפתחות הליקויים של מחלת מלנומה ממאירה (malignant melanoma)." (ההדגשה אינה במקור).

     

    שאלות ההבהרה

21. להלן שאלות ההבהרה ומענה המומחה פרופ' גפן (כל ההדגשות אינן במקור):

    1. אנא התייחס לעובדה שהעבודה ללא הקפדה על אמצעי בטיחות מפני חשיפה לשמש נמשכה רק כ-60 חודשים לסירוגין במשך כ-11 שנים, בעוד שהעבודה בהקפדה על אמצעים כנ״ל נמשכה עשרות שנים ברצף. כיצד משפיעה עובדה זו על תשובותיך? אנא נמק.

       "כפי שציינתי בחוות דעתי הגורם העקרי למלנומה הוא חשיפה לקרינה אולטרא-סגול מהשמש. יש עדות שהקשר עוד יותר חזק בין חשיפה לשמש מדי פעם (לסירוגין (1,2) בהשוואה לחשיפה במשך רוב הזמן. לא ברור מהספרות איזה משך חשיפה הוא הגורם הכי חזק. לכן העובדה שהתובע נחשף לשמש לסירוגין, רק חלק מזמן העבודה שלו, עוד יותר מעלה את הסיכוי שהמלנומה קשורה לחשיפה לשמש בעבודה."

    2. (1) בתשובה א׳ כתבת כי "לפעמים" גידול מלנומה נעלם מנקודת ההתחלה לאחר ששלח גרורות. האם ידוע מהי נקודת ההתחלה במקרה זה? האם ידוע על מקום אחר בגוף בו היה גידול לפני בית השחי? אנא הפנה לרישומים רפואיים.

       "לא. ביופסיה של גוש בשד שמאל ב 3.2016 הראתה מלנומה. מדובר בגוש בשד שהוא פיזור גרורתי של המלנומה. המקור של מלנומה יכול להיות עור (המקום הכי שכיח), עיניים, ואיזור בריריות בגוף. ראה הסעיף הראשון בפרק על מלנומה מספר העיוני הסטנדרטי על סרטן:

       

       ביופסיה בבית שחי שמאל ב- 4.2016 הראתה מלנומה, יתכן המשך פיזור מחלת המלנומה מהשד כי פיזור למפתי הכי שכיח מגידול מכל סוג בשד הוא לבלוטות בבית השחי באותו הצד.

       יתכן שהמקור של מחלת המלנומה בשד היה ממצא בעור שבמשך הזמן נעלם (4,5) או פשוט לא נמצא בבדיקה גופנית. ברישומים הרפואיים אין אזכור למלנומה לפני 2016. לפי המידע בתיק לא נמצא מקור."

       (2) ככל שלא ידועה נקודת ההתחלה במקרה הנדון, מהי ההנחה הסבירה יותר – שקיימת נקודת התחלה שנעלמה, או שהנקודות הידועות הן נקודות ההתחלה? אנא נמק.

       "אני לא יכול לשלול שהיה ממצא בעור שאו הרופאים לא חשדו שהממצא הוא מלנומה שבאמת היו מלנומה אבל יתכן שהממצא המקורי נעלם דבר שעלול לקרות. בנוסף, למרות שהמטופל נבדק על ידי רופאים והיה במעקב, סביר להניח שבכל זאת אחד מהממצאים הרבים בעור שנחשב שפיר באמת היה מלנומה. כמו כן, לא סביר כפי שציינתי שהיה גוש מלנומה בשד ללא ממצא קודם בעור (4,5)."

    3. האם תסכים שאזור בית השחי לא נחשב בעולם הרפואה כאזור חשוף לשמש, לא בהתאם לעובדות ביחס לתקופה הראשונה או ביחס לתקופה השנייה? כיצד משפיע הדבר על תשובותיך? אנא נמק.

       "לא משפיע על תשובתי. המחלה בבית השחי לפי הרשומות הרפואיות לא הייתה בעור של בית השחי אבל ברקמה הרכה מתחת לעור. היה פיזור מחלה שבא מממצא בעור. לפי דירוג הסרטן המקובל במלנומה כאשר נמצאת מלנומה בבלוטת לימפה כבר מדובר בשלב 3 של המחלה-דירוג המלנומה נחשב כשלב 1 או 2 כאשר יש מחלה רק בממצא בעור – כאשר נמצאת מלנומה בבלוטות, הסרטן נחשב כבשלב יותר מתקדם-כאמור שלב 3 (6) יש לציין כפי שציינתי בחוות דעתי שב 3.2017 התובע עבר ניתוח כריתת בלוטות לימפה מבית שחי שמאל והייתה מעורבות של אחד מהבלוטות עם מלנומה. גם – צריך לציין שאפילו אם היה ממצא בעור של בית השחי יתכן מצב בו אדם עובד בחוץ עם חולצה ללא שרוולים (במיוחד בתקופה בה התובע לא השתמש באמצעי מיגון) שנחשף עור בית השחי לשמש."

    4. (1) האם הינך מסכים שהגידול החל בפטמה השמאלית ולכן סביר שהתובע סובל ממלנומה ממקור בלתי ידוע? אם לא, אנא נמק.

       (2) האם תסכים כי לא מדובר במלנומה עורית במקרה של התובע?

       "ד.1 ראה תשובתי קודמת. המחלה בתוך רקמת השד יתכן שהגיעה מפיזור של מלנומה שלא אובחן או נעלם משך הזמן. לפי הצילומים של התובע והרשומות הרפואיות היו ממצאים בעור שלא אובחנו כמלנומה אבל בהחלט מעיד שלמרות העור היחסית כהה היו ממצאים בעור ואי אפשר לשלול את האפשרות שפשוט היו נקודות בעור של מלנומה ולא זוהו בבדיקה גופני או לחילופין שהיה involution (העלמות) של הממצא (4,5)."

       "2.כפי שציטטתי ממספר 3 של רשימת ספרות שלי מלנומה של העור הוא הסוג הכי שכיח של מלנומה. לא הגיוני שיש לתובע מלנומה מסוג אחר כמו של העין."

    5. האם נכון שאזור בית השחי והפטמה השמאלית לא היו חשופים לשמש בכל מקרה? האם יש בכך להשפיע על חוות דעתך?

       "אין בכך להשפיע על חוות דעתי. בלוטות בבית שחי (הוכח בניתוח שהיה בבלוטות מלנומה) הן "תחנות" של פיזור של המחלה מהעור שהופך את המחלה לשלב 3 (6). לכן אין קשר בין חשיפה לשמש בשד והתפתחות של מלנומה בבית השחי. חשיפה לשמש של העור, לא של בית השחי, זה מה שגרם למחלה שהתחילה בעור והתפזרה לבלוטות בבית השחי. הממצא ב PET ב 4.2016 מתחת לפטמה יתכן שזה קשור לפיזור לבלוטות לימפה סמוכים בבית השחי."

    6. האם תסכים שלא נמצאו אצל התובע נזקי שמש בעור, היכולים להעיד על חשיפה מצטברת רבה לקרינה? אם לא, אנא נמק.

       "כן יש דיווח ברקע הרפואי על ממצאים בעור של התובע שיכולים להעיד על חשיפה רבה לקרינה מהשמש. הממצאים שדווחו הם Tinea versicolor וגם eczema."

    7. האם הינך מסכים שלתובע נטיה משפחתית למלנומה וגוון עור כהה? כיצד יש בכך להשפיע על חוות דעתך.

       "לא מצאתי בתיק עדות למלנומה במשפחה אבל העדר סיפור משפחתי לא שולל אפשרות שבן אדם יהיה חולה עם מלנומה. לגבי העור הכהה – ידוע שמלנומה פחות שכיחה באנשים עם עור כהה אבל עור כהה בהחלט לא נותן הגנה מוחלטת או קרוב למוחלטת לאנשים עם חשיפה לשמש ממושכת עם או בלי הפסקות בחשיפה."

    8. אנא מסור עמדתך ביחס לאפשרות שהחשיפה התעסוקתית צפויה להיות גורם מגן מפני המחלה?

       "לפי הספרות הרפואית יש מסלולים מולקולרים שונים של התפתחות של מלנומה. לכן יכול להיות אנשים שחשיפה ללא הפסקה לשמש (יתכן שזו הכוונה של השאלה לגבי חשיפה תעסוקתית) יכולה להעלות את הסיכון למלנומה ויש כאלו שחשיפה זאת יכולה להוריד עבורם את הסיכון. בדומה לכך, בנוגע לחשיפה לשמש עם הפסקות (intermittent) - יש אנשים שחשיפה כזאת מעלה או מורידה את הסיכון עבורם (1,2)."

22. כאמור, לאחר סיכומי הצדדים הופנו למומחה שאלות הבהרה נוספות, ביוזמת בית הדין, כדלקמן:

    1. בחוות דעתך מיום 31.3.2025 קבעת, בין היתר, כי "החשיפה המצטברת והמתמדת לשמש, יחד עם שהות בכמויות לא ידועות בלי בגדים מתאימים להגנה נגד חשיפה לשמש או קסדה, שבין היתר מונעת חשיפת הראש לשמש, קרוב לוודאי הייתה הגורם המרכזי במחלת המלנומה שלו".

       בשאלה א' לשאלות ההבהרה שהופנו אליך, התבקשת להתייחס לעובדות שפורטו בפניך, ולפיהן, מאז שנת 1985 עובד התובע עם קרם הגנה, בגדים ארוכים וקסדה. לא מצאנו מענה מספק בתשובתך לשאלה זו.

       יוזכר כדלקמן: בין השנים 1973 ל-1974 וכן למשך 40 חודשים בין חודש אוקטובר 1974 לחודש מרץ 1984 עבד התובע בחשיפה לשמש ללא אמצעי הגנה. לעומת זאת, החל משנת 1985 עובד התובע בחשיפה רצופה לשמש, ולצורך זה הוא מקבל קרם הגנה, בגדי עבודה ארוכים וקסדת מגן.

       אנא הסבר את קביעתך שסביר יותר שמדובר במחלה שהחלה בעור בגלל החשיפה לשמש, למרות שמאז 1985 עובד התובע בשמש עם אמצעי הגנה כאמור לעיל.

    2. באותו הקשר - אנא הסבר מהי תקופת החביון של המחלה הנדונה וכיצד יש בנתון זה להשפיע על חוות דעתך.

23. להלן נצטט את עיקרי תשובותיו של המומחה:

    "המחלה של התובע היא מלנומה ממאירה (malignat melanoma). רוב המלנומות קשורות לחשיפה לקרינה לעור מהשמש וממקורות אחרים של קרינה. יש עדות מחקרית לכך שחשיפה לעור בשלב מוקדם בחיים, עבור קבוצות שונות באוכלוסייה, מהווה גורם סיכון גבוה יותר (בהשוואה לחשיפה לשמש בשלב מאוחר בחיים) לתחלואה במלנומה יותר מאוחר בחיים...."

    אשר לתקופת החביון של המלנומה - המומחה מנה מחקרים המעידים על תקופות חביון שונות של שנים רבות, ואף עשרות שנים, בין 23-51 שנה, לאחר חשיפה לקרינת UV. לבסוף, סבר המומחה כך:

    "בסיכום– אפילו עם שנים רבות של שימוש בהגנות נגד חשיפה לשמש החשיפה לפני השימוש בהגנה היתה מספיקה להעלות את הסיכון שלו לפתח סרטן עור מסוג מלנומה. כפי שציינתי בתשובה זאת לשאלות ההבהרה יש מספר דוגמאות בספרות הרפואית שתומכות בכך שחשיפה לשמש ולקרינת UV בכלל, שנים ועשורים אחורה מעלה את הסיכוי לחלות במלנומה, כמו זו ממנה סובל התובע במקרה זה.".

     

    דיון והכרעה

24. למעשה, טענותיו העיקרית של הנתבע כנגד חוות דעתו של פרופ' גפן, פרט לטענה כי עצם מינויו מנוגד לפסק הדין שניתן בהליך הערעור (אליה התייחסנו לעיל), הינן כי הוא חרג מהעובדות שהוצגו לו וכי גם הוא אישר שלא ידוע היכן הגידול המקורי. הנתבע טוען שלא די בכך שהמומחה אינו יכול לשלול שהגידול המקורי הופיע בעור בכדי להרים את נטל ההוכחה המוטל על התובע.

25. לא מצאנו ביסוס להסתייגויות אלו של הנתבע מחוות דעתו של פרופ' גפן, ונסביר:

    1. מחוות דעתו של פרופ' גפן עולה כי הממצאים שנמצאו בבלוטות הלימפה בבית שחי שמאל ובאזור שד שמאל הינם גרורות ולא מקור הגידול. נראה שבעניין זה תמימות דעים, או לפחות העדר מחלוקת, בין המומחים. היינו, כהגדרתה של המחלה – מקור הגידול המקורי אינו ידוע. בנסיבות אלו נדרש המומחה להעריך מהו המקור הסביר ביותר למחלה ומכלל תשובותיו עולה שזהו העור. בהקשר זה התבסס פרופ' גפן על מאמרים שהפנה אליהם; על רישום מזמן אמת (יוני 2017) של הרופא המטפל; על קיומם של נגעים עוריים רבים בגופו של התובע (ובכללם פטריות שמש ואקזמה של העור). על רקע כל אלו, יש לפרש את המינוח "אני לא יכול לשלול" כמכוון לסיבה הסבירה ביותר, לנוכח חשיפתו הממושכת של התובע לשמש והעדר גורמי סיכון אחרים.

    2. טענת הנתבע לחריגה מהתשתית העובדתית נוגעת לתקופות בהן התובע השתמש באמצעי הגנה. אלא שפרופ' גפן הבהיר כי די בתקופה בה לא השתמש התובע באמצעי הגנה (עד שנת 1985) בכדי לגרום למחלה, שכן תקופת החביון יכולה להמשך עשרות שנים (המחלה אובחנה ב-2016).

        

26. בעב"ל (ארצי) 276/09 אדם קמינצקי נ' המוסד לביטוח לאומי (7.4.2010), בפסקה 19, נקבע כי :

    "... משכבר מינה בית הדין קמא מומחה רפואי נוסף, היה עליו לפעול על פי ההלכה הפסוקה, לפיה כאשר עומדות בפני בית הדין חֲווֹת דעת של יותר ממומחה אחד מטעמו, נכון להעדיף את חוות הדעת שמיטיבה עם המבוטח.

    ראו בענין זה, בין השאר, את שנפסק בעב"ל 141/97 המוסד לביטוח לאומי - פורת (ניתן ביום 8.2.2000), שבו נאמר כך:

    "אם היו בפני בית הדין שתי חוות דעת מומחים, כאשר לפי האחת - קיים קשר סיבתי בין הפגיעה למחלה ועל פי השניה - יש לשלול קיומו של אותו קשר, ראוי ככלל, להעדיף את חוות הדעת הראשונה, משבביטוח סוציאלי הספק פועל לטובת הנפגע".

     

     

27. כך נפסק במקרים נוספים רבים, ראו לדוגמא עב"ל (ארצי) 51152-12-12 המוסד לביטוח לאומי נ' מדר צמח (28.7.2014), בפסקה 21:

    "ככלל, בהינתן שתי חוות דעת שוות משקל יש להעדיף את חוות הדעת שהיא לטובת המבוטח. במקרה זה הונחו שתי חוות דעת הפוכות, וברי כי היה מקום להעדיף את חוות דעתו של המומחה הנוסף אשר פועלת לטובת המבוטח."

     

28. אנו סבורים כי חוות דעתו של פרופ' גפן, הינה מקיפה, סדורה, מנומקת כראוי ונשענת על אדנים רפואיים-מקצועיים. לנוכח כלל האמור לעיל אנו מעדיפים אותה על פני חוות הדעת האחרות שהוגשו בהליך.

29. לפיכך, התביעה מתקבלת, כך שנקבע כי מחלת המלנומה בה לקה התובע מהווה פגיעה בעבודה על דרך המיקרוטראומה.

30. הנתבע ישא בהוצאותיו של התובע בסך 10,000 ש"ח, בשים לב להימשכות ההליך ולתוצאתו.

    ניתן היום, י' סיוון תשפ"ו, (26 מאי 2026), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.