ת"א 44243-09-12 פרש נ' הפניקס חברה לביטוח בע"מ

1.מבוטח רוכש פוליסת ביטוח בריאות על בסיס הצהרת בריאות שמולאה בתשאול טלפוני. לשאלה האם בעברו הפרעות הורמונליות לרבות הפרעות של בלוטת התריס, משיב בשלילה. בחלוף שלושה חודשים מרכישת פוליסת הביטוח עבר הליך כירורגי להסרת בלוטת התריס. האם זכאי לשיפוי בגין ההוצאות הרפואיות או שמא נשללה זכותו לכיסוי ביטוחי מאחר ולא השיב תשובה מלאה וכנה בדבר עברו הרפואי בתחום בו נותח.

רקע וטענות הצדדים

2.התובע יליד 1955, בעל אזרחות כפולה, ישראלית ושל ארה"ב, ומתגורר לפי עדותו מזה כ- 35 שנה בארה"ב. ביום 6.1.11 פנה התובע למוקד המכירות הטלפוני של "DavidShield" המהווה פוליסת ביטוח בריאות שמנפיקה הנתבעת והמיועדת להעניק כיסוי ביטוחי בארץ ובחו"ל גם לאנשים המחלקים זמנם בין מדינות שונות (להלן: הפוליסה). במהלך השיחה עם המוכרן, אשר התנהלה בעברית, מולאה הצהרת בריאות על בסיס תשאול התובע. במענה לשאלה מספר 25 העוסקת בהפרעות של בלוטת התריס, השיב התובע בשלילה. על בסיס הצהרת הבריאות הנפיקה הנתבעת את הפוליסה שמועד תחילתה 26.1.11 ועלותה החודשית 679$.

ביום 21.3.11 פנה התובע למוקד הנתבעת בבקשה לאישור דחוף לכיסוי עלויות ניתוח להסרת בלוטת התריס. לאור התיעוד הרפואי שהעביר התובע העמיקה הנתבעת בדיקותיה ואספה תיעוד רפואי בארה"ב. ביום 21.4.11 , בטרם סיימה הנתבעת בדיקותיה וגיבוש עמדתה באשר לכיסוי הביטוחי, עבר התובע במרכז הרפואי אסף הרופא הליך להסרה חלקית של בלוטת התריס: lt. hemithyroidectomy. ביום 30.5.11 השיבה הנתבעת לפניית התובע במכתב מפורט המסביר את הסיבות בגינן החליטה לדחות בקשתו לכיסוי הוצאות רפואיות הנוגעות לתהליך הכירורגי בבלוטת התריס או כל שרות רפואי אחר הקשור לבעיה בבלוטת התריס.

התובע פנה לנתבעת בדרישה בימים 20.7.11, 3.10.11, באמצעות בא כוחו הקודם, ודרש תשלום בסך 20,000 ₪ מיום 2.7.09. בהמשך חידש דרישותיו סמוך להגשת התביעה בה עותר לשיפוי בסך 55,000 ₪ בגין הוצאותיו הרפואיות ולנזקים נלווים בגין הפרת ההסכם. לטענת התובע, מאחר ואין חולק כי קרה מקרה ביטוח, זכאי הוא לשיפוי בגין הוצאותיו. לשיטתו הנתבעת לא זכאית להישען על ההוראות המסייגות חבותה בגין הפרת חובת הגילוי מאחר ולא העבירה לתובע שאלון בכתב ולא החתימה אותו על התשובות שמולאו על בסיס השיחה עמו. עוד נטען כי התובע אינו שולט בשפה העברית ומסר תשובות מלאות וכנות למיטב ידיעתו, תוך חשיפת בעיות רפואיות אחרות מהן הוא סובל. לחילופין טוען כי זכאי לפיצוי יחסי בהתאם להוראות סעיף 7(ג) לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א – 1981.

הנתבעת טוענת כי התובע סבל שנים מבעיות מתועדות בבלוטת התריס והפר את חובת הגילוי הקבועה בדין. לשיטת הנתבעת התובע השיב תשובות שאינן מלאות וכנות והסתיר בכוונת מרמה את עברו הרפואי ביחס לבלוטת התריס. על בסיס נתונים אלו טוענת הנתבעת כי היא פטורה מתשלום תגמולי הביטוח מאחר והתובע הסתיר מידע בכוונת מרמה והן מאחר ולא הייתה מעניקה כיסוי בגין מקרה ביטוח זה אף בדמי ביטוח גבוהים יותר. עוד נסמכת הנתבעת על הוראות הפוליסה השוללות כיסוי בגין הפרת חובת הגילוי ומצב רפואי קיים לפני כניסת הביטוח לתוקף.

דיון והכרעה

3.הבסיס המסחרי של דיני הביטוח נשען על העיקרון של קניית סיכונים. חברת הביטוח מעריכה בהליך החיתום את הסיכוי שמקרה ביטוח יתרחש ובהתאם מתמחרת את הפרמיה או מסרבת לבטח את הסיכון המבוקש. אם מקרה הביטוח ארע טרם רכישת הפוליסה או שהסיכויים להתרחשותו גבוהים או ודאיים, חותר מצב זה תחת יסודות ההתקשרות בחוזה הביטוח. כדי להתמודד עם שימוש לרעה בנוגע לרכישת סיכון ניתנו למבטח הוראות סעיפים 6 – 8 לחוק חוזה הביטוח. נדמה כי תחום ביטוחי הבריאות בכלל וכיסוי עלויות טיפולים רפואיים בפרט, טומן בחובו סיכון לניצול לרעה מאחר ובמקרים רבים יש למבוטח יכולת להשפיע על התרחשות מקרה הביטוח בכל הנוגע לעיתוי הטיפול הרפואי שבוחר לקבל.

לאחר בחינת מכלול הראיות עולה כי התובע רכש את הכיסוי הביטוחי במטרה לעבור בישראל ניתוח בבלוטת התריס. מהבירורים הרפואיים שעבר התובע טרם רכישת הפוליסה עולה כי ידע שאמור לעבור הליך כירורגי בבלוטת התריס ונמנע מלגלות מידע זה למבטחת. המסקנה העולה מהסתרת מידע זה היא שהתובע רצה תמורת פרמיה הנמוכה מעלות הטיפול הרפואי, לממן הליך רפואי שהתרחשותו הייתה ידועה לו בוודאות קרובה בטרם רכש את הפוליסה. התנהלות זו שוללת את זכותו של התובע לקבלת תגמולי ביטוח, מהטעמים שיפורטו להלן.

4.בתצהירו טוען התובע כי אינו דובר עברית ברמה מספקת והנתבעת הייתה מודעת לכך ונמנעה מלהציג לו שאלון באנגלית. לטענתו מסר תשובות מלאות וכנות מאחר ובמקרים רבים ביקש בשיחה עם המוקדן כי שאלה או מושג יתורגמו לו לאנגלית. טענות התובע בתצהיר, שאף הן לא פורטו כנדרש והועלו ברמת פירוט של סיסמאות בלבד, נסתרו בהקלטת שיחתו עם המוכרן. מצער כי התובע שההקלטה הועברה לרשותו, ולפי עדותו האזין לה לפחות פעם אחת, בחר להתעלם מתוכן שיחתו עם המוכרן ולהעלות טענות עובדתיות חסרות יסוד.