ו. נ. ואח' נ' מדינת ישראל

עניינה של תביעה זו בטענה לרשלנות במהלך ניהול לידה שהביא לנזק ליילוד, הוא התובע 1 (להלן: "התובע"). התובעת 2 היא אמו של התובע (להלן: "האם"). מדובר בהריונה השני של האם, כאשר מההיריון הראשון נולדה בת בריאה בלידה רגילה.

ואלה העובדות הצריכות לעניין:

התובע יליד 18.11.95, נולד בשבוע ה – 37 להיריון.

ביום 3.11.95, שבוע 35, הגיעה האם למיון בית החולים רמב"ם (להלן: "בית החולים") בשל חשש למיעוט מי שפיר ואיחור בגדילה התוך רחמית. הערכת משקל הייתה 2,500 גרם, הבדיקה הייתה תקינה ואינדקס מי השפיר עמד על 7-8. האם הונחתה לשוב לביקורת בעוד שבוע (עמ' 96 למוצגי נתבעת).

ביום 9.11.95, שבוע 35+6, נבדקה האם שוב במיון בית החולים והבדיקה הראתה מדידות ביומטריות ללא שינוי, גודל העובר תאם לשבוע 34 וקצת במרבית המדדים, הערכת המשקל הייתה 2,570 גרם, אינדקס מי השפיר עמד על 8 וניטור הדופק העוברי נרשם ריאקטיבי. האם הוזמנה לביקורת בעוד שבוע (עמ' 97 למוצגי נתבעת).

ביום 16.11.95 בשבוע 36+6 להיריון הגיעה האם לבית החולים והתקבלה לאשפוז בשל חשש למיעוט מי שפיר ואיחור בגדילה. נרשם שהבדיקה הגופנית שלה הייתה ללא ממצא חריג וצוואר הרחם נמצא מחוק כדי 50%, כאשר ראש העובר מעל האגן. בבדיקת אולטרסאונד סוכמה כמות מי שפיר 2- 0. האם אושפזה לצורך טיפול באוקסיטוצין/פיטוצין לקבלת התכווצויות רחמיות ובדיקת יכולתו של העובר לעמוד בהן (OCT- Oxytocin Challenge Test). במהלך אותו היום הוסבר לאם כי בשל מיעוט קיצוני במי שפיר נכון לבצע גרימת לידה (עמ' 99 ואילך למוצגי נתבעת).

לאחר מתן פיטוצין נרשם כי התקבלו צירים ספונטניים, הופסק מתן פיטוצין וסוכם שיישקל חידוש מתן פיטוצין ביום שלמחרת. ניטור הדופק העוברי סביב השעה 22:00 היה תקין. לא נרשמו התכווצויות רחמיות (עמ' 106-107 למוצגי נתבעת).

למחרת, ביום 17.11.95, נרשם כי האם מרגישה תנועות עובר ולא מרגישה צירים. הבטן נמצאה רכה והרפלקסים תקינים. נמצאה פריחה על פני הגפיים. בוצע אולטרסאונד ונמצא כי העובר תואם שבוע 35+5, במצג ראש ותנועות, נשימות וזרימת דם טבורי תקינים. צוין מיעוט מי שפיר אך ישנם כיסים של 2-3 ס"מ. מחיקה של 50% והראש ב -2 עד -3.

דובר עם האם והאב על האפשרות להמשיך מעקב אחר העובר או לעשות ניסיון הפעלת לידה. האם ביקשה הפעלת לידה. ניתן פיטוצין אך לאחר 7 שעות לא הייתה התקדמות והפיטוצין הופסק. המוניטור של העובר היה תקין וסוכם שלמחרת ישקלו מתן פרוסטגלנדין לגרימת התכווצויות ברחם (עמ' 104 למוצגי נתבעת).

ביום 18.11.95 נרשם שנמצאה מחיקת צוואר הרחם של 80%, הראש ב - 2 ס"מ במצג ראש, כמות מי שפיר עלתה ל – 8.5, המוניטור תקין והאם חשה תנועות עובר. סוכם שיינתן פרוסטגלנדין לגרימת לידה. במקביל ניתנו גם משככי כאב כמו פטידין והלידה התקדמה. בשעה 18:40 נולד התובע במשקל 2,900 גרם וציון האפגר עמד על 9 בדקה ראשונה ובדקה חמישית (עמ' 110 למוצגי נתבעת).

כשעתיים לאחר הלידה, כשהתובע היה בחדר יילודים, נרשם כי רמת הסוכר נמוכה והוא הוכנס לחימום בשל כיחלון. במשך הלילה נרשם כי הוא אוכל בינוני, חום הגוף נמדד ל – 37.4 מעלות אך הגפיים עדיין כחולות לכן הועבר למחלקת פגים.

ביום 19.11.95 נרשם כי נצפתה הכחלה וירידה במציצה וביום שלמחרת עלה החום מעל 38 מעלות ונצפה עור דמוי שיש. נבדק חשד לזיהום בניקור מותני שנשלל. בין לבין הוחל בטיפול אנטיביוטי (עמ' 137 ואילך למוצגי נתבעת).

ביום 23.11.95, היום השישי לחיי התובע, בוצע אולטרסאונד מוח שהראה דימום תוך מוחי בחדר הלטראלי השמאלי עם הרחבה של החדר ודימום של הקרן הקדמית של אותו החדר. בדיקת CT שבוצעה בהמשך הראתה דימום תוך מוחי באונה הפרונטלית עם אזור היפודנסי שמתאים לבצקת וכן דימום באזור נוסף משמאל, לרבות דימום תוך חדרי בחדר השמאלי הלטראלי (עמ' 200 למוצגי נתבעת).

יום למחרת ב- 24.11.95 נבדק התובע על ידי נוירולוג שמצא המיפרזיס פירמידלי ברמה בינונית של פלג גוף ימין, היפוטוניה קשה מרכזית של הגו עם צניחת הראש. כתוצאה מכך, כעבור מספר ימים, הוכנס שנט לניקוז שהביא להקטנה של היקף הראש. הנוירולוג המליץ על ביצוע של מספר בדיקות לרבות תפקודי קרישה, MRI, EEG ו – C.T. חוזר (עמ' 201 ואילך למוצגי נתבעת).

התובע שוחרר מבית החולים ביום ה – 33 בחייו. בגיל 4 חודשים נדרש בדחיפות להחלפת השנט.

בשנת 1996 במסגרת בדיקה לבירור תפקודי קרישה בבי"ח שיבא, נמצא שהתובע סובל ממוטציה הומוזיגוטית של הגן למתיל טטראהידרופולט רדוקטז (MTHFR ) (עמ' 433 למוצגי תביעה).

התובע טופל באופן אינטנסיבי בשל קשיים מוטוריים ובעיקר בשל קשיים קוגניטיביים, קושי במיקוד מבט וקושי בתפקודי שפה לאורך כל שנות ילדותו. בסופו של יום ועם מאמצים רבים וסיוע של בני המשפחה הצליח להשיג תעודת בגרות. הוא החל לעבוד עם אביו בעסק של האב. לאחר שאביו נפטר באופן פתאומי מצא עבודה בשירות לקוחות והוא מתנייד אליה ובחזרה באוטובוס.

המחלוקת בין הצדדים הינה הן בשאלת האחריות למצבו של התובע והן בשאלת מידת נזקו.

דיון בשאלת האחריות

טענות התובעים:

התובעים טוענים כי לא היה מקום להשראת לידה בשלב בו הגיעה האם לבית החולים. מתן הפרוסטגלנדין כדי לזרז את הלידה היה מוטעה והוא שהביא לצירים חזקים ואלה גרמו לאירועי היפוקסיה ובסופו של דבר לדימום במוחו של התובע. כתוצאה מכך סבל התובע מדימום מוחי שהותיר אותו עם נזקים משמעותיים. בהתנהלות זו הייתה חריגה מפרקטיקה מקובלת.

את תביעתם תמכו התובעים בחוות דעתו של ד"ר מריוס ברגר. על פי קביעתו לא היה מקום להורות על מתן פרוסטגלנדין במועד שהוחלט לתיתו, בצירוף למתן פיטוצין. לכל הפחות היה מקום להוריד את רמת ההתכווצויות הרחמיות החזקות שהתקבלו כתוצאה ממתן הטיפול, בדרך של מתן תרופות או בהעברת היולדת ללידה בניתוח קיסרי.

ד"ר ברגר טוען שחרף העובדה שהיולדת הגיעה לבית החולים בשל חשד למיעוט מי שפיר וחשד לפיגור בגדילה התוך רחמית (IUGR ), הרי שבפועל לא נמצא פיגור בגדילה ולא היה מיעוט מי שפיר שחייבו סיומו של ההיריון בדרך שבה בחרו רופאי הנתבעת לסיימו.

עוד הוא טוען כי מתוך ניטור האם ניתן לראות שבמשך מספר פעמים לאורך הניטור היו 5- 7 התכווצויות בטווח של 10 דקות. היולדת קיבלה פטידין נגד כאבים ובהמשך גז צחוק שכן לא היה די בפטידין לשכך את כאביה. מצב זה עונה להגדרה של טכיסיסטוליה.

בניטור העובר רואים האטות משתנות בדופק העוברי שנבעו מאותה טכיסיסטוליה. במצב דברים זה העובר לא קיבל אספקת דם וחמצן מספקת ונמצא במצב של היפוקסיה. מנגנוני ההגנה של עוברים במצבים של היפוקסמיה הם מוגבלים. במקרה כאן סבל העובר אירועי היפוקסמיה חוזרים ונשנים עקב תדירות גבוהה של הטכיסיסטוליה והם שהביאו לאותם אוטמים מוחיים דימומיים. הוא למד על אותה מצוקה עוברית מההאטות המשתנות שהחלו "לאבד" כתפיים שנצפו במוניטור. אלה היו צריכים להביא לשינוי הגישה ולהעביר את האם ללידה קיסרית.

במקרה כאן לרוע המזל התגלה כי התובע סובל ממוטציה מולדת הומוזיגוטית בגן MTHFE שבמצבי היפוקסיה יכול להפריע לקרישת הדם וכך התפתחו אוטמים המורגיים.

לטעמו הצוות הרפואי יכול היה לחזות את התפתחות ההיפוקסיה אצל העובר ולהתערב מוקדם יותר על דרך חילוץ העובר בניתוח קיסרי.

התביעה תמכה טענותיה לעניין הקשר הסיבתי גם בחוות דעת נוירולוג ילדים מפיו של פרופ' אליעזר להט. על פי חוות דעתו היפוקסיה טרום לידתית הינה גורם ידוע ושכיח ביותר להופעת אוטם המורגי תוך מוחי ביילוד במועד שמתגלה קלינית והדמייתית בימים הראשונים לחיים. בבואו לבחון האם קיים הסבר אחר להיווצרות אותו דמם תוך מוחי אצל התובע הוא שולל כל אפשרות אחרת, לרבות אותה מוטציה בגן MTHFR ומסכם שסביר ביותר שקיים קשר סיבתי ישיר בין ניהול הלידה על ידי הצוות לבין היווצרות הדימום התוך מוחי.

טענות הנתבעת

הנתבעת טוענת שלא נפל פגם בהתנהלות הצוות הרפואי. טענת התובעים כי האם סבלה מטכיסיסטוליה לא מוכחת במוניטור ולא נצפתה מצוקה עוברית. טענה זו גם לא מתיישבת עם ציוני האפגר שניתנו לתובע מיד לאחר הלידה.

הנתבעת סמכה את טיעונה, להעדר אחריות במקרה זה, על חוות דעתו של פרופ' יריב יוגב.

לדעת פרופ' יוגב הפרקטיקה המקובלת בשנת 1995, וגם כיום, הייתה להתייחס להפרעה בצמיחה כהערכת משקל מתחת לאחוזון 10. הערכת המשקל של התובע בשתי הביקורות הראשונות בבית החולים (3.11.95 ו – 9.11.95) לא הראו חשד להפרעת גדילה של העובר.

גם כמות מי השפיר שנמדדה באותן ביקורות לא הצביעה על מיעוט מי שפיר. ואכן האם שוחררה לביתה ולא נעשה דבר לזירוז לידה.

בביקורת בתאריך 16.11.95 הודגם מיעוט קיצוני של מי שפיר ( 0-2 ס"מ AFI ס"מ). לטענתו, על פי הספרות, מקום שיש מיעוט מי שפיר במועד – זו אינדיקציה להשראת לידה מחשש לפגיעה בעובר. משגם למחרת הודגם מיעוט מי שפיר, אך הניטור העוברי היה תקין, אפשר היה לנהל מעקב שמרני אדוק אלא שהאם בחרה להתקדם בהשראת הלידה.

העובדה שביום למחרת, 18.11.95, הודגמו מי שפיר בכמות תקינה (8.5 ס"מ AFI) יכולה לנבוע מהערכת יתר של מי השפיר כי לא בוצעה בדיקה בדופלר ששללה נוכחות של חבל הטבור. פחות סביר שהנוזלים שניתנו יום קודם, לצד מתן פיטוצין, הביאו לשינוי בנפח מי השפיר שכן אז השינוי הוא זמני.

לטעמו של פרופ' יוגב לא משנה מה הייתה הסיבה לאותה תוצאה של בדיקת כמות מי השפיר, שכן גם אם כמות מי השפיר הייתה תקינה השראת הלידה עצמה הייתה במהלך תקין וגם הניטור היה תקין.

לא השראת הלידה היא שהביאה לנזק לתובע שכן הנזק נוצר לאחר הלידה. רופא ילודים בדק אותו ומצא אותו במצב טוב וגם ציוני האפגר מלמדים על כך.

ניטור הצירים לא מלמד על טכיסיסטוליה שכן ישנם מקטעים שלמים במוניטור שתבנית הצירים הינה תקינה. כך גם הוא חולק על טענת התביעה כי המוניטור העוברי מלמד על סבל עוברי. לשיטתו הניטור עצמו מלמד שהוא ברובו תקין (עונה להגדרה של קטגוריה ראשונה לפי הארגון האמריקאי לרפואת האם והילד) ובחלקו הופיעה טכיקרדיה עוברית, היינו הקטגוריה השנייה לפי הארגון האמריקאי שמשמעה הפחתה בשונות (הוריאבילות) העוברית והאטות משתנות או מאוחרות.

במצב דברים זה לדעתו לא היה במוניטור של העובר כדי ללמד על מצב חמור וכהגדרתו: לא היה מצב של "הנפת דגל אדום", כפי שקורה במקרה של מוניטור שעונה להגדרה של הקטגוריה שלישית (העדר מוחלט של וריאביליות בניטור העוברי והופעת האטות חוזרות מסוג מאוחר שמעלות חשד להפרעה חמצונית של העובר ואזי מומלץ חילוצו באופן מיידי).

פרופ' יוגב טוען כי אם היו אירועי היפוקסיה שהביאו לאוטמים דימומיים, כפי שטוען ד"ר ברגר, היו חייבים לראות בניטור האטות משמעותיות בהלימה לירידה ברמת החימצון בדם העובר. ניטור כזה לא קיים ומכאן שהתאוריה של קשר סיבתי בין אירועי היפוקסיה למצבו של התובע לאחר הלידה לא הוכחה.

הנתבעת תמכה את טיעוניה גם בחוות דעתו של פרופ' אלי היימן, נוירולוג ילדים. לשיטתו הסיבה לדימום המוחי אינה קשורה בתהליך הלידה. התובע נולד במצב מצוין ללא שימוש מכשירני וללא סימני חבלה וציוני האפגר שלו היו 9/10. גם המוטציה בגן MTHFR אינה גורמת לשבץ דימומי ראשוני ביילוד. שבץ בילודים אינו נדיר והוא שכיח יותר מאשר בגילאים מאוחרים יותר. במקרה כאן הדימום המוחי אירע מסיבה שאינה ידועה. התובע לא עבר אירוע היפוקסי איסכמי בלידה. העובדה שנולד עם ציוני אפגר תקינים, ללא כל טראומה והבדיקה הגופנית הייתה תקינה שוללת את האפשרות שהשראת הלידה גרמה לאוטם ולדימום המוחי שהופיעו רק בשלב מאוחר יותר.

האם הייתה הצדקה להשראת לידה?

אין חולק כי עובר לקבלת האם לאשפוז היא הופנתה לבית החולים בשל חשש למיעוט מי שפיר קיצוני וחשד לאיחור בגדילה. עם הגעתה ביום 16.11.95 נמצא אכן מיעוט קיצוני של מי שפיר. בדיקה נוספת ביום שלמחרת העלתה עדיין מיעוט מי שפיר שכן נמצאו כיסים של 2-3 ס"מ. המחלוקת בין הצדדים נעוצה בעובדה כי לאחר אשפוזה נמצא אינדקס מי שפיר 2-3 ס"מ, וביום למחרת בבדיקה נוספת עמד האינדקס על 8.5 ס"מ. אין חולק כי ערך של 8.5 ס"מ הוא בגדר תקין.

כעולה מן הרשומה נעשה דיון עם האם והאב על האפשרות להמתין עם השראת הלידה או להתחיל השראת לידה, על ידי מתן פיטוצין כאשר הבדיקה הראתה כיסים של 2-3 ס"מ של מי שפיר. האם חששה מתאונה שתגרם כתוצאה מהשהיית הלידה ועל כן סוכם על השראת לידה על דרך מתן פיטוצין. הלידה לא התקדמה והאם ביקשה להפסיק את מתן הפיטוצין. סוכם כי בבוקר למחרת ייעשה ניסיון בעזרת פרוסטגלנדין.

עד לבוקר יום 18.11.95 הנתונים הראו מיעוט מי שפיר קיצוני. בבוקר אותו היום נבדקה האם ונמצאה כמות מי שפיר של 8.5 ס"מ. הנתבעת העלתה טענה כי ייתכן שמאחר והמדידה הזו בוצעה על ידי מתמחה היא לא הייתה נכונה שכן לא סביר שממיעוט מי שפיר קיצוני ערב קודם תעלה הכמות ל – 8.5 ס"מ בבוקר למחרת. חרף זאת איש לא ביצע מדידה חוזרת וניתן להתרשם שהגורמים המטפלים המשיכו לראות במקרה ככזה שמצריך התקדמות ללידה.

ההיריון היה בן כמעט 37 שבועות.

עד לתחילת מתן הפיטוצין, לאחר הכנסת הפרוסטגלנדין, צוין בכל הרישומים כי המוניטור תקין. לאחר מתן הזירוז באמצעות הפיטוצין נרשם כי ישנם צירים חזקים מאד (עמ' 111 למוצגי תביעה). אך המוניטור של העובר נותר תקין.

בנסיבות אלו בהן שתי בדיקות מי שפיר הצביעו על מיעוט קיצוני של מי השפיר ומדובר בשבוע היריון מתקדם, לא ניתן לומר שהצעת הצוות הרפואי לאם ולאב לבחור האם להתחיל בהשראת לידה או להמתין, חורגת מסטנדרט טיפול מקובל.

בטרם סיכומה של נקודה זו ראיתי להתייחס לנושא החשש מ – IUGR. נושא זה הובא בתחילת הדרך אבל כבר בעת אשפוזה של האם סבר הצוות ובסופו של יום בצדק כי העובר אינו מציג תמונה של IUGR. משכך לא ראיתי צורך לדון בחששות שהתבדו עוד קודם לקבלת ההחלטה על השראת לידה.

האם היה מקום לסיים את הלידה לאור הניטור של צירי האם והדופק העוברי

הצדדים חלוקים באשר לתמונה שעולה מתוך תדפיסי הניטור של הצירים ושל דופק העובר ובשאלה האם היה מקום לחלץ את העובר ולא להמתין לסיומה של הלידה כפי שהתרחשה.

ניטור הצירים:

ד"ר ברגר טוען כי לאורך שעות ארוכות סבלה האם מטכיסיסטוליה, היינו מעל 5 צירים בטווח הזמן של 10 דקות, בחלון זמן של 30 דקות. לשיטתו האם סבלה מטכיסיסטוליה משעה 12:30 ועד שעה 18:00 כאשר בשעה זו ניתן לאם חמצן. בחלק מן הזמן חסרים רישומים במוניטור.

פרופ' יוגב טוען מנגד כי גם אם היו צירים חזקים הדבר לא התבטא במוניטור של העובר ולכן לא היה מקום לשנות מההתנהלות אלא להמשיך בלידה. כלומר גם אם היו צירים חזקים מאד לא נצפתה הפרעת חימצון בעובר ולכן לא היה מקום לשינוי מינון הפיטוצין שניתן או לעבור להתנהלות אחרת כמו סיום הלידה בניתוח קיסרי.

נוכח ההסתכלות השונה של שני המומחים על המוניטורים לא נותרה בידי ברירה אלא לבחון את המוניטורים בעצמי בהתאם לכללים שהוצגו על ידי שני הצדדים באשר לאופן הפענוח שלהם.

עיון בתדפיסי המוניטור של הצירים מלמד כי במרבית הזמן לא עלה מספר הצירים בטווח הזמן של - 10 דקות, על 5 צירים. אבל ישנם קטעים שמציגים 6 צירים ואף 7 צירים בפרק זמן של 10 דקות. כך למשל בין השעות 12:50 – ל – 13:00 ובין 13:00 ל – 13:10 ובין 16:40 ל – 16:50 ובין 17:20 ל – 17:30 ביום 18.11.95 (עמ' 174, 181 -182 למוצגי נתבעת). אלא שאין תבנית של למעלה מ – 5 צירים ב -10 דקות לאורך 30 דקות. מכאן שבמרבית הזמן לא ניתן לקרוא את תמונת הצירים כטכיסיסטוליה כהגדרתה המקובלת. תבנית כזו על פני 30 דקות לא קיימת גם אם נביא בחשבון כי היו למעלה מ – 5 צירים במוניטור 09510 שלא נמצא בתדפיס שהוצג.

ההחלטה על שימוש במסכת חמצן לאם מלמדת כי הצירים היו חזקים וכי הצוות ביקש להקל על האם ועל העובר. אלא שמועד השמת המסכה לא מלמד כי הייתה מצוקה עוברית, כפי שציינתי לעיל.

גם ד"ר ברגר מציין כי ב - 30 הדקות האחרונות לפני הלידה תמונת הצירים הייתה פחות סוערת כלומר לא נרשמו צירים חזקים במיוחד. במצב דברים זה עולה תהיה הכיצד לאחר שהעובר כבר סבל נזק עובר לאותן 30 דקות במשך זמן ממושך ולא קיבל סיוע גם באותן 30 דקות, לא התבטאה אותה מצוקה כבר עם לידתו. שהרי על פי העמדה של ד"ר ברגר אותה פריצת דם מכלי הדם הקטנים החלה עוד עובר לאותן 30 דקות, לאורך כשעתיים – שעתיים וחצי. לשיטתו ועל פי המחקרים נמצא כי 5-6 התכווצויות רחמיות ב – 10 דקות במשך 30 דקות גרמו לירידת ריווי החמצן לעובר בשיעור שבין 20% ל – 29%. הוא סבור כי הטכיסיסטוליה נמשכה 5 שעות.

לעניין זה לא מצאתי הסבר מניח את הדעת בחוות הדעת ובעדותו של ד"ר ברגר. אם מנגנוני ההגנה של העובר הצליחו רק באופן חלקי להתמודד עם "הרעבת" תאי המוח לאורך זמן כה רב, בעקבות הטכיסיסטוליה, הייתי מצפה לראות ציון אפגר נמוך מ – 9 גם אם לא ממש נמוך.

לאור כל הדברים האלה לא ניתן לקבל את קביעתו של ד"ר ברגר שהיפוקסיה נגרמה בשל טכיסיסטוליה (עמ' 18 לפרוטוקול חקירתו).

בהינתן מסקנתי זו לא ראיתי לייחד דיון בטענתו של ד"ר ברגר כי לא נהוג לתת טיפול בפרוסטגלנדין ביחד עם פיטוצין. זאת מאחר שהגעתי למסקנה שלא הוכחה טכיסיסטוליה.

ניטור הדופק העוברי

שני המומחים מסכימים שמקובלות 3 קטגוריות של מוניטורים מבחינת החשש למצוקת חמצון עוברית. הפרמטרים הם קצב הבסיס היינו מספר פעימות הלב בדקה , ההשתנות של הדופק ה - Variability בין פעימה לפעימה, האצות בדופק – Accelerations מעל קצב הבסיס, האטות בדופק מתחת לקצב הבסיס.

קטגוריה I – מוגדרת כתבנית תקינה שבה יתכנו האצות או האטות מוקדמות אך הדופק חוזר לקצב הבסיס. קטגוריה זו מצביעה על סיכוי גבוה למצב חמצוני תקין של העובר;

קטגוריה II – הינה תחום ביניים שבו מופיעות לעיתים האצות בדופק העובר יחסית לדופק הבסיס או הפחתה בשונות או האטות משתנות או מאוחרות וחזרה איטית לדופק הבסיס. מצב זה מחייב מעקב צמוד.

קטגוריה III – הינה מצב שבו ישנם דגלים אדומים שמחייבים פעולה של החייאה תוך רחמית או חילוץ העובר באופן מיידי. מצב זה מתבטא בהעדר מוחלט של השונות בדופק, הופעת האטות חוזרות מאוחרות עליה בדופק העוברי ועוד.

ד"ר ברגר פענח את המוניטור של העובר כמוניטור פתולוגי שמראה החמרה הולכת וגוברת עם האטות מאד חדות בצורת V עם "כתפיים", ולאחר מכן אף בלעדיהן לרבות שונות שנעלמה, דבר שמצביע על כך שהעובר סבל מהעדר חמצן מספיק ובזבז את מנגנוני השיפוי שיש לו. לדעתו עיקר הדימום התרחש שעה שעתיים לפני הלידה. הוא מפנה למשל למוניטורים משעה 16:10 ועד 16:40, מוניטורים מספר 09498-09500 ומוניטורים משעה 17:40 ואילך מוניטורים מספר 09508-09511 (עמ' 180, 183 למוצגי נתבעת ועדותו בעמ' 21 לפרוטוקול).

פרופ' יוגב טוען כי ההאטות שנמצאו בתרשים המוניטור הינן ממצא שכיח מאד במהלך לידה ואינן מלמדות על הפרעת חמצון עוברית. לטענתו גם אם מקטע של 10 דקות במוניטור עונה להגדרה של קטגוריה II, אך הוא תחום במוניטורים תקינים לפניו ולאחריו, לא ניתן לראות בו ככזה העונה על טכיסיסטוליה. לשיטתו נצפו האטות יחסית קצרות עם התאוששות תקינה לאחר מכן ולכן ההאטות אינן מלמדות על מצוקה ואין בכך כדי ללמד על חשד להיפוקסיה עוברית (ראו דבריו בין היתר בעמ' 37 לפרוטוקול). לדעתו בחינת המוניטור מלמדת כי הוא ברובו בקטגוריה I וחלקו בקטגוריה II, אך בשום מקום לא ענה להגדרה של קטגוריה III. מכאן שלא היה מקום לשנות מההתנהלות בלידה על דרך חילוצו המהיר של העובר בניתוח קיסרי.

עיון במוניטורים עצמם מלמד כי במקטעים מסוימים ישנן האטות משתנות. ראו למשל מוניטור מס' 09498 ו - 09499 בין 16:10 – 16:30 עמ' 180 למוצגי נתבעת. אלא שאחר כך ישנה התאוששות ומקטעים שבהן נראה קצב לב סדיר כמו למשל במוניטור 09506 שמתייחס לשעה מאוחרת יותר 17:20-17:30. כך גם במוניטור 09508-09509 לעומת מוניטור 09511 – 09512 בשעה 18:00 – 18:30 ממש בסמוך ללידה. זאת, כאשר הצירים מאד חזקים ולאחר שהאם מקבלת מסיכת חמצן.

על כן יקשה לקבל את קביעתו של ד"ר ברגר כי המוניטור של העובר הוא פתולוגי וכי יש בו דגלים אדומים שחייבו שינוי ההתנהלות מצד הצוות בחדר לידה על פי הכללים שמקובלים על שני המומחים.

מאחר ומצאתי כי לא הוכחה טכיסיסטוליה ולא הוכח כי מדובר במוניטור פתולוגי של העובר, הרי שהתביעה כשלה בהוכחת הטענה העובדתית שמשמשת בסיס לקביעה כי הצוות לא עמד בדרישות הפקרטיקה המקובלות.

באשר לטענתו של ד"ר ברגר כי לא מקובל לתת טיפול בפרוסטגלנדין ביחד עם פיטוצין, הרי שאמירה זו נשללה על ידי פרופ' יוגב. בסופו של יום אני סבורה שלמחלוקת הזו אין משמעות של ממש במקרה שבפניי בהינתן שהגעתי למסקנה שלא הוכחה טכיסיסטוליה.

אם נוסיף לכך את התרשמותי שהצוות המטפל התייחס למקרה כמקרה של מיעוט מי שפיר, הרי שניתן להבין את הרצון להתקדם בלידה על דרך סיומה, גם אם לא נדרש צעד חריף יותר של חילוצו בניתוח קיסרי. גם אם נכון היה לערוך בדיקת אולטרסאונד חוזרת לבחינת כמות מי השפיר, הרי שלא היה בכך כדי להשפיע על המסקנה כי הניטור העוברי לא היה כזה שהצריך פעולה אחרת. ואין להתעלם מן העובדה שערב הלידה הוצגו לאם האפשרויות, להמתין או להתחיל בהשראת לידה, והיא זו שנתנה "אור ירוק" להתחיל בהליך הלידה מחשש שלה, מוצדק לחלוטין, לסיכון לעובר.

ולפני סיום הדיון בנקודה זו ראיתי להתייחס לטענת התובעים בסיכומיהם כי התגלו חסרים ואי בהירות ברשומה הרפואית ומכאן שיש להעביר את נטל הראיה לכתפי הנתבעת. בסופו של יום לא מצאתי לקבל את הטענה.

לא מצאתי ליתן משקל של ממש לעדות התובעת כי בסמוך לאחר הלידה פנתה לקבלת הרשומה והתבקשה להמתין אך המסמכים לא הגיעו. לא מצאתי שלאחר שנת 1995 נעשה ניסיון נוסף לקבל את הרשומה שנדחה. הפעם הבאה שנדרשה הרשומה הייתה כאשר התובע כבר היה בגיר. אין לשכוח שמדובר בלידה משנת 1995 ובעת הגשת התביעה חלפו 25 שנה כמעט כך התביעה הוגשה ממש על סף תקופת ההתיישנות.

החוסר היחיד שנמצא ברשומה הוא מוניטור מס' 09510. עיון במוניטור לפניו מצביע כי מסיכת החמצן ניתנה לאם 3 שנתות לפני שעה 18:00 היינו ממש בסמוך לפני תחילת מוניטור 09510 החסר. אלא שכאמור עיון במוניטורים שקודמים לו ולאחריו לא מלמדים על יותר מ – 5 צירים ב – 10 דקות ומכאן שאף אם היו במוניטור החסר יותר צירים מחמישה – לא היה בכך כדי להביא להגדרה של טכיסיסטוליה. על כן גם אם היה עובר נטל הראיה הוא לא היה משנה את התמונה.

כך גם אין בידי לקבל את הטענות המועלות בסעיפים 46 ואילך לסיכומי התובעים לעניין העדר פירוט ברשומה בעניין תדירות הצירים, שהרי הם מופיעים בתדפיס המוניטור ולא נמצא בהם משהו שהצריך התייחסות אחרת. זאת גם אם נמצאו שני מסמכים שבאחד מהם נרשם כי ישנם צירים חזקים מאד ובשני הוספה הסיבה.

באשר להעדר הסבר לאם על הימצאותם של מי שפיר בכמות תקינה ביום 18.11.95 ודיון עמה באשר לאפשרויות העולות מתוך הממצא – לכך יהיה מקום לדיון במסגרת הדיון בחוסר הסכמה מדעת ופגיעה באוטונומיה. כפי שהסברתי לעיל שתי בדיקות מי שפיר קודמות הצביעו על מיעוט קיצוני והובא הסבר מדוע הממצא של 8.5 ס"מ יום למחרת אינו כה סביר כך שגם העדר הדיון אינו מלמד על חסר רלוונטי ברשומה שיש בו כדי להעביר את נטל הראיה.

הוא הדין בכל הנוגע לטענה לגבי הימנעות מהבאת עדים. שהרי כל העדים שהגיעו מטעמה של הנתבעת העידו רק מתוך הכתוב שכן יקשה להאמין שהם יכולים לזכור אירועים מלפני כ – 30 שנים נכון למועד עדותם.

הקשר הסיבתי בין הדימום התוך מוחי לבין אירועי הלידה

אם הגעתי למסקנה כי לא הוכחה טכיסיסטוליה ומצוקה עוברית משמעותית שעלתה מהניטור העוברי, הרי שגם אם קיים קשר סיבתי מוכר בספרות הרפואית בין היפוקסיה אצל עובר לדימום ולפגיעה במנגנוני הקרישה, במקרה שבפניי אין בידע הזה כדי לקבוע שזו הסיבה לדימום שנמצא לאחר הלידה.

באשר למאזן ההסתברות, אין דרך לדעת בוודאות מתי פרץ הדימום. גם אין כל סיבה אחרת ברורה שמסבירה את הדימום שהתגלה לאחר הלידה, כפי שנבדק בסמוך לה. יחד עם זאת בכך אין די. זאת, גם אם מקובלת עלי האמירה כי התובע הראה סימני מצוקה כבר ביממה הראשונה לחייו (כחלון, רמת סוכר נמוכה, קשיי מציצה ועוד). השאלה שיש להשיב עליה היא האם במהלך הלידה הייתה לצוות אינדיקציה למצוקה עוברית כזו שתדרוש שינוי מדפוס הפעולה שננקט עד אותו מועד. בהינתן שבפני הצוות עמדו מוניטור שכאמור לא הצביע על מצב של מצוקה עוברית כפי שמוגדרת בספרות, היינו קטגוריה III וכפי שהראיתי אף לא קטגוריה II באופן רציף, כי אז אין אלא לקבוע שזהו אחד מאותם מקרים עצובים שבהם נגרם נזק בלידה או בסמוך לה מסיבה עלומה שאין לו אחראי בנזיקין. לעניין זה אין לי אלא לשוב לדבריו של כב' השופט ברק כתוארו אז בע"א 145/80 שלמה ועקנין נ' מועצה המקומית בית שמש ואח', פ"ד לז(1) 113, מיום 9.11.82 בסעיף 17 לפסק דינו:

"מזיק, החב חובת זהירות קונקרטית לניזוק, אינו אחראי כלפיו בכל מקרה, שבו בשל התנהגותו של המזיק נגרם נזק לניזוק. בעל חובת הזהירות "אינו ערב ערבות מוחלטת לבטחון הבאים אליו... ודינו אינו דין מבטח, החייב בהטבת הנזק יהא אשר יהא מקורו" (השופט זוסמן בע"א 485/60 [16], בעמ' 1918). חובתו של המזיק היא לנקוט אמצעי זהירות סבירים, ואחריותו מתגבשת, רק אם לא נקט אמצעים אלה. סבירותם של אמצעי הזהירות נקבעת על-פי אמות מידה אובייקטיביות, המגולמות באמירה, כי על המזיק לנהוג, כפי שאדם סביר היה נוהג בנסיבות העניין."

במקרה שלנו האדם הסביר הוא הרופא הסביר שחייב להתנהל בהתאם לסטנדרט הטיפול הסביר והמקובל, נכון לאותה עת שבו ניתן הטיפול.

ד"ר היימן הביא ספרות שמצביעה על כך שאחוז מסוים, גם אם קטן, של ילודים, נולדים עם דימום אינטר-קרניאלי (דימום מוחי) כמו במקרה כאן, ללא שהסיבה לדימום ידועה. הוא מודה שהתובע היה סימפטומטי כבר ביממה הראשונה לחייו ובכל זאת עומד על כך שהסיבה במקרה כאן לא הייתה היפוקסיה-איסכמיה. ב"כ התובעים ביקש את אישורו כי גם אם באותם מאמרים הסיבה לדימום לא הייתה ידועה, אין הדבר שולל את העובדה שאותם ילודים סבלו מהיפוקסיה אלא שהיא לא נבדקה. בתשובה לשאלה זו השיב ד"ר היימן כך:

"רפואה היא מקצוע הגיוני. כמובן שקורים תהליכים שאנחנו משערים, אנחנו לא היינו בתוך הרחם ואין לנו יכולת לדמות מה היה שם. אבל יש מוסכמות קליניות מאד ברורות, היפוקסיה איסכמיה זה תהליך של ירידה בזרימת הדם או החמצן, לכלל המוח. התוצאה של איסכמיה והיפוקסיה היא לא דימום מוחי אלא היא פגיעה דו-צדדית בשתי ההמיספרות המוחיות, אם זה באיזורים שיש להם צריכת אנרגיה גבוהה מאד, אבל הפגיעה תהיה דו-צדדית ולא תגרום לדימום. לא בכדי בקונצנזוס דימום מוחי או המיפרזיס לא נכנסים כתוצאה של תהליך היפוקסי איסכמי ביילוד." (ראו דבריו בעמ' 43 לפרוטוקול).

פרופ' להט מסכים שההתפתחות הקלינית של תהליך הדימום הייתה איטית וכתוצאה מכך המהלך האבחנתי היה יותר איטי (ראו דבריו בעמ' 4 לפרוטוקול). בהמשך הוא מפנה למאמרים שמצביעים על קשר בין היפוקסיה לבין הפגיעה בשלמות דפנות כלי הדם שכתוצאה מכך יש דליפה מכלי הדם הקטנים לחלל התוך מוחי, דבר שיכול להביא בסופו של דבר לדימום.

יחד עם זאת בהגינותו השיב כי אין לרופאים כלים נוירולוגיים לבדוק מה קורה במוח בזמן שלפני הלידה ובין היתר למדוד סטורציה ולדעת אם יש היפוקסיה אם לאו. כך גם אישר כי:

"אין ויכוח שדימומים תוך מוחיים מופיעים יותר אצל פגים וגם בלידות במועד ואין חולק על כך שלעיתים אנחנו לא מוציאים (צ.ל: מוצאים) אבחנת רקע לכך, אבל במקרה שלנו הסבר שהרגע הוצג למנגנון שגרם לדימומים."

ההסבר אליו הוא מתכוון הוא הסברו של ד"ר ברגר לסיבה לקרות הדימום שאינה בתחום מומחיותו של פרופ' להט כפי שציין פעם אחר פעם. הסבר שכאמור קבעתי שלא מתיישב עם תמונת המוניטור של העובר.

אם נמשיך את עמדתו של פרופ' להט הרי שבהעדר אפשרות לבדוק מה קורה במוח בזמן שלפני לידה ואין דרך למדוד סטורציה, הרי שהדרך היחידה העומדת בפני רופא שנדרש לקבל החלטות היא המוניטור העוברי. אם המוניטור לא הצביע על מצוקה כזו שמחייבת שינוי בהתנהלות – כי אז לא ניתן לקבוע שההתנהלות סטתה מסטנדרט התנהגות של הרופא הסביר. מכאן שאיני יכולה לקבל את עמדת התביעה כי במקרה כאן הטענה לקשר סיבתי היא הברי ולא השמא.

לסיכומו של הדיון בשאלת הרשלנות בטיפול ראיתי לקבוע כי התביעה לא הצליחה להוכיח, ברמת ההוכחה הנדרשת במשפט אזרחי, כי לא היה מקום להשראת לידה וכי היה מקום להפסיקה על דרך העברת האם לחדר ניתוח לסיום הלידה בניתוח קיסרי. כך גם לא הוכח ברמת ההוכחה הנדרשת כי השראת הלידה כפי שהתרחשה היא שהביאה למצוקתו של העובר ולנזק שאובחן בהמשך.

ועוד לסיום, הנתבעת ביקשה להפנות לפסק דינה של כב' השופטת עירית כהן בת"א71464-11-17 עיזבון המנוחה פלונית ואח' נ' מדינת ישראל וכללית שירותי בריאות, מיום 15.9.24 שדן לטענה במקרה דומה שניתן להקיש ממנו לענייננו.

עיינתי בפסק הדין ונדמה שהשונה בו רב על הדומה ועל כן לא מצאתי כי הוא מחזק את מסקנתי שלעיל בשאלת הרשלנות.

חוסר הסכמה מדעת

טענת האם היא שאיש לא הסביר לה את המשמעות של כמות מי השפיר שנמצאה בבדיקה מיום 18.11.95 בשיעור של 8.5 ס"מ. איש גם לא הסביר לה שכדי לסיים את הלידה ניתן לבצעה גם על דרך ניתוח קיסרי.

פיצוי בגין חוסר הסכמה מדעת ופגיעה באוטונומיה הוא פיצוי לו זכאית האם ולא התובע. זאת מאחר וכעובר לא הייתה לו היכולת להביע את דעתו וכבר נקבע בפסיקה שזכות זו לפיצוי לא עומדת לעובר. ראו את פסק דינו המפורט של כב' השופט עמית ברע"א 1081-21 פלונית נ' שירותי בריאות כללית, מיום 1.9.21.

עדויות הנתבעת לא התייחסו לטענה זו ובעיקר לא התייחסו לכך שביום שבו החלה השראת הלידה, הבדיקה של כמות מי השפיר הייתה תקינה. לא נמצא ברישומים כל עדות לכך שהצוות התלבט ביחס לאותה תוצאה או כי מי מהרופאים הבכירים ביקש לבצע בדיקת אולטרה-סאונד חוזרת, לבדיקת אמינות הממצא. בעיקר לא מצאתי כי המידע הזה ומה משמעותו הועבר לאם וכי ניתנה לה ההזדמנות לשקול האם במצב דברים זה היא עדיין מבקשת להמשיך בהשראת לידה כפי שהחליטה ערב קודם.

העובדה שהצוות מצא לכתוב ערב קודם כי ניתן לאם ולאב הסבר והאם בחרה בהשראת לידה מחשש לתאונה ואילו ביום למחרת לא נמצא כל רישום ביחס לעדכון האם באשר לנתון של כמות מי השפיר החדשה שנמצאה, תומכת בטענת האם כי דבר לא נאמר לה והנושא לא נפתח לדיון מחדש.

מניעה זו מהאם של המידע החדש היא הפרה של חובת הגילוי והיא מנעה ממנה לקבל החלטה מושכלת על סמך מידע חדש זה. התנהלות זו פגעה באוטונומיה שלה וביכולתה לקבל הסכמה מדעת להשראת הלידה במועד שבו החלה. זאת ללא כל קשר לקביעה שלא הוכחה התרשלות בטיפול עצמו. לעניין זה ראו דבריו של כב' השופט ריבלין בע"א 4960-04 פלונית ואח' נ' מדינת ישראל, מיום 19.12.05:

"ככלל, חולה אינו מחויב לעבור פרוצדורה רפואית מסוימת, וקנויה לו הזכות לבחור אם לעבור טיפול ומהו הטיפול שיינתן לו. מן הזכות לאוטונומיה נובע ש"לכל אדם חירות מפני התערבות בגופו ללא הסכמתו" (ע"א 2781/93 דעקה נ' בית החולים "כרמל", חיפה )להלן – פרשת דעקה [3]), בעמ' 571). לשם מימוש הזכות הזו דרוש לו לחולה מידע המצוי ברגיל בידיו של הרופא. על הרופא למסור לחולה את המידע. בפסיקתנו נשתרשה אפוא חובתו של הרופא לקבל את הסכמתו של המטופל – הסכמה מדעת – לטיפול (ראו למשל: ע"א 3108/91 רייבי נ' וייגל (להלן – פרשת רייבי [4]); ע"א 4384/90 ואתורי נ' בית החולים לניאדו (להלן – פרשת ואתורי [5])). "על מנת שהסכמתו של חולה לטיפול רפואי שעתיד להיעשות בגופו תהא 'הסכמה מדעת', יש לספק לו מידע הולם על מצבו, על מהות הטיפול המומלץ ומטרתו, על הסיכונים והסיכויים הטמונים בו ועל אלטרנטיבות טיפוליות סבירות לטיפול האמור" (פרשת דעקה [3], בעמ' 548)." וכן ראו את דבריה של כב' השופטת חיות, כתוארה אז בפסק דינה באותו המקרה.

כב' השופטת שטרסברג-כהן עמדה על המשמעות שייתן המטופל למידע שיימסר לו בע"א 2781-93 מיאסה עלי דאעקה נ' בית חולים "כרמל" חיפה, פ"ד נ"ג (4) 526, מיום 29.8.99 (סעיף 18 לפסק דינה) (להלן: פרשת דעקה"):

"מטבע הדברים, החלטה אנושית אם ליתן הסכמה לטיפול רפואי, ואם לאו, היא פועל יוצא של השפעות רבות ושל שיקולים מגוונים הנוטלים חלק בגיבוש ההחלטה, כגון: סוג הניתוח שעל החולה לעבור; מידת נחיצותם של הניתוח או של הטיפול הרפואי; יחסו של החולה לסיכון – חשש וסלידה, אדישות או אהדה; חומרת מצבו הרפואי של החולה; האפשרות לבחור בטיפול אחר השונה באיכותו ובסיכונים הכרוכים בביצועו; מידת אמונו של החולה ברופא ובמידע שנמסר לו על-ידי הרופא; נכונותו לסמוך על הרופא וכיוצא באלה שיקולים נוספים. לא ניתן לקבוע איזה מן השיקולים מצוי במרכז הכובד של תהליך גיבוש ההחלטה. משקלם של שיקולים אלה וחשיבותם בגיבוש ההחלטה אינם קבועים; הם עשויים להשתנות על-פי אופיו ונטיותיו של כל אדם השוקל אם להסכים או לסרב לביצוע ניתוח בגופו. שיקולים רבים, שאין לדעת כיצד היו נשקלים ואיזו חשיבות הייתה מיוחסת להם, נוטלים חלק בגיבוש ההסכמה או הסירוב לביצוע הניתוח...".

במקרה שבפניי כבר יום קודם הונחה בפני האם האפשרות להמשך מעקב על סיכוניו או השראת לידה. האם חששה שאם תנקוט בגישה של המתנה תיגרם תאונה כדבריה ומכאן שהסכימה לנקיטת השראת לידה. זאת על פי המידע שהונח בפניה באותו הזמן של מיעוט מי שפיר קיצוני.

כאשר השתנה המצב, ועל פי הבדיקה שנעשתה עלתה כמות מי השפיר כך שאין מדובר במיעוט מי שפיר, היה במידע שנחסך מהאם כדי להשפיע על קבלת החלטה מושכלת שכן החיוניות של הפעלת לידה ללא דיחוי נשללה לכאורה.

על כן לא נותר אלא לקבוע כי הצוות המטפל בבית החולים הפר כלפי האם את חובת הגילוי בכך שלא עדכן אותה בדבר שינוי הנתונים במצבה.

בבואי לשקול מהו שיעור הפיצוי המגיע במקרה זה התרשמתי כי תחושתה של האם היא שאילולא היה נחסך ממנה המידע, היו נחסכים ממנה הכאב והצער על פגיעתו של בנה. זאת בין אם הדבר היה מתגלה כנכון ובין אם לאו בדיעבד. שכן לא נוכל לדעת מה היה קורה לו הייתה מתקבלת החלטה להמתין עם הלידה עד לשעה שבה הייתה מתחילה ספונטנית.

משזהו המצב ראיתי להעמיד את הפיצוי לאם על סך של 350,000 ₪. בעניין זה ראו לדוגמה את דבריו של כב' השופט הנדל בע"א 169-15 פלונית ואח' נ' שירותי בריאות כללית – המרכז הרפואי סורוקה, מיום 25.4.17 (שמביא גם מדבריו של כב' השופט אור בפרשת דעקה לעיל).

סוף דבר

התביעה בעילת הרשלנות הרפואית באשר לאופן ניהול הלידה נדחית. התביעה לפגיעה באוטונומיה מתקבלת.

משבאתי למסקנתי זו לא ראיתי לדון בשאלת גובה הנזק. יחד עם זאת איני יכולה שלא לציין את התרשמותי מהטיפול שהאם והאב השקיעו בתובע והדבר ראוי להערכה רבה.

הנתבעת תשלם לתובעת 2 סך של 350,000 ₪ בצירוף שכ"ט עו"ד בשיעור 20% ומע"מ וכן תישא בהוצאות משפט בסך של 35,000 ₪.

המזכירות תעביר את פסק הדין לצדדים.

ניתן היום, ט' אב תשפ"ה, 03 באוגוסט, בהעדר הצדדים.