פלונית נ' המוסד לביטוח לאומי

1.התובעת הגישה תביעה בעקבות החלטת המוסד לביטוח לאומי שלא להכיר בפגיעה בעין ימין, כפגיעה בעבודה כמשמעה בחוק.

2.בעקבות דיון הוכחות שהתקיים ביום 2/6/24, הסכימו הצדדים על עובדות מוסכמות לצורך מינוי מומחה יועץ רפואי.

להלן העובדות:

א.התובעת ילידת 1968.

ב.התובעת עבדה במרלוג כמנהלת המרלוג.

ג. ביום 31.1.22 במהלך העבודה, התובעת הרימה מספר חבילות כבדות המכילות סחורה כגון בגדים, ריהוט גן, נעליים, פחיות קולה ועוד במשקל של 12 עד 30 ק"ג.

ד. בעת הרמת אחת החבילות, החלה לחוש טשטוש ראיה וסחרחורת. פנתה לרופא ולאחר מכן, לחדר מיון.

ה.מצבה הרפואי כמתועד בחומר הרפואי.

3.בית הדין מינה כמומחה יועץ רפואי את ד"ר גבריאל כרמון. המומחה נשאל: 

1. מהו הליקוי של התובעת כעולה מהחומר הרפואי שלפניך ?

   1. האם קיים קשר סיבתי, לרבות על דרך של החמרה, בין הליקוי ממנו סובלת התובעת לבין האירוע בעבודה מיום 31.1.22, כמתואר בעובדות המקרה?

       

      4.ביום 12/12/24 התקבלה לתיק חוות דעת המומחה.

      כך נאמר:

       

      א. מקריאת החומר הרפואי עולה תמונה של הופעה טשטוש ראיה בעין ימין עם סחרחורת בעקבות מאמץ פיזי. לאחר בדיקה בחדר המיון של בית חולים איכילוב אובחנה ירידה חדה בחדות הראיה בעין ימין עם חדות ראיה תקינה בעין שמאל, ובבדיקה לאחר הרחבת אישונים אובחנה הפרדות רשתית על רקע קיום קרע ברשתית –RRD.

      RETINAL DETACHMENT RHEGMATOGENOUS.

      יש לציין כי בשתי העיניים נמצא קיום קצר ראיה -4.5 דיופטר בעין ימין ו- -2.5 דיופטר בעין שמאל. בבדיקה של החומר מחדר המיון וכן ממחלקת העיניים לא נרשמו שום פרטים על מצב הרשתית בשתי העיניים מבחינת קיום או אי קיום שינויים ניווניים של היקף הרשתית אשר שכיחים יותר בעיניים עם קוצר ראייה.

      בבדיקות הודגש שהרשתית במרכז הרשתית במקולה MACULA נצפתה במקומה ללא הפרדה. למחרת בתאריך 1.1.2022 בוצע ניתוח של הכנסת גז לחלל הזגוגית לייצב את הרשתית למקומה עם גישה לרשתית על ידי PARS PLANA VITRECTOMY.

      במעקב לאחר הניתוח אובחן קיום דימום לחלל הזגוגית וכן הופעת עכירות של העדשה כלומר הופעת ירוד CATARACT. על כן בתאריך 21/04/2022 נותחה שוב ובצעה ויטרקטומיה וכן הוצאת העדשה העכורה עם השתלת עדשה תוך עינית. - .RE PPV+PHACO +3PIOL בעקבות הניתוח הזה הופיע לחץ תוך עיני גבוה בעין ימין שטופל על ידי טיפות ולאט לאט עקב אי שיפור חדות הראייה נמצאו שינויים ציסטיים במרכז הרשתית ואובחן קיום –ERM EPIRETINAL MEMBRANE עם שינויים ציסטיים.

      הוחל בטיפול נוגד דלקת מקומית לספיגת הבצקות ולאט לאט החל שיפור קל בחדות הראייה.

      בבדיקה האחרונה שראיתי בחומר מתאריך10/06/2023 חדות הראיה בעין ימין הגיעה עד 6/21.

       

       

      ב. לפנינו אישה בת 53 עם תת פעילות בלוטת המגן ורמת כולסטרול גבוהה

      ללא כל רישום קודם בחומר הרפואי שהוגש לי שמוסרת על הופעה חדשה של טשטוש ראיה לאחר הרמת משאות כבדים במשך ימים האחרונים.

      האישה סבלה ברקע העיני שלה מקיום קוצר ראיה MYOPIA שבעין ימין מוגדרת כקוצר ראיה גבוה-HIGH MYOPIA.

      בבדיקת רופא עיניים מתאריך 16/02/2022 ד״ר חנא רנא אשר-יורשה לי לציין בוצע כמו שצריך להיות עם הקפדה על כל הפרטים - מודגש בעין ימין כי ישנם שינויים ניווניים ס-לטיס- LATTICE  DEGENERATION בין השעות 11-12 כאשר הקרע הפרסתי- שהיה המקור להופעת הפרדות הרשתית- נמצא בשעת 10. יש חשיבות רבה לממצא כזה כי הוא מסביר לנו את השתלשלות העניינים. ידוע כי יש לא מעט אנשים ובמיוחד בקרב אנשים עם קוצר ראיה אשר סובלים מקיום אזורים דקים במיוחד בהיקף הרשתית בעין אחת או בשתיהן. יש לזה חשיבות  רבה. פירושו של מצב עם קוצר ראיה אומר שגלגל העין ארוך מהממוצע ולכן ישנו מתח קבוע בדופן גלגל העין ..- קיום אזור דק יותר עקב שינויים ניווניים ובמיוחד מהסוג LATTICE פירושו שכאן יש סיכוי מוגדל לפתח בעתיד קרע והפרדות רשתית.

      זאת הסיבה שכל אדם עם קוצר ראיה במיוחד גבוה מחויב לעבור בדיקת הרשתית לפחות פעם בשנה ובמידה ומתגלה אזור כזה חייבים לבצע טיפול מונע על ידי קרני לייזר סביב האזור הנגוע.

      ישנו נייר עמדה של רופאי העיניים בארץ שטוען כי עקרונית מאמץ גופני בלבד אינו מחויב לגרום לקרע ברשתית. במקרה שלנו אישה שבצעה עבודה שהייתה חריגה מאד במהותה עבורה כאשר ברקע בעין ימין היה אזור LATTICE די נרחב פירושו שנוצר מצב של החמרה והחל תהליך חד של עלית הלחץ בפלג הגוף העליון ונוצר קרע בשולי האזור הניווני.

      אין כאו שום ניגוד למה שכתוב בנייר העמדה שמוכר לי ונדרשתי אליו

      פעמים רבות.

       

      5.ביום 7/4/25 הועברו למומחה שאלות הבהרה.

      המומחה השיב ביום 6/5/25.

      להלן יובאו השאלות והתשובות:

       

      1.מעיון בתיקה הרפואי של התובעת עולה כי -

      א. בבדיקתה של התובעת בקופ״ח מכבי בשנים 2009, 2012 ו- 2015, הרופאים מתעדים מצב של POSTERIOR VITREAL DETACHMENT בעין הימנית.

      ב. בבדיקה באשפוז במחלקת עיניים, ביה״ח איכילוב, הרופא מתעד בעין ימנית: tabacco dust"" בזגוגית כמו כן הפרדות רשתית בין 08:30 ל- 12:00; קרע פרסתי בשעה 10 ו- LATTICE עם חרירים בין השעות 11 ל- 12.

      בעין השמאלית, בשעה 10, רושם לחור ישן מוקף פיגמנט.

       

      האם ממצאים האלה הם לא הוכחה של גורמי סיכון חשובים ביותר להיווצרות של קרעים והפרדות רשתית?

       

       

      1.העובדה שלתובעת היתה הפרדות זגוגית אחורית בעין ימין והעובדה

      שנמצא אזור פתולוגי דק ניווני בהיקף הרשתית בעין ימין הן עובדות שאין עליהן ויכוח. הן מאשרות כפי שציינתי בחוות דעתי כי לפנינו אישה עם קוצר ראיה גבוה אשר בדומה לאחוז גבוה מהמקרים עם קוצר ראיה גבוה מפתחים עם השנים שינויים של מבנה הסדיר התקין של נוזל הזגוגית עם היווצרות אזורים סמיכים יותר המתבטאים קלינית בראיית נקודות / חוטים נעים מול העין ובהיקף הרשתית מפתחים אזורים פתולוגיים דקים יותר. הפרדות הזגוגית האחורית כשלעצמה אינה חריגה והיא נוצרת באחוז גבוה מאד של האנשים עם השנים אך המצאות האזור הניווני בהיקף הרשתית במיוחד האזור המתאים לסוג LATTICE DEGENERATION דורש מעקב תקופתי של רופא עיניים ואלה האזורים שבאחוז גבוה יכולים לפתח הופעת קרעים והפרדות רשתית. אין כל ויכוח לגבי הנושא הזה ובחוות דעתי הסברתי זאת.

       

       

      2. האסכולה המקובלת למומחי הרשתית בעולם ובארץ היא, שחבלה שלא ישירה לעין לא גורמת לקרעים או הפרדות של הרשתית. היו ניסיונות למחקרים שיסבירו היווצרות של הפרדות הרשתית במקרים של הרמת המשאות בעבודה. במחקרים האלה, העלו אפשרות של VALSALVA MANEUVRE שמתבטא בעלייה של לחץ תוך עיני, חזיתי ובטני מול סגירת ה- GLOTTIS, שגורמת עליה מהירה של לחץ ורידי בתוך עין.

      גם MATTIOLI וגם החוקרים מ- UNIVERSITY OF MASSACHUSETTS LOWELL טוענים שניתן לקבוע קשר רק במקרים של CUMULATIVE LIFTING, באופן סדיר, ממושך וחוזר, אבל לא היו מסוגלים להוכיח את הקשר הסיבתי כשמדובר על מאמץ יחיד לזמן קצר.

      גורמי סיכון אחרים חשובים היו: גיל, מין, משקל הגוף, קוצר ראייה, ניתוח קטרקט והיסטוריה משפחתית (להזכיר שלתובעת: גיל 55 עם שינויים של הזגוגית, עודף משקל וקוצר ראייה גבוהה בעין הימנית).

       

      א. האם הנך מקבל את אסכולה זו? ככל שהתשובה חיובית, אנא נמק את קביעתך בדבר הקש״ס בין האירוע לפגיעה ברשתית?

      ב. ככל שהתשובה שלילית אנא נמק את עמדתך?

      ג.האם יש ספרות רפואית מקצועית התומכת בעמדתך?

       

       

      2.האסכולה הרווחת מזה שנים בקרב רופאי העיניים - גם בארץ- היא אכן אסכולה הגורסת כי לא ניתן ולא צריך להסיק כי מאמץ גופני כשלעצמו חייב לגרום תמיד להיווצרות קרע ברשתית אלא אם מדובר בחבלה ישירה לעין.

      מה לעשות אבל ישנם מקרים של חבלות לא ישירות לעין שלאחריהן נוצר קרע ברשתית ואנוכי יכול להעיד מספר מקרים כאלה שפגשתי במהלך העבודה שלי מרובת השנים עם אנשים עם קוצר ראיה. עובדה היא כי מקרים כאלה מופנים- בצדק - על ידי מערכת בתי הדין לעבודה להערכת מומחים כי הדברים אינם אוטומתית שחור לבן. בשנים האחרונות הופיעו עבודות המנסות להסביר את המקרים בהם יש כביכול חריגים לאמיתה שבבסיס האסכולה הזאת. מנגנון ה-VALSALVA שעומד בבסיס המקרים האלה הוא מובא כהסבר הגיוני למקרים האלה.

      מניסיוני ובמספר חוות דעת שחיברתי במקרים דומים הסברתי כי לפי ניסיוני המקרים בהם נתקלתי היו אנשים עם פתולוגיה קודמת קיימת ומוכחת ורוב אנשים עם מצב פיזי לא מעולה במיוחד עם משקל יתר אשר במאמץ שעבורם הוא חריג חייבים לבצע מאמץ אשר במהלכו מועלה מאד לחץ הדם בפלג גופם העליון וזה גורם ללחצים שמשנים בצורה חריפה את הלחצים בתוך גלגל העין. קיום "גורמי סיכון" לפני אירוע שמביא למצב חריג בפלג הגוף העליון של האדם הוא אשר תורם להתחלת התהליך הפתולוגי החריף שמפריד אזור דק ברשתית ונוצר קרע. המאמר של MATTIOLI וכן המאמר המסכם את הקשר בין הפרדות הרשתית והשפעת הרמת משקל בזמן עבודה  באוכלוסייה במדינת דנמרק הם מסבירים את אשר כתבתי. העובדה שאין ויכוח כי

      המנגנון המוסבר קיים בצורה CUMULATIVE, כלומר המנגנון של היווצרות קרע ברשתית בעיניים עם קוצר ראיה קיים גם ללא קיום חבלה ישירה לגלגל העין הוא חשוב מאד עקרונית כי הוא מסייג את המוחלטיות כביכול של האסכולה עליה דננו. אני מאמין באסכולה אבל ברפואה לא קיים בשום שטח שחור ולבן אלא צריך להבין ולדון לגופו של ענין בכל מקרה.

       

       

      6.הצדדים הגישו סיכומים בכתב.

      בסיכומי התובעת נטען כי על יסוד האמור בחוות דעת המומחה יש לקבל את התביעה.

       

      7.בסיכומי הנתבע נטען כי יש סיבות מוצדקות לסטות מהקביעות של המומחה ולדחות את התביעה, שכן המומחה מתבצר בעמדותיו.

       

      8.לאחר עיון בכל החומר שבתיק ובטענות הצדדים להלן פסק הדין.

       

      9.בראש ובראשונה יובהר כי לאור טענות הנתבע בסיכומים, היה עליו לבקש למנות מומחה נוסף או מומחה אחר. בקשה כזו לא הוגשה והדבר אומר דרשיני.

      10.באשר לחוות דעת המומחה דר' כרמון, לא מצאנו כל סיבה לסטות מהאמור בה. ודאי כאשר לא הובאה בפנינו חוות דעת רפואית הקובעת אחרת.

      עובדות המקרה מוסכמות על הצדדים, על יסוד עובדות אלה קבע המומחה דר' כרמון, כי לתאונה מיום 31/1/22 היתה השפעה על מצב עין ימין של התובעת וכי הארוע היווה טריגר להחמרת מצב.

      המומחה הבהיר ופירט כי הוא מודע לאסכולה שלפיה אין קשר בין מאמץ גופני לבין פגיעה מסוג קרע ברשתית. יחד עם זאת, לדבריו, כרופא העוסק בתחום הוא מכיר מקרים שבהם קיים קשר סיבתי כאמור, וזאת במיוחד במקרים שבהם המטופל הוא בעל רקע קודם כגון משקל עודף, קוצר ראיה גבוה ועוד.

      המומחה ציין גורמי סיכון שנמצאים בתובעת והתייחס אליהם.

      המומחה ציין את המצב הרפואי שנגרם בפלג הגוף העליון כתוצאה ממאמץ חריג, שבהתקיים גורמי סיכון מסויימים כפי שיש בתובעת, יכול להוות גורם לקרע.

       

      11.סיכומו של דבר, נוכח האמור בחוות דעת המומחה ומשלא הובא כל טעם שלא לקבל את האמור בחוות דעתו, יש לקבל את התביעה.

       

      12.התביעה מתקבלת.

      הנתבע ישא בהוצאות שכ"ט עו"ד בסך 6,000 ₪.

       

       

      ניתן היום, כ' כסלו תשפ"ו, (10 דצמבר 2025), בהעדר הצדדים.