ברגע האמת, כשהמבוטח היה זקוק לה, החליטה ענקית קרנות הפנסיה שלא מגיעה לו פנסיה מורחבת כיוון ששיקר בהצהרת הבריאות. אלא שבית הדין לעבודה בתל-אביב קבע כי לכל היותר מדובר בטעות תמימה שנובעת מנוסח ההצהרה.
עורך תכניות טלוויזיה עצמאי חתם על הסכם ביטוח בריאות עם "כלל" והצטרף לקרן הפנסיה שלה ב-2006. העורך מילא הצהרת בריאות כנדרש, והודיע לסוכן הביטוח שהוא אמנם נולד עם רשרוש בלב, אך הוא מעולם לא הפריע לתפקודו. כ-5 שנים לאחר מכן, כשהיה בן 36, התגלה שהוא סובל מאי ספיקה בלב, והוא עבר ניתוח להתקנת קוצב לב.
כשנה לאחר מכן הודיעה לו "כלל" על דחיית תביעתו לתגמולי ביטוח על אירועים אלה ואף ביטלה לו את הפוליסה בטענה שהפר את חובת הגילוי כלפיה כיוון ששיקר בהצהרת הבריאות.
ב-2013 התובע פנה לבית משפט השלום בתל אביב וביקש להצהיר על תקפותה של פוליסת הביטוח והשבת כל זכויותיו הביטוחיות. כשנתיים לאחר מכן הגיעו "כלל" וסוכן הביטוח, שנתבע אף הוא, להסכם גישור עם התובע. אלא שהסכם זה לא כלל את קרן הפנסיה, ש"עלתה על הגל" וסירבה לשלם לתובע פנסיה מורחבת שמגיעה לו עקב נכותו.
יותר מזה, הקרן ביקשה למחוק את התביעה נגדה בטענה שלבית משפט השלום אין סמכות לדון בה, אך במקום למחוק את התביעה השופט הבכיר ירון בשן העביר את הדיון לבית הדין לעבודה.
בבית הדין התברר שהמסגרת הראויה לדיון בתיק הייתה דווקא הקודמת, בבית משפט השלום, אך השופטת עידית איצקוביץ הסכימה לדון בו בכל זאת כדי שלא לטרטר שוב את התובע.
התובע חזר בפניה על טענתו כי סיפר לסוכן הביטוח על הרשרוש בלבו אך הסוכן לא כלל עניין זה בהצהרה שמסר ל"כלל".
"כלל פנסיה" חזרה מנגד על טענותיה בהליך הקודם, והוסיפה כי אילו הייתה יודעת על מחלת הלב של התובע הייתה מחריגה אותה מהפנסיה מלכתחילה.
ההחרגה מבוטלת
השופטת איצקוביץ קראה את טופס הצהרת הבריאות וציינה שהסעיף הרלוונטי מנוסח באופן לקוני ביותר, כשהתשובה הנדרשת היא "כן או "לא". היא הבהירה כי האדם הסביר שנולד עם רשרוש בלב, ללא בעיות תפקודיות, יכול בהחלט להשיב שאינו סובל ממחלת לב, ותשובה כזו לא תהיה מטעה.
לפיכך, גם אם התובע טעה, הרי שמדובר בטעות שהקרן צריכה לשאת באחריות עליה עקב העדר הגדרה מדויקת בהצהרת הבריאות. בהקשר זה השופטת הזכירה את הכלל הידוע כי חוסר בהירות בפוליסה פועל כנגד המנסחת (קרן הפנסיה) ולא כנגד המבוטח.
בהמשך, השופטת הוסיפה שהתובע הציג גרסה ברורה ועקבית לגבי המידע שמסר לסוכן ועדותו נמצאה מהימנה. מנגד, הנתבעת לא הציגה כל גרסה נגדית בנקודה הקריטית הזו ואף לא הזמינה את הסוכן להעיד מטעמה, דבר שנזקף לחובתה.
בין יתר הדברים צוין גם שבטופס הצהרת הבריאות ישנו סימן מחיקה במקום של "מחלות לב" ואף הוא תומך בגרסת התובע.
בנסיבות אלו השופטת קבעה כי החלטת הנתבעת להחריג את כל מה שקשור למחלת הלב של התובע מבוטלת, וכי עליה לשלם לו את הסכומים להם הוא זכאי בהתאם להחלטת הוועדה הרפואית שלה מהעבר. השופטת הוסיפה שהנתבעת "תפעל בנפש חפצה בהתאם לפסק דין זה" ופסקה לתובע גם הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד בסך 10,000 שקל.
- ב"כ התובע: עו"ד גיא כהן
- ב"כ הנתבעת: עו"ד ליאורה סבירסקי דרור
עו"ד אורנה ששון-שוורץ
עוסק/ת ב-
תביעות ביטוח ונזקי רכוש
** הכותב/ת לא ייצג/ה בתיק.
המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר/ת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
בהכנת הכתבה לקחו חלק צוות העורכים של אתר פסקדין