במשך מספר חודשים שילמה "כלל" תגמולי ביטוח סיעודי למבוטחת, עד שהיא נפטרה. שופטת בימ"ש השלום בחיפה קיבלה לאחרונה את תביעת המשפחה, שטענה כי המבוטחת נקלעה למצב סיעודי כשנתיים לפני כן. באורח נדיר, השופטת חלקה גם על המומחית מטעם ביהמ"ש.
"כלל" ביטחה את המבוטחת בפוליסת ביטוח סיעודי קבוצתי של עמותת גמלאי קרן מקפת. בדצמבר 2010 הגישה המבוטחת תביעה לתגמולי ביטוח סיעודי לפי הפוליסה. כשלושה חודשים אחר כך, כלל הודיעה לה שתביעתה אושרה והיא החלה לקבל תגמולי ביטוח.
לייעוץ בענייני ביטוח סיעודי:
עורך דין ביטוח סיעודי
כשמונה חודשים לאחר מכן, לקראת סוף שנת 2011, היא נפטרה. בני משפחתה, שסברו כי היא הייתה סיעודית כבר מסוף 2008, פנו אל "כלל" בבקשה לתשלום רטרואקטיבי של תגמולי סיעוד החל משנת 2008, אולם פנייתם נדחתה.
המשפחה לא ויתרה והגישה תביעה לבימ"ש השלום בחיפה, בה דרשו, בין היתר, תגמולי ביטוח עבור תקופה של 28 חודשים – מאוקטובר 2008 ועד פברואר 2011.
בנוגע לאופן חישוב תביעתם, הטענה הייתה שהתקופה המקסימלית בפוליסה היא 36 חודשים, ובהפחתת שמונה החודשים ששולמו עד פטירת המנוחה, נותרו לתשלום 28 חודשים, כאמור.
לגופו של עניין, התובעים טענו שהמנוחה הייתה סיעודית כבר משנת 2006 ולפחות משנת 2009, שכן המוסד לביטוח לאומי הכיר בה כסיעודית, אלא שרק בסוף 2010 נודע להם במקרה על קיומה של הפוליסה.
"כלל" התעקשה שהמבוטחת הייתה זכאית לתגמולים בהתאם להגדרת "בעל צורך סיעודי" בפוליסה רק החל מדצמבר 2010, וטענה שקביעות ביטוח לאומי אינן מהוות ראייה בהליך המשפטי.
שני הצדדים הגישו חוות דעת רפואיות נגדיות. השופטת רויטל באום מינתה מומחית מטעם בית המשפט, שהגיעה למסקנה שהמנוחה הייתה סיעודית רק החל מאוקטובר 2010.
כצפוי, "כלל" הודיעה שהיא מסכימה לקביעות המומחית מטעם בית המשפט, אולם בכך לא הסתיים העניין.
לא החמרה נקודתית
השופטת רויטל באום הזכירה שבמקרים חריגים בית המשפט רשאי לסטות ממסקנות מומחה מטעמו.
"בענייננו, לאחר שעיינתי בטענות הצדדים, במכלול הראיות שבתיק, שבתי ועיינתי בחוות דעת מומחית בית המשפט ושמעתי את עדותה, מצאתי לקבוע כי מועד הזכאות הינו 24.1.09, ולא 20.10.10, כפי שנקבע ע"י המומחית, וזאת מפאת מצבה המנטלי של המנוחה", קבעה השופטת.
אמנם בכל הקשור למצב הפיזי, לאחר שסקרה את הקריטריונים הנדרשים לצורך הכרה במבוטח כ"בעל צורך סיעודי", השופטת לא השתכנעה שהמבוטחת עמדה בהם לפני סוף 2010, כלומר הסכימה עם המומחית מטעם בית המשפט.
אך נוכח מצבה המנטלי של המבוטחת השופטת הגיעה למסקנה שונה מזו של המומחית. בהסתמך על התיעוד הרפואי קבעה השופטת שהמבוטחת הייתה סיעודית כבר בתחילת 2009, בשל התדרדרות במצבה המנטלי, וסבלה מבעיות זיכרון, חוסר יכולת לזהות בני משפחה וצורך בהשגחה מתמדת.
בנקודה זו השופטת חלקה על המומחית מטעם בית המשפט, שסברה כי מדובר בהחמרה "נקודתית". השופטת ציינה כי מתחילת שנת 2009 לא חל שיפור במצבה של המבוטחת.
התוצאה היא שהשופטת קיבלה את התביעה ברובה וחייבה את כלל לשלם לתובעים כ-163,700 שקל.
בנוסף, הנתבעים חויבו בשכ"ט עו"ד והוצאות משפט בסך של 41,500 שקל.
- ב"כ התובעים: עו"ד גפני
- ב"כ הנתבעת: עו"ד חווצקי
* עורכת דין שרון פרס בן-חיים עוסקת בדיני ביטוח
** הכותבת לא ייצגה בתיק.
*** המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחברת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
גולשים בסלולרי? לשירות מיידי מעורך דין הורידו את גט לויר
אתר המשפט הישראלי "פסקדין"
www.psakdin.co.il
המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר/ת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
פרסומת - תוכן מקודם
פסקדין הוא אתר תוכן משפטי ופלטפורמה המספקת שירותי שיווק דיגיטלי למשרדי עורכי דין,
בהכנת הכתבה לקח חלק צוות העורכים של פסקדין.