אינדקס עורכי דין | פסיקה | המגזין | חקיקה | כתבי טענות | טפסים | TV | משאלים | שירותים משפטיים | פורום עורכי דין נגישות
חיפוש עורכי דין
מיקומך באתר: עמוד ראשי >> מגזין >> דיני ביטוח >> "כלל" לחולה הסוכרת: "אינך זכאי לתגמולי ביטוח"

"כלל" לחולה הסוכרת: "אינך זכאי לתגמולי ביטוח"

מאת: עו"ד שרון פרס בן-חיים | תאריך פרסום : 17/06/2015 17:40:00 | גרסת הדפסה
צילום: Hotblack

גבר בן 59, שעבר ניתוח לכריתת כף רגלו השמאלית, נאלץ לפנות לבית המשפט לאחר שחברת הביטוח הפסיקה לשלם לו תגמולי ביטוח חודשיים בטענה שמצבו הרפואי השתפר. ביהמ"ש קבע: לא היתה הצדקה להפסקת תשלום תגמולי הביטוח החודשיים.

חברת "כלל" ביטחה את עובדי רכבת ישראל בפוליסה קבוצתית של ביטוח בריאות שכלל, בין היתר, תשלום תגמולי ביטוח בעקבות "מקרה ביטוח", שהוגדר בפוליסה כמצב בו נקבעה בהתאם להחלטת יועץ ששמו ננקב בפוליסה נכות מעל לשיעור של 20%.

לייעוץ בתביעות ביטוח:

פנה ל- עו"ד ביטוח

אחד העובדים, חולה סוכרת, עבר בתחילת שנת 2011 ניתוח לכריתת כף רגלו השמאלית, בשל סיבוכי המחלה. עקב מצבו הרפואי, קבע לו ביטוח לאומי נכות צמיתה בשיעור של 74%, והחל מחודש אפריל 2011 שולמו לו גם תגמולי ביטוח חודשיים בהתאם לתנאי הפוליסה של "כלל".

אלא שכעבור שנה הודיעה לו "כלל", כי הוא אינו עונה עוד על התנאים הדרושים לצורך קבלת תגמולי הביטוח עפ"י הפוליסה.

האיש לא הסכים עם החלטתה, ועתר באוגוסט 2013 לבית משפט השלום בחיפה, שיצהיר על זכאותו להמשך קבלת התגמולים, ויחייב את "כלל" לשלם לו גם תגמולים רטרואקטיבית, עבור 15 החודשים שחלפו ממועד הפסקת התשלום ועד להגשת התביעה. כמו כן הוא ביקש מבית המשפט לקבוע כי על "כלל" להמשיך ולשלם לו תגמולי ביטוח עד תם תקופת הביטוח. 

התובע טען, בין היתר, כי מצבו הרפואי סטטי, ולא חל בו כל שינוי. לדבריו, "כלל" פעלה בניגוד לתנאי הפוליסה, להנחיות המפקח על הביטוח ולתקנת הציבור, כאשר הפסיקה את התשלום, מה גם שהיא לא המציאה לו את חוות הדעת הרפואית של "היועץ" שעליה התבססה החלטתה להפסיק את תשלום תגמולי הביטוח החודשיים.

מנגד, טענה "כלל" בין היתר, כי מצבו הרפואי של התובע אינו קבוע, וכי הפסיקה את התשלומים החודשיים בהתאם לתנאי הפוליסה.

 "היועץ" ואופן פעולתו

כדי לבדוק האם הוכיח התובע את זכאותו להמשך קבלת התגמולים, סבר השופט אורי גולדקורן כי יש לבחון את הגדרת מקרה הביטוח כמו גם את אופן פעולתו של אותו "יועץ", שעל חוות דעתו הסתמכה "כלל". בדיון הסתבר כי אותו "יועץ" בחן את שאלת זכאותו של התובע בהתבסס על הנתון של הפגיעה בהשתכרותו של התובע.

השופט גולדקורן קבע כי בהתאם לתנאי הפרשנות המקובלים הנכות שבהגדרת מקרה הביטוח בפוליסה שנדונה היא נכות רפואית, להבדיל מנכות תפקודית. על כן, משהחלטת "היועץ" התבססה על שאלת תפקודיות הנכות, כלומר לא רק על שיעור הנכות הרפואית אלא גם על הפגיעה בהכנסה בפועל  – היא אינה עולה בקנה אחד עם תנאי הפוליסה.

עם זאת, השופט דחה את בקשת התובע לסעד הצהרתי לפיו יהיה זכאי לתגמולים גם בעתיד, שכן קבע שאין בידיו את הכלים לקבוע אם מצבו הרפואי של התובע סטאטי או עלול להשתנות.  

לפיכך, השופט קבע כי "כלל" תשלם לתובע תגמולי ביטוח רטרואקטיביים בסך של 52,500 שקל, בתוספת הפרשי הצמדה וריבית, החזר אגרה ושכ"ט עו"ד של 7,500 שקל.

  • ב"כ התובע: עו"ד מיכל אברהמי-לוי
  • ב"כ הנתבעת: עו"ד רוני חווצקי 

* עו"ד שרון פרס בן-חיים עוסקת בדיני ביטוח.

** הכותבת לא ייצגה בתיק.

*** המידע המוצג במאמר זה הנו מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחברת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.

אתר המשפט הישראלי "פסקדין"

www.psakdin.co.il 

המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר/ת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.

גולשים בסלולרי? לשירות מיידי מעורך דין הורידו את Get Lawyer
אתר המשפט הישראלי "פסקדין"

פסקי דין קשורים

קטגוריות


שאל את המשפטן
יעוץ אישי שלח את שאלתך ועורך דין יחזור אליך
* *   
   *
קוד אבטחה
הקש קוד אבטחה*
 


תגובות

הוסף תגובה
אין תגובות
שירותים משפטיים





עורכי דין בתחום דיני ביטוח באזור :
ערים נוספות
ערים נוספות
ערים נוספות
ערים נוספות
ערים נוספות
ערים נוספות











כתבות נוספות בתחום דיני ביטוח
מה מגיע להורים לילדים על רצף האוטיסטי?
עו"ד סיגל רייך הלל צילום: דניאל בבצ'יק

כל הזכויות שמורות לפסקדין - אתר המשפט הישראלי
הוקם ע"י מערכות מודרניות בע"מ