אינדקס עורכי דין | פסיקה | המגזין | טפסים | פסקדין Live | משאלים | שירותים משפטיים | פורום עורכי דין נגישות
חיפוש עורכי דין
מיקומך באתר: עמוד ראשי >> מגזין >> דיני ביטוח >> הפניקס תשלם 135,000 שקל למבוטח, אף שמומחה ביהמ״ש קבע שהוא מתחזה

הפניקס תשלם 135,000 שקל למבוטח, אף שמומחה ביהמ״ש קבע שהוא מתחזה

מאת: עו״ד סיגל רייך-הלל | תאריך פרסום : 20/05/2020 09:22:00 | גרסת הדפסה
עו״ד סיגל רייך-הלל (צילום: דניאל בבציק) [אילוסטרציה חיצונית: Bank Phrom, Unsplash]

מנהל בית דפוס שחלה בסכרת תבע תגמולים על פי פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה. מומחה מטעם בית המשפט סבר שהוא כשיר לעבודה באופן מלא אך השופטת התרשמה שהוא באמת סובל.

השופטת איילת הוך-טל קיבלה לאחרונה תביעה שהגיש מבוטח נגד חברת ״הפניקס״ ופסקה שהוא זכאי לתגמולים על אובדן חלקי של כושר עבודתו. אף שבדרך כלל בתי המשפט נוטים לאמץ את חוות הדעת של מומחים מטעמם, השופטת סטתה מהמלצת המומחה שקבע שתלונות המבוטח מוגזמות ואינן מתיישבות עם הממצאים הרפואיים.

התובע סיפר כי עבד כמנכ״ל חברה העוסקת בהפקות דפוס. ב-2001 הוא רכש מחברת הפניקס פוליסת ביטוח חיים המעניקה כיסוי לאבדן כושר עבודה. ב-2002 אובחן כסובל מסכרת ומחלות נוספות כמו פגיעה בעצבים, שומנים בדם, כולסטרול ולחץ דם גבוה.

הוא הפסיק לעבוד ב-2014 על רקע בעיותיו הרפואיות שהוחמרו במהלך השנים ופנה לנתבעת בבקשה לתגמולי ביטוח. ביולי 2014, לאחר שנבדק על ידי מומחה מטעמה, היא הודיעה לו כי הוא לא איבד כלל מכושרו לעבוד כמנהל ולכן התביעה נדחית.

התובע הציג חוות דעת רפואית שלפיה הוא אינו יכול לעבוד, בוודאי לא בעבודה ניהולית של בית עסק.

הנתבעת טענה מנגד כי התובע כשיר לעבוד כמנהל ואינו עונה על התנאים לאובדן כושר עבודה בפוליסה. בהמשך, היא הגישה חוות דעת שקבעה שהתובע נמצא במצב של אובדן כושר עבודה חלקי בשיעור 60% ויכול לעסוק בניהול בית הדפוס שבבעלותו, כל עוד מדובר בעבודה משרדית ללא מאמץ פיזי.  

במסגרת ניהול ההליך מונה מומחה מטעם בית המשפט שסבר כי התובע כשיר לנהל את העסק שלו ואין לייחס לו אובדן כושר, ולו חלקי. המומחה קבע שקיימת אי אמינות בסיסית בדיווחיו של התובע, שאינם תואמים לדבריו את הממצאים הרפואיים האובייקטיבים.

״הנני סובל״

השופטת איילת הוך-טל מבית משפט השלום בחיפה הבהירה כי מסקנותיו של מומחה שמונה מטעם בית המשפט זוכות למשקל יתר על פי הפסיקה, נוכח האמון והנייטרליות שמייחסים למומחה זה. עם זאת, שיקול הדעת לקביעה הסופית לעולם נתון בידיו של בית המשפט.

השופטת הגיעה למסקנה כי ראוי במקרה זה לסטות מהמלצת מומחה בית המשפט ולקבוע כי כושר עבודתו של התובע נפגע באופן חלקי.

הסיבה לכך לדבריה נעוצה בהתרשמותה מהתובע עצמו. ״התובע נחזה מבוגר מכפי שנותיו, דומה כי הוא 'חי את מכאוביו' בכל נימי נפשו וכל חזותו אומרת 'הנני סובל'״, כתבה, והבהירה כי לא התרשמה שמדובר באדם הבודה תלונות.

בנוסף לדבריה, המומחה בחר להפנות את התובע לבדיקה פסיכיאטרית לאחר שהניח כי יכול להיות שלתלונותיו יש יסוד נפשי. המומחים מתחום בריאות הנפש שבדקו את התובע מצאו הפרעה הסתגלותית ודיכאון על רקע מחלותיו חשוכות המרפא. לדברי השופטת, יש בכך כדי לחזק את ההתרשמות כי התובע מתאר את הכאב מתוך החוויה האישית שלו, מה שמקהה את חוסר האמון שפיתח המומחה והיה הבסיס למסקנותיו.

כמו כן, המומחה לא בדק פיזית את התובע והתבסס אך ורק על החומר הרפואי שעמד בפניו, אף שמרבית הבדיקות נעשו לפני 5-7 שנים.

לפיכך קבעה השופטת כי התובע יכול לחזור לתפקידו כמנכ״ל במגבלת אי כושר בדרגה של 60%.

בהתאם לתנאי הפוליסה, הנתבעת חויבה לשלם לתובע פיצוי בסך 101,202 שקל, בתוספת הוצאות בסך 15,503 שקל ושכ״ט עו״ד בסך 20,000 שקל.

  • שמות ב״כ הצדדים לא צוינו בפסק הדין
עו״ד סיגל רייך-הלל עוסק/ת ב- דיני ביטוח
** הכותב/ת לא ייצג/ה בתיק.

המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר/ת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.

גולשים בסלולרי? לשירות מיידי מעורך דין הורידו את Get Lawyer
אתר המשפט הישראלי "פסקדין"

פסקי דין קשורים

קטגוריות


שאל את המשפטן
יעוץ אישי שלח את שאלתך ועורך דין יחזור אליך
* *   
   *
 


תגובות

הוסף תגובה
אין תגובות
שירותים משפטיים





עורכי דין בתחום דיני ביטוח באזור :
ערים נוספות
ערים נוספות
ערים נוספות
ערים נוספות
ערים נוספות
ערים נוספות











כתבות נוספות בתחום דיני ביטוח
ייפוי כוח מתמשך – לחתום היום במחשבה על המחר
עו"ד תמר גמליאל (צילום: אלון הדר)
בשורה להורים: ביטוח סיעודי גם לילדים שאובחנו לפני גיל 3
עו"ד סיגל רייך-הלל, צילום: דניאל בבצ'יק
ביטוח סיעודי קבוצתי, פרטי או דרך קופת החולים: מה חשוב לדעת?
עו״ד סיגל רייך-הלל (צילום: דניאל בבצ׳יק)

כל הזכויות שמורות לפסקדין - אתר המשפט הישראלי
הוקם ע"י מערכות מודרניות בע"מ