כך עובד המנגנון שבו חברת הביטוח מעבירה את ההכרעה לידי "סַפָּק מכריע", ומה האפשרויות שעומדות לרשות המבוטח אם ההחלטה אינה לטובתו
דמיינו את הסיטואציה: אחרי חודשים של התמודדות עם מצב רפואי מורכב ובירוקרטיה מתישה, אתם מקבלים סוף סוף את הבשורה שחיכיתם לה – חברת הביטוח אישרה את תביעת הסיעוד שלכם, ולרגע נדמה שהמאבק מאחוריכם. אלא שלא פעם, זמן קצר לאחר האישור, מפעילה החברה חקירה שמעלה סימני שאלה לגבי הזכאות. במצב כזה היא לא רשאית לשלול את התביעה על דעת עצמה, אלא מחויבת להעביר את ההכרעה לגורם חיצוני מיוחד המכונה "סַפָּק מכריע", וזה עשוי לשנות את התמונה כולה.
"סַפָּק מכריע" הוא מומחה רפואי חיצוני ובלתי תלוי, שנבחר מתוך רשימה מאושרת על ידי רשות שוק ההון. הוא אינו מייצג את חברת הביטוח או את המבוטח, אלא נועד להעניק חוות דעת אובייקטיבית בשאלת הזכאות לתגמולי סיעוד. המטרה היא להבטיח הגינות: חברת הביטוח לא יכולה פשוט להתעלם מחוות דעת פנימית שלה המעניקה זכאות וכעת לשלול אותה, אלא מחויבת להעביר את התיק לבדיקה חיצונית של גורם ניטרלי. מעין "בורר" מקצועי שחוות דעתו תקבע את עתיד התיק.
לאחר שהחברה מטילה ספק בזכאות, היא מעבירה לסַפָּק המכריע את כל התיק הרפואי של המבוטח: מסמכים רפואיים, דוח הבדיקה הראשונית וממצאי החקירה שעוררו את סימן השאלה על זכאותו. הספק בוחן את הנתונים, ולעיתים קרובות גם מזמן את המבוטח לבדיקה פיזית ושיחה אישית. הבדיקה מתמקדת בקריטריונים התפקודיים (ADL): יכולת להתלבש, להתרחץ, לנוע, לאכול ולשלוט בסוגרים. בסיום הוא מגיש חוות דעת מנומקת שמחייבת את חברת הביטוח. אם קבע שהמבוטח זכאי, התשלומים נמשכים. אם לא, החברה רשאית להפסיק אותם.
הפער בין חקירה למציאות
קביעה של סַפָּק מכריע לרעת המבוטח עלולה להיות מכה קשה, אך זו אינה המילה האחרונה. פעמים רבות חוות הדעת מתבססת על חומרי חקירה מצולמים שמציגים תמונה חלקית בלבד. ראשית, מאחר שהחומרים מתעדים לרוב את המבוטח במקום ציבורי, ברחוב או בחנות. לכן, הם יכולים לכל היותר להעיד על יכולת ניידות בסיסית, אך כמעט ואי אפשר להסיק מהם מסקנות לגבי פעולות ADL החשובות שמתרחשות בבית, כמו הלבשה, רחצה, הכנת מזון או מעבר משכיבה לישיבה.
שנית, ישנה נטייה להתעלם מסיכונים: גם אם מבוטח נראה יציב בצילום, ייתכן שהוא סובל מחוסר איזון חמור וסכנת נפילה ממשית, עניין שהמצלמה לא בהכרח חושפת. חשוב לדעת כי במקרים שבהם מתגלים כשלים מהותיים, ניתן להגיש תביעה נגד חברת הביטוח. בית המשפט יבחן מחדש את מכלול הראיות, לרבות חוות דעת של מומחים מטעם המבוטח, ויכריע אם החברה מחויבת להמשיך בתשלום. עורך דין המתמחה בתביעות סיעוד יכול להציג בפני בית המשפט את הפערים בחוות הדעת, להגיש ראיות רפואיות עדכניות ולהסביר את הליקויים בפרשנות של הספק המכריע.
הסַפָּק המכריע נועד להבטיח הליך הוגן, אך הוא אינו סוף פסוק. גם לאחר החלטה שלילית, קיימות דרכים משפטיות לערער, להציג ראיות חדשות ולדרוש את המגיע לכם. במצבים כאלה פנייה לייעוץ משפטי מקצועי עשויה לעשות את ההבדל בין אובדן זכאות לבין מימוש מלא של הזכויות.
המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר/ת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
פרסומת - תוכן מקודם
פסקדין הוא אתר תוכן משפטי ופלטפורמה המספקת שירותי שיווק דיגיטלי למשרדי עורכי דין,
בהכנת הכתבה לקח חלק צוות העורכים של פסקדין.