רבים רוכשים ביטוח סיעודי מתוך תקווה שלא יזדקקו לכך אך מבוטחים שנאלצים להפעיל את הפוליסה נתקלים לא אחת בקשיים. ריכזנו כאן תשובות לשאלות נפוצות בתחום.
ההוצאות על חולים סיעודיים הן עצומות ויכולות להגיע לעשרות אלפי שקלים בחודש. ההבנה שביטוח לאומי אינו מאשר קצבה לחולים אלה, אלא רק עזרה בפועל ואין כיסוי אמיתי להוצאות הטיפול הגבוהות מביאה רבים לרכוש ביטוח סיעודי בחברת ביטוח או באחת מקופות החולים.
מהם סוגי הביטוחים הסיעודיים המוצעים לציבור?
ביטוח סיעודי בקופות החולים
החל מיולי 2016 פוליסת הביטוח סיעודי בקופות החולים היא אחידה, כלומר, היא מעניקה למבוטחים שרכשו ביטוח באחת מארבע קופות החולים כיסוי זהה.
כשהחולה מטופל בבית, הביטוח מעניק תגמולים שנעים בין 3,500 שקל ל-5,500 שקל בכל חודש, בהתאם לגיל ההצטרפות לביטוח. חשוב לשים לב שהתקופה המקסימלית לתשלום הגמלה למבוטח שהפך סיעודי היא 5 שנים בלבד ולא לכל החיים.
כאשר המבוטח מאושפז במוסד סיעודי סכומי הביטוח לפי הפוליסות של קופת החולים ינועו בין 4,500 שקל לבין 10,000 שקל, בהתאם לגיל ההצטרפות.
תשלומי הפרמיה בגין הפוליסה הם זהים בכל קופות החולים. עד גיל 18 הביטוח חינם, מגיל 18 התשלום יהיה של שקלים בודדים לחודש ובגיל 80 ומעלה כ 210 שקל לחודש.
ביטוח סיעודי בחברות הביטוח
חברות הביטוח מציעות פוליסות ביטוח סיעודי קבוצתי או ביטוח סיעודי פרטי.
ביטוח סיעודי קבוצתי היא פוליסה המיועדת לקבוצת אנשים ונרכשת במקרים רבים על ידי המעסיק. לדוגמא: מבוטחי קופת חולים, ארגון המורים, משרד הביטחון, עובדי מדינה ועוד. במקרה כזה תנאי הפוליסה חלים על כלל אנשי הקבוצה באופן זהה והם משלמים את אותה פרמיה וזכאים לאותה תקופת פיצוי.
מחדלים בתחום הביטוח הסיעודי הקבוצתי לאורך השנים גרמו לכך שכיום רוב הפוליסות הקיבוציות אינן בתוקף ומבוטחיהן נותרו ללא כיסוי.
ביטוח סיעודי פרטי היא פוליסה אישית בין אדם פרטי לחברת ביטוח, שנערכת לרוב באמצעות סוכן ביטוח. בביטוח פרטי נקבעת הפרמיה באופן ספציפי למבוטח, תנאי הפוליסה גם כן ייחודיים למבוטח, כך גם משך חיי הפוליסה, תקופת הפיצוי וגובה הפיצוי החודשי.
האם מבוטח שהפך לסיעודי צריך להמשיך לשלם פרמיה?
לא. מבוטח שזכאי לקבל תגמולי הסיעוד מפסיק לשלם את התשלום החודשי (הפרמיה) לביטוח הסיעודי.
האם כדאי לעשות ביטוח סיעודי בכמה חברות?
ביטוח סיעודי ניתן לעשות בכמה חברות בו זמנית. אם חלילה המבוטח הופך לסיעודי הוא יוכל לתבוע את כולן ולקבל תגמולים מכל הפוליסות יחד (התגמולים אינם מתקזזים).
כדאיות המהלך תלויה במאזן הסיכון מול הסיכוי, כמו בכל ביטוח.
האם כדאי להמשיך ביטוח קיבוצי שבוטל באופן פרטי?
המעבר מפוליסה קולקטיבית לפוליסה פרטית גורמת לעליית התשלום החודשי (הפרמיה) מטעם העובד המבוטח.
עם זאת, בחלק מהמקרים המעבר יתאפשר מבלי שהעובד יידרש לתת הצהרת בריאות, והוא יתקבל לביטוח הפרטי באופן אוטומטי גם אם מצבו הבריאותי אינו תקין.
האם כדאי להמשיך? התשובה תלויה בגיל המבוטח, במצבו הבריאותי ובסכום אותו נדרש לשלם כעת עם המעבר לפוליסה פרטית. למשל, אם המבוטח מבוגר ומצבו הבריאותי לא תקין יש הגיון רב יותר בהצטרפות לפוליסה הפרטית. אם מדובר במבוטח צעיר ללא בעיה רפואית, ומדובר בפרמיה גבוהה יש לשקול את הכדאיות.
מה קורה אם המבוטח עובר למוסד סיעודי?
אם המבוטח מטופל במוסד סיעודי, מחלקה סיעודית או מחלקת תשושים בבית אבות יש להציג בפני חברת הביטוח קבלות וחשבוניות מקוריות על התשלומים למוסד וחברת הביטוח תשלם את התגמולים בהתאם לסכום המקסימלי שנקבע בפוליסה.
דיור מוגן או מחלקות עצמאיים בבתי אבות אינם נחשבים ״מוסד סיעודי״.
אם היה לי ביטוח סיעודי קבוצתי שהסתיים, ולא היה לי ביטוח סיעודי דרך קופת החולים, האם אוכל להצטרף לביטוח בקופת חולים?
פורשי ביטוח סיעודי קבוצתי שהסתיים מגיל 55 ומעלה רשאים להצטרף לביטוח הסיעודי בקופת החולים ללא צורך בהצהרת בריאות וללא בחינת מצב רפואי קודם וזאת עד ה-31.7.18. לאחר מועד זה יידרש המועמד למלא הצהרת בריאות ולעבור בחינה של מצבו הרפואי לצורךקבלתו לביטוח.
הרעיון העומד מאחורי החלטה זו הוא לאפשר ל"נפלטי" הביטוחים הסיעודיים הקיבוציים שלא היה ברשותם ביטוח דרך קופת חולים, בעיקר החולים והמבוגרים שביניהם, אופציה להתקבל לביטוח. כלומר, גם אדם חולה, שסביר שחברת ביטוח אחרת לא תסכים לבטחו בביטוח סיעודי לאור מצבו הרפואי, יוכל לקבל מענה כזה דרך הביטוח הסיעודי בקופת החולים.
האם ניתן להגיש תביעה רטרואקטיבית?
אם התברר לכם לאחר מות יקירכם כי היה לו ביטוח סיעודי, באפשרותכם להגיש תביעה עבור ה-3 שנים האחרונות בלבד. כך למשל, אם המבוטח נפטר לפני חצי שנה ניתן לתבוע תגמולים עבור על השנתיים וחצי האחרונות לחייו.
מה עושים כשחברת הביטוח דוחה תביעה או מבטלת פוליסה בטענה שהסתרתי מידע רפואי?
מומלץ לפנות לעורך דין שעוסק בביטוח סיעודי שיבדוק אם יש בסיס לטענת המבטחת והאם ניתן להילחם בה. על פי רוב, יש מקום להגשת תביעה במצבים אלה.
* עורכת דין סיגל רייך-הלל עוסקת בדיני ביטוח
המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר/ת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
בהכנת הכתבה לקחו חלק צוות העורכים של אתר פסקדין