תא"ק 43082-04-14 טבריס ואח' נ' כלל בריאות חברה לביטוח בע"מ

בעניין: בקשה לביטול פסק דין

1.ביום 24/4/14 הגישו התובעים כנגד הנתבעת תביעה בסדר דין מקוצר על סך 120,000 לתשלום פיצוי המגיע, לטענתם, לתובע 2 (להלן: "התובע") בגין גמלת החלמה לאחר ניתוח השתלת כלייה מן החי.

2.כתב התביעה מתאר הצטרפות של התובעים לביטוח בריאות קולקטיבי שנעשה לעובדי חברת בטרפלייס בע"מ בה עבדה התובעת 1 (להלן: "התובעת"). על בסיס נספח א' לכתב התביעה שכותרתו "פירוט כיסוים ותוכניות לעובדי בטרפלייס ומשפחותיהם" הנושא לוגו של התובעת, נטען כי התובעים הצטרפו לרובד הבסיסי של הפוליסה ביום 1/7/11 ולפרק הכיסוי בגין ניתוחים ביום 1/8/11. נטען כי נושא ההשתלות כלול במסגרת הרובד הבסיסי כאמור בעמ' 5 של הפוליסה, אשר צורף כנספח ב' לכתב התביעה.

3.בכתב התביעה נטען כי התובע נולד עם אבחנה קלינית של אי ספיקת כליות והצליח לתפקד ולנהל אורח חיים רגיל עד כדי כך שגויס לצבא ושירת 3 חודשים כמתנדב. נטען כי בשל החמרה במצבו הבריאותי של התובע, החליטו התובע והוריו כי אימו התובעת תתרום לו כלייה. ביום 1/7/12 אושפזו התובעים וביום 2/7/12 נקצרה הכלייה מגופה של התובעת והושתלה בבנה התובע. לכתב התביעה צורף סיכום אישפוז מיום 10/7/12.

4.התובעים פנו לנתבעת בדרישה לקבלת פיצוי בהתאם לפוליסה. דרישתם נדחתה במכתב מיום 30/12/12 בטענה כי התובע סבל מאי ספיקת כליות ומצבו הבריאותי צריך השתלה לפני הצטרפותו לפוליסה. לפיכך נטען כי חל החריג הקבוע בסעיף 15.2א בדבר מקרה ביטוח שגורם ממשי לו היה מהלך רגיל של מצב רפואי קודם שהינו מערכת נסיבות רפואיות שאובחנו במבוטח לפני מועד הצטרפותו לביטוח , לרבות מחלה. חריג זה תקף לתקופה שלא תעלה על שנה אחת מתחילת תקופת הביטוח. החריג אינו חל אם המבוטח הודיע למבטח על מצב בריאותו הקודם והמבטח לא סייג במפורש את המצב הרפואי המסוים הנזכר בהודעת הביטוח.

5.בסעיף 13ב לכתב התביעה, התבקש בית המשפט לחייב את הנתבעת בתשלום סכום התביעה בצירוף הפרשי הצמדה וריבית מיוחדת על פי סעיף 28א' לחוק חוזה ביטוח.

6.כתב התביעה הומצא לנתבעת ביום 28/4/14. לבקשת ב"כ הנתבעת ובהסכמת ב"כ התובעים, ניתנה לנתבעת אורכה להגשת בקשת רשות להתגונן עד 15/6/14. כיוון שהנתבעת לא עשתה כן, ניתן ביום 17/6/14 פסק דין בהעדר הפוסק לתובעים את מלוא סכום התביעה בצירוף ריבית מיוחדת לפי סעיף 28א' לחוק חוזה הביטוח.

7.ביום 22/6/14 הוגשה הבקשה שלפניי לביטול פסק הדין. באשר לסיבת המחדל, נטען כי בשל עומס עבודה חריג וטעות אנוש של ב"כ הנתבעת, לא נעשתה פנייה לנציגי הנתבעת לשם קבלת תצהירים התומכים בבקשה , אשר היתה מוכנה במועד. באשר לסיכויי ההגנה, נטען כי התובעים התקבלו לביטוח ביום 1/8/11 ולכן חל החריג של מצב רפואי קודם השולל זכאות לקבלת פיצוי בהתאם לפוליסה.

8.הבקשה נתמכת בשלושה תצהירים. התצהיר הראשון הוא תצהירו של עורך הדין החתום על הבקשה בכל הנוגע לסיבת המחדל. התצהיר השני הוא תצהירו של דב תומר, מנהל מחלקת תפעול קולקטיבים בנתבעת (להלן: "דב"). בסעיף 3 לתצהירו של דב נכתב כי בהתאם לבקשת התובע היא והתובע התקבלו לביטוח החל מיום 1/8/11. לתצהיר צורפה פוליסה בה נכתב כי מועד התחלת הכיסוי, הן לגבי הרובד הבסיסי והן לגבי הכיסוי המלא לניתוחים, הינו 1/8/11. בסעיף 4 לאותו תצהיר נכתב כי התובעת תחזור ותטען כי התובעים התקבלו לביטוח ביום 1/7/11. התצהיר השלישי הוא תצהיר מפורט של גב' דבי מלחי, מנהלת מחלקת תביעות בריאות בנתבעת (להלן: "דבי"). בסעיף 6 לתצהיר נטען על בסיס תיעוד רפואי רלבנטי כי היה ידוע שהתובע צריך לעבור השתלת כלייה עוד בטרם הצטרף לביטוח.