תא"ק 33510-12-14 דקלה חברה לביטוח בע"מ נ' שושנה פיטר

לפני שתי בקשות מטעם הנתבעת, האחת בקשת סילוק על הסף או לחלופין מתן רשות להתגונן והאחרת בקשה לדחות עיון בדו"ח חקירה למועד אחר. התובעת מתנגדת לבקשות ומבקשת לקבל פסק דין על פי תביעתה.

רקע עובדתי וטיעוני הצדדים

1. התובעת, ילידת 1950, הגישה תביעתה זו בסדר דין מקוצר לקבלת תגמולי ביטוח בהתאם לביטוח סיעודי הקיים אצל הנתבעת. לכתב תביעתה צרפה התובעת חוות דעת רפואית התומכת בתביעתה, כן צרפה את תוצאות בדיקת הרופא מטעם הנתבעת וכן את מכתב הדחייה ששלחה לה הנתבעת.

2. בהתאם למכתב הדחיה מיום 10/10/14 התובעת אינה עונה על הגדרת הפוליסה בנוגע למצב סיעודי. במכתב צוין, כי החלטה זו הינה על פי ממצאי הבדיקה מטעם הנתבעת מתאריך 5/10/14. עוד צוין, כי האמור במכתב הוא בהתאם לידוע בשלב זה, ולפיכך נשמרת הזכות לנתבעת לטעון טענות נוספות במידה ותיוודענה עובדות חדשות.

3. יצויין כבר כאן, כי לתובענה דנן קדמה תובענה נוספת בין הצדדים, אשר הסתיימה בפשרה, בה הסכימו הצדדים על תשלום תגמולי ביטוח למשך 34 חודשים ובדיקה נוספת של התובעת בתום אותה תקופה. בתום התקופה, דחתה, כאמור, הנתבעת את דרישת התובעת להמשך תשלום התגמולים בעקבות ממצאי הבדיקה.

4. הנתבעת הגישה בקשה לסילוק על הסף ולחלופין בקשת רשות להתגונן, במסגרתה העלתה טענות בנוגע להכשלת בירור החבות ומרמה בתגמולים, טענות בנוגע לטיב הסעד לו עותרת התובעת – שהינו ברובו סעד הצהרתי בנוגע לזכויות שטרם באו לעולם. לחלופין, ביקשה הנתבעת מתן רשות להתגונן, מאותם טעמים והוסיפה, כי הנטל להוכיח טענותיה מוטל על התובעת ועליה בלבד, לרבות הנטל להוכיח טענותיה שברפואה, קיומו של כיסוי ביטוחי מתאים, וכי התובעת לא ממלאת אחר הגדרות מקרה ביטוח בהתאם לפוליסה על כל תנאיה וסייגיה.

   בד בבד הגישה הנתבעת בקשה לדחות מועד עיון בדו"חות חקירה למועד אחר, במסגרתה טענה כי בידיה דו"חות חקירה חסויים, שתומכים בצורה חד משמעית בטענותיה ויש בהם כדי להראות זווית נוספת לטענותיה וכן להראות, כי המשיבה עושה שימוש לרעה בהליך המשפטי שכן מצבה הרפואי-תפקודי אינו עולה בקנה אחד עם הנטען בכתב התביעה ואינו עונה להגדרת "מקרה ביטוח" כהגדרתו בפוליסה. הנתבעת עותרת לדחות את מועד העיון בדו"חות החקירה עד למתן הרשות להתגונן ובהמשך עד לסיום פרשת התביעה.

5. התובעת מתנגדת לשתי הבקשות וטוענת, כי טענות הכשלת בירור החבות ומרמה בתביעת תגמולים לא נטענו ואפילו לא ברמז במכתב הדחייה ששלחה הנתבעת אל התובעת, ומשכך הנתבעת ממילא מנועה מלהעלותן.

   באשר לטענה הנוגעת לסעד ההצהרתי, מפנה הנתבעת להפסיקה המאפשרת מתן סעד כזה בתביעות דומות, כמו גם לקביעת מומחה הנתבעת עצמו, כי אינו רואה לעת הזו רזרבות אותן ניתן לגייס על מנת לשקם את תפקודה העצמאי של התובעת.

   באשר לדחיית העיון בדו"חות החקירה, מבקשת התובעת לדחות את הבקשה, ולהורות כי הנתבעת אינה רשאית כלל לעשות שימוש בדו"חות שלא נזכרו במכתב הדחיה, מה גם שהנתבעת עצמה טוענת לחסיונן, לחלופין להורות לנתבעת לחשוף כבר עתה את הדו"חות, בשלב הדיון בבקשת הרשות להתגונן כיוון שאלה מהווים חלק מקו ההגנה של הנתבעת ועליה להציג הגנתה במלואה, מה גם שהנתבעת לא הוכיחה כיצד חשיפת דו"ח החקירה יפגע בהגנתה.

6. בתשובה לטענות אלה הרחיבה הנתבעת מעבר לבקשתה המקורית והוסיפה, כי יש למחוק את הכותרת של התובענה, תוך הפניה לפסיקה בה התקבלו בקשות מסוג זה. בתשובה לטענה, כי טענותיה חורגות מעבר למכתב הדחיה טענה כי המקרה עומד בסייגים שנקבעו בפסיקה בעניין, מה גם שבעת המכתב לא היו ידועות לה העובדות כהוויתן. ובאשר לדחיית העיון בדוחות החקירה, חזרה על טענותיה והוסיפה, כי המדובר בשאלה ברורה ומכרעת של מהימנות ועל כן ישנו חשש אמיתי כי אי דחיית העיון בחקירות חסויות יכשיל את בירור האמת.

   דיון והכרעה