תא"מ 4764-11-13 ל' נ' כלל חברה לביטוח בע"מ

האם בהתאם לתנאי הפוליסה, על הנתבעת להמשיך לשלם לתובע תגמולי ביטוח בגין אי כושר מעבודה גם לאחר מועד קביעת דרגת נכותו הרפואית הצמיתה?

זו השאלה המצויה במחלוקת בין הצדדים ואשר מונחת לפניי להכרעה במסגרת פסק דין זה.

בהתאם להסכמת הצדדים שקיבלה תוקף של החלטה ביום 4.05.14, פסק הדין ניתן על סמך כתבי הטענות ומצורפיהם, לאחר שהוגשו סיכומים בכתב מטעם הצדדים.

התובע מבוטח על ידי הנתבעת, בפוליסת ביטוח קולקטיבית לעובדי עיריית חיפה, הכוללת פיצוי עבור אי כושר עבודה זמני, בסכום שבועי של 600 ₪ לתקופה שלא תעלה על 104 שבועות ופיצוי בגין נכות צמיתה, באופן יחסי, כאשר עבור נכות בשיעור של 100% נקבע פיצוי בסך 100,000 ₪.

ביום 7.11.10 נפגע התובע בתאונת עבודה בה, בין היתר, נפגעה כף ידו ועקב כך היה באי כושר מלא לתקופה של כ- 20 חודשים. כמו כן נקבעו לו נכויות זמניות לתקופות ממושכות ונכותו הצמיתה נקבעה על ידי המוסד לביטוח לאומי בשיעור משוקלל של 23.5% בתוספת הפעלת תקנה 15 במלואה מיום 16.8.12. ד"ר קליגמן, מטעם התובע, העריך את נכותו הרפואית בשיעור דומה.

לטענת התובע, על אף שהיה באובדן כושר עבודה מוחלט משך 94 שבועות עד חודש דצמבר 2012, שילמה לו הנתבעת סך של 37,677 ₪ עבור תקופה של 62 שבועות אי כושר מלא בלבד. בנוסף שילמה לו הנתבעת 24,000 ₪ פיצוי בגין הנכות הצמיתה.

לטענת התובע, על הנתבעת להמשיך ולשלם בגין תקופת אי הכושר הזמני גם לאחר קביעת הנכות הצמיתה במל"ל, היינו עד תום תקופת אי הכושר, בחודש דצמבר 2012.

לטענת התובע, קיימת סתירה בין סעיף 3ד' לפוליסה, הקובע כי תגמולים בגין אי כושר מלא יפסקו עם קביעת נכות צמיתה לבין סעיף 4ד' המגביל את תקופת התשלום ל- 104 שבועות.

לטענתו, במקרה של סתירה בין סעיפי הפוליסה, יש לפרש את הפוליסה לפי הפירוש המקל עם המבוטח ולא עם המבטח.

בנוסף, טוען התובע כי מועד קביעת נכותו הצמיתה הינו יום 16.8.12 ואילו הנתבעת שילמה פיצוי בגין אי כושר עד ליום קביעת דרגת נכותו הרפואית בלבד ולא המתינה לקביעת דרגת נכותו הצמיתה בהודעה רשמית של המל"ל שנקבלה כאמור ביום 16.8.12.

לחלופין, טוען התובע, מועד קביעת דרגת הנכות הצמיתה הוא המועד בו קבע אותה ד"ר קליגמן המומחה מטעמו.