תא"מ 25395-07-15 ר.ד. נ' מנורה חברה לביטוח בע"מ

בפניי בקשה למחיקת סעיפים מכתב ההגנה (להלן - "הבקשה").

ענייננו בתביעה לתגמולי ביטוח על פי פוליסת אבדן כושר עבודה. המבקשת בוטחה בפוליסת ביטוח חיים על ידי המשיבה החל מ-1.5.2014. במהלך חודש אפריל 2014, אובחנה אצל המבקשת ציסטה בשחלה הימנית. ב-7.10.2014, לאחר שחשה כאבים בגין זאת, החלה המבקשת בטיפולים שכללו ניתוח לכריתת הציסטה וסדרת טיפולים כימותרפיים. לדבריה, היא מצויה באי כושר עבודה מלא החל מאוקטובר 2014. נוכח מצבה הרפואי, הגישה המבקשת תביעה לפיצוי בגין אובדן כושר עבודה כנגד המשיבה. המשיבה שילמה למבקשת פיצוי בגין חודש ינואר 2015 בלבד.

המבקשת טענה כי תביעתה לקבלת תגמולים נדחתה על ידי המשיבה במכתב מיום 11.6.2005, זאת עקב הסתרת מידע רפואי מהותי ביחס למצבה הבריאותי, תוך כוונת מרמה והפרת חובת הגילוי (להלן - "מכתב הדחייה"). המבקשת סברה כי דיווחה על מצבה הרפואי, כפי שהיה ידוע לה, עת הצטרפה לביטוח המשיבה. לגופו של עניין, סברה כי לא היה צורך לדווח על קיומה של הציסטה, הואיל ולא היה מדובר בממצא פתולוגי חריג, ומכל מקום לא היה בכך כדי לשנות את עצם קבלתה לתנאי הביטוח. מעבר לכך, בידי המשיבה עמדה האפשרות לאסוף חומר רפואי ו/או להגביל קבלתה לפוליסה האמורה, אך היא בחרה שלא לעשות זאת. לפיכך, תבעה המבקשת מידי המשיבה החזר פרמיה מלא, בהתאם לתנאי הפוליסה. המשיבה, מצידה, הכחישה טענות אלו.

מכאן הבקשה. המבקשת טענה כי המשיבה העלתה לראשונה בכתב הגנתה טענות, שלא באו לידי ביטוי במכתב הדחייה. זאת, בכל הנוגע לטענת הטעייה, מצג שווא והפרת חובת תום לב ביחסים חוזיים, כמו גם לקיומו של חוזה בלתי חוקי או כזה המנוגד לתקנת הציבור. לפיכך, יש למחוק הסעיפים המציינים סוגיות אלו מכתב ההגנה, ובתוכם, ס' 6 לכתב ההגנה, באשר לבדיקת הממוגרפיה שלטענת המשיבה, עברה המבקשת במהלך שנת 2011; וס' 35(6)-35(9) לכתב ההגנה.

המשיבה סברה כי יש לדחות הבקשה. לטענתה, הנחיות המפקח על הביטוח אמנם מחייבות כי נימוקי הדחייה שלא פורטו בהזדמנות הראשונה, לא יצורפו שוב, אולם מקום בו מדובר בעובדות או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד, הרי שניתן לצרף נימוקים נוספים. לגופו של עניין, סברה כי אותם נימוקים שלכאורה נוספו לכתב ההגנה, צוינו גם במכתב הדחייה וכי אלו ענפיה של אותה טענה שעמדה בבסיס הדחייה, או לחילופין שהמדובר בטענות משפטיות שאינן עילות דחייה. בנוסף, טענה, כי המבקשת מנועה מלהגיש בקשה זו, הואיל ולא פנתה ראשית למשיבה בבקשה למחיקת סעיפים אלו. מעבר לכך, קבלת הבקשה תגרום לפגיעה בלתי ניתנת לתיקון בזכות היסוד לדיון של המשיבה.

דיון

הנחיית המפקח על הביטוח מיום 9.12.98 קובעת כדלקמן:

"3. מבוטח או צד ג' המגיש תביעה לחברת הביטוח (להלן: "התובע") זכאי וצריך לקבל לידיו, בכתב, את מלוא עמדתה של חברת הביטוח בנוגע לכל עילות תביעתו....

4. כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן, לא תוכל המבטחת להעלות, במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה.

5. על מנת שהתובע יוכל להתמודד עם טענת המבטחת הדוחה את תביעתו ואולי אף יצליח לשכנע אותה לשנות את עמדתה, עליו לקבל את עמדתה המפורטת בכתב".