ת"ק 47286-02-16

בתביעה המונחת בפני עותרת התובעת לתשלום תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה זמני, לפי פוליסה לביטוח תאונות אישיות.

בתאריך 19.5.15, נפלה התובעת במדרגות חנות הבגדים שבבעלותה וכתוצאה מכך נחבלה בקרסול רגלה הימנית. בבדיקת CT שעברה התובעת בבית החולים "הלל יפה" בחדרה, אובחן שבר תלישה קטן בפטישון הפנימי בקרסול ימין ובוצע קיבוע בגבס.

התובעת, המבוטחת אצל הנתבעת בפוליסת ביטוח תאונות אישיות, פנתה אל האחרונה בדרישה לתשלום תגמולי ביטוח עקב אובדן כושר עבודה החל מיום 19.5.15 ועד ליום 16.12.15, שכן לגרסתה במהלך תקופה זו היא היתה נתונה במצב של אבדן כושר עבודה זמני. לתמיכת טענתה צרפה התובעת לכתב תביעתה אישורי מחלה לתקופה הנדונה.

הנתבעת נאותה לאשר לתובעת תשלום בגין אובדן כושר עבודה מלא לשני חודשים בלבד - החל מיום 19.5.15 ועד ליום 19.7.15 ולא עוד.

בתביעתה, עותרת התובעת לחיוב הנתבעת בתשלום סך של 25,000 ₪, בעבור 5 החודשים הנותרים שזו סרבה לשלם לה בגינם (5,000 ₪ לכל חודש).

בעדותה בפני טענה התובעת כי במהלך 5 החודשים נשוא תביעתה היא היתה בבית כל הזמן, לא עבדה בכלל ומישהי אחרת עבדה בחנות במקומה. בעלה של התובעת טען גם הוא כי "מ - 19.5 עד ה- 15.12 היא לא יצאה מהבית... אני הייתי לוקח את הילדים".

הנתבעת, הטוענת להגנתה כי מדובר ב"תביעת מרמה לקבלת תגמולי ביטוח כמשמעותה בסעיף 25 לחוק חוזי ביטוח", סומכת את עמדתה על חוות דעתו של ד"ר אורי בלנקשטיין, מומחה רפואי מטעמה, אשר בדק את התובעת בתאריך 9.12.15 והגביל את אובדן כושר העבודה שלה לתקופה שמתאריך 19.5.15 ועד 30.6.15 בלבד. מעבר לתקופה זו – כך לדעתו - התובעת לא הייתה נתונה במצב של אובדן כושר עבודה לעיסוקה. בחוות דעתו (שאף צורפה על ידי התובעת לכתב תביעתה), כתב ד"ר בלנקשטיין את הדברים הבאים: "הליכה עם צליעה מוגזמת ובדריכה על עקב ימין. מסוגלת לעמוד על עקבים וקצוות בהונות. עוברת מעברים ללא קושי. עולה בקלות על מיטת הבדיקה... הליכה תקינה, אין הגבלה בתנועות קרסול ימין ובמפרק הסובטלרי... להערכתי, מבחינה אורטופדית, לאחר הארוע הנדון היה מדובר באבדן כושר עבודה זמני 100% מיום הארוע (19.5.15) ועד 30.6.15, מעבר לכך אין אבדן כושר עבודה לעיסוקה.

נציגת הנתבעת, הגב' שירלי בן ברוך, טענה כי במסגרת חקירת הביטוח שנערכה בעניינה (נ/1) נראתה התובעת "נוסעת, מגיעה למקום העבודה, לוקחת את הילדים, מתניידת..." וכי על בסיס חוות הרפואית הנ"ל שולמו לה תגמולי ביטוח עד ליום 19.7.15 (על אף שבהתאם לחוות הדעת הסתיים מצב אבדן כושר העבודה שלה כבר ב- 30.6.15).

לאחר שעיינתי בכתבי הטענות על נספחיהם, חוות דעת הרפואית ודו"ח החקירה נ/1, מסקנתי היא כי דין התביעה להידחות. 

הנטל להוכחת עילת התביעה מוטל על כתפי התובעת אשר לא הניחה בפני חוות דעת רפואית המתיישבת עם טענותיה והסתפקה באישורי מחלה שהוצאו בקופת החולים שבמקום מגוריה.