ת"ק 43949-09-14 שורץ לוי נ' הפניקס חברה לביטוח בע"מ

זוהי תביעה לתשלום תגמולי ביטוח.

טענות התובעת 

1. התובעת רכשה מהנתבעת פוליסה לביטוח בריאות וסיעוד קבוצתי (קולקטיבי) לחברי התאגדות עובדי הדסה וני משפחתם. פוליסת ביטוח זו מכסה הוצאות בגין ניתוחי חירום.

2. ביום 7.10.11, ערב יום הכיפורים, עברה התובעת ניתוח קיסרי דחוף באופן פרטי, בשבוע ה-26 להריונה בבית החולים הדסה עין כרם.

3. במכתב השחרור צוין, כי מדובר בניתוח דחוף, כי קיים קושי בחילוץ התינוק וכי יש צורך לקרוא למומחה שיחלץ את התינוק.

4. התובעת שילמה עבור הניתוח סכום של 23,045 ₪ להסתדרות מדיצינית הדסה.

5. התובעת פנתה לנתבעת בדרישה לשיפוי בגין הוצאותיה. הנתבעת הכירה בניתוח כאירוע ביטוחי, אך שילמה לתובעת סך של 10,339 ₪ בלבד בגין שכר מנתח וחדר ניתוח.

6. את היתרה בסך של 12,646 ₪ סירבה הנתבעת לשלם בטענה כי תנאי הפוליסה אינם מכירים בהחזר מלא במקרה של ניתוח קיסרי.

7. התובעת טוענת כי בסעיף 1.3. לפרק ד'1 לפוליסה מוגדר ניתוח חירום כניתוח פתאומי ובתי צפוי שבוצע באופן מידי במבוטח, שאושפז לאחר ביקור בחדר מיון של בית החולים.