ת"ק 4354-07-14 שי נ' הפניקס ביטוח

תביעה לתשלום פיצוי בסך של 33,500 ₪.

בשנת 1998 ביטחה הנתבעת בפוליסת ביטוח בריאות וסיעוד קבוצתית (להלן גם – הפוליסה) את חברי ועובדי התאחדות סוכני הנסיעות והתיירות בישראל (להלן גם – ההתאחדות). מדובר בביטוח "מסובסד", שעלותו למבוטח הבודד הייתה נמוכה יותר מעלות הרכישה של פוליסת ביטוח מקבילה באופן פרטי בשנת 1998 (ונמוכה בהרבה מעלות רכישת כיסוי ביטוחי מקביל כיום).

על המבוטחים מכוח הפוליסה נמנה גם התובע, שהיה, בעת הצטרפותו לביטוח הקבוצתי, בן 66 שנים. במהלך השנים שמאז שנת 1998, ועד שנת 2013, גבתה הנתבעת מהתובע ישירות פרמיות בגין הפוליסה (שיעור התשלום התעדכן מפעם לפעם בהתאם לשינויים במדד יוקר המחייה). כמו כן, התובע נהנה בפועל מכיסוי ביטוחי ואף קיבל תגמולי ביטוח מכוח הפוליסה (בעקבות תביעה שהגיש לנתבעת בשנת 2002).

בשנת 2013, בעקבות פניות של התובע, שביקש לקבל לידיו העתק מהפוליסה, בדקה הנתבעת את הנושא, והגיעה למסקנה, כי פוליסת הביטוח הקבוצתי הייתה, על פי האמור בתנאיה, בתוקף לתקופה של שנה בלבד. לעניין זה הפנתה הנתבעת לסעיף 3.2 לפוליסה, שבו נקבע כי "תקופת הביטוח תהיה שנה אחת". לפיכך, והואיל ולדברי הנתבעת, הפוליסה לא חודשה, עם תום אותה שנה, על ידי ההתאחדות (המוגדרת בסעיף 2.3 לפוליסה כ"בעל הפוליסה"), המשך הכיסוי הביטוחי שהוענק לתובע מכוח הפוליסה, במשך כל אותן שנים, בתנאים המסובסדים, היה למעשה בגדר טעות. הנתבעת הוסיפה לעניין זה, כי פוליסת ביטוח קבוצתי היא זמנית מטבעה. המדובר בפוליסה במחיר מסובסד, כאשר עם תום תקופת הפוליסה, ניתנת למבוטחים האפשרות להמשיך את הכיסוי הביטוחי באופן פרטי (בעלות גבוהה יותרׂׂ). לדברי הנתבעת, מהלך זה לא בוצע, כאמור, במקרה הנוכחי, והתובע המשיך ליהנות, במשך שנים, מהתנאים המסובסדים, ולא התבקש לעבור לביטוח פרטי, חרף אי הארכת תוקפה של הפוליסה הקבוצתית.

לאחר גילוי הטעות (בשנת 2013), הודיעה הנתבעת על כך לתובע, והציעה לו לרכוש אצלה כיסוי ביטוחי פרטי (פוליסה פרטית), במקום הפוליסה הקבוצתית, שתוקפה פג. לדברי הנתבעת, הואיל והכירה בטעותה, היא לא ביקשה לגבות מהתובע את ההפרש בין מחירו המלא של הכיסוי הביטוחי שממנו נהנה לאורך כל אותן שנים, לבין המחיר המסובסד שנגבה ממנו. כמו כן, היא אפשרה לתובע, חרף גילו, לרכוש פוליסה פרטית, תוך שהוא נהנה מרצף ביטוחי מלא, הן לעניין ביטוח הבריאות, והן לעניין ביטוח הסיעוד, וזאת, לדבריה, מעבר לחובות הרגולטוריות והחוזיות החלות עליה לעניין זה. בנוסף, היא אפשרה לתובע, על מנת להעמידו במקום שבו היה עומד אלמלא הטעות, לרכוש את הכיסוי הביטוחי על פי המחיר שהיה משלם לו היה רוכש את הביטוח הפרטי בשנת 1998 – מחיר שאמנם גבוה מהפרמיות ששולמו במסגרת הביטוח הקבוצתי, אך נמוך בהרבה מהמחיר הנהוג אצלה כיום. לבסוף טענה הנתבעת, כי תלונה שהגיש התובע לעניין זה למפקח על הביטוח לא נמצאה מוצדקת.

מנגד טען התובע, כי אין ממש בטענה שלפיה הפוליסה הקבוצתית הייתה בתוקף לתקופה של שנה בלבד. לעניין זה הפנה התובע לסעיף 9.2. לפוליסה, שבו נקבע כי "תשלום הפרמיות יבוצע בשנה הראשונה במרוכז על ידי בעל הפוליסה לחברה עבור כל המבוטחים וזאת בהתאם למנגנון תשלום שיסוכם בין הצדדים. בתום שנת הביטוח הראשונה מבוטחים אשר יהיו מעוניינים בכך יהיו רשאים להמשיך ולשלם את הפרמיות ישירות לחברה". לכך השיבה הנתבעת, כי מדובר בסעיף המסדיר את נושא תשלום הפרמיות בגין הפוליסה – פוליסה שכאמור לא חודשה עם תום תקופת הביטוח (עם תום השנה) על ידי בעל הפוליסה. עוד טען התובע, כי אם היה יודע שמדובר בפוליסה לתקופה של שנה בלבד, הוא לא היה מצטרף אליה, שכן חשיבות הכיסוי הביטוחי הסיעודי, מטבע הדברים, עולה עם השנים. לדבריו, כיום, כגמלאי, הוא אינו יכול להרשות לעצמו לשלם את המחיר הנדרש עבור רכישת פוליסת ביטוח פרטית, אשר עומד על כ-1,140 ₪ בחודש (עבור ביטוח סיעוד ובריאות, לאחר ההנחה המוצעות לו), וזאת, לעומת סך של כ-118 ₪ בחודש ששילם בעבר בגין כיסוי ביטוחי במסגרת הפוליסה הקבוצתית (סכומים אלה לא הוכחשו על ידי הנתבעת).