פלונית נ' כלל חברה לביטוח בע"מ

רקע

במהלך התקופה הרלבנטית לתביעה זו שהינה תביעה לתשלום תגמולי ביטוח, היתה התובעת מבוטחת אצל הנתבעת בפוליסת ביטוח בריאות "אחריות בסיסית חדשה" (להלן: "הפוליסה").

בשנת 2009, אובחנה התובעת כמי שחלתה בסרטן השד, טופלה בכימותרפיה וביום 31.5.10 עברה ניתוח משמר שד (להלן: "ניתוח הכריתה והשחזור") בו התבצעה כריתה רחבה של המוקד הסרטני בשד שמאל וארגון של רקמת השד הנותרת בתבנית של הקטנת השד וכן התאמת השד הימני לשם שימור הסימטריה ולשם חסכון בשלב ניתוחי נוסף.

דרישת התובעת מהנתבעת להחזיר לה את עלותו הכוללת של ניתוח זה, נתקבלה רק בחלקה. הנתבעת שילמה לתובעת סך של 7,282 ₪ בתוספת הפרשי הצמדה בסך 48 ₪ - סכום המהווה מחצית מעלות ניתוח הכריתה העיקרי על פי מחירון משרד הבריאות וזאת כפיצוי בהתאם לסעיף 6 בפוליסה המתייחס למקרים בהם שילמה קופת החולים של המבוטח הוצאות ניתוח שבוצע בבית חולים פרטי, ודחתה את דרישתה להחזר התשלום עבור הליך הוצאת הגוש ושחזור שני השדיים בטענה כי הליך ניתוחי זה לא נכלל ברשימת הניתוחים הנבחרים על פי הפוליסה.

עוד יצויין כי מן המסמכים שצורפו לכתב התביעה עולה שבנוסף לסכום הנ"ל במסגרת "מחווה של רצון טוב" כהגדרתה, הוסיפה הנתבעת ושיפתה את התובעת בגין רכיב ההשתתפות העצמית שלה בסך של 1,987 ₪ (ר' מכתבה מיום 23.1.11).

עיקר המחלוקת בתיק זה מתמקד בשאלה האם על פי הפוליסה היתה התובעת זכאית להחזר מלא של הסכומים ששולמו על ידה עבור הניתוח הכריתה והשחזור כולו, אם לאו.

טענות התובעת

דרישת התובעת להחזר המלא, מתבססת על האמור בפרק הראשון לפוליסה שכותרתו "ניתוחים נבחרים". לשיטתה, לאור העובדה שאחד מהניתוחים הנמנים על רשימת אותם ניתוחים נבחרים הינו "כריתת שד" (Mastectomy), הרי שהיה על הנתבעת לזכותה בהחזר כספי מלא בגין הפרוצדורה הניתוחית שבוצעה בה. התובעת טוענת כי כל מבוטח סביר שהיה קורא את שם הניתוח הרשום בעברית בפוליסה, היה מבין כי קיים במקרה זה כיסוי ביטוחי , מה עוד שהנתבעת לא סייגה את גבולות הפרוצדורה הרפואית הנכללת בביטוי "כריתת שד" ולא הסבירה לה את היקף הכיסוי הביטוחי.

את סכום התביעה בסך של 30,880 ₪ מסבירה התובעת ככזה הכולל את עלות ניתוח השחזור בסך 25,520 ₪, בתוספת 2,360 ₪ ששולמו על ידה לעורך דין בעבור הכנת תביעה זו ופיצוי בסך של 3,000 ₪ בגין עוגמת נפש, הטרחה ואובדן הזמן שנגרמו לה עקב דחיית הנתבעת את דרישותיה להחזר מלא.

השתלשלות העניינים בנושא פנייתה אל הנתבעת בכל הנוגע לניתוח שבוצע בה, כפי שתוארה על ידה בכתב תביעתה על נספחיו, ועל ידי בעלה אבי, בעדותו בבית המשפט, מציירת את התמונה הבאה:

• ביום 22.4.10 העבירה התובעת אל הנתבעת טופס התייעצות שמולא על ידי רופא המשפחה שלה. בטופס זה (נספח 2 לכתב התביעה) ציין הרופא כי התובעת חלתה בסרטן שד וקבלה טיפולים כימותרפיים וכי היא מוזמנת לניתוח Lumpectony ביום 24.5.10.