ת"ק 36562-04-16 מלניק ואח' נ' הראל חברה לביטוח בע"מ

בפני תביעה על סך 33,500 ₪.

התובעים טוענים כי רכשו מן הנתבעת ביטוח לקראת נסיעה מתוכננת לחו"ל וכי נאלצו לבטל את הנסיעה בשל אשפוז לא מתוכנן של בתם ההרה. בשל כך, עתרו לקבל מן הנתבעת פיצוי על הוצאות הנסיעה – שהועמדו, לצרכי התביעה, על הסכום הנזכר לעיל.

אין מחלוקת כי התובעים רכשו את הביטוח, כאמור.

הנתבעת טוענת, עם זאת, כי בהתאם לתנאי הפוליסה אין עליה לשלם דמי ביטוח כאשר עילת התביעה היא "מצב רפואי שבגינו היה המבוטח או בן משפחה קרוב בהשגחה או בטיפול רפואי ... בעת צאת המבוטח לחו"ל או במשך 6 חודשים שקדמו לצאתו", ובנוסף – בקשר להריון, שמירת הריון, הפלה או לידה.

הנתבעת ציינה בכתב ההגנה כי מכיוון שהיה מדובר בהריון בסיכון גבוה, הרי שגם לו היתה בתם של התובעים מתכוונת להצטרף אליהם לנסיעה לא ניתן היה לבטחה. התובעים הקדישו תשומת לב ומאמצים להתמודד עם טענה זו, אף שמדובר בטענה תיאורטית בלבד – ממילא לא התכוונה הבת להצטרף לנסיעה (כפי שהובהר גם בדיון עצמו) ושאלות היותה של הבת מבוטחת או לא, או מצויה בהריון בסיכון גבוה או לא, אינן רלבנטיות למחלוקת בין הצדדים.

מחלוקת זו מצטמצמת, למעשה, לשאלה האם העובדה כי נסיעת התובעים בוטלה בשל אשפוזה של הבת, על רקע הריונה, מחייבת את הנתבעת לשלם לתובעים את דמי הביטוח – או שמדובר באירוע הנכלל בגדר החריגים לפוליסת הביטוח, ושככזה, אינו מקנה בזכות לקבלת דמי הביטוח.

עוד טענו התובעים כי ההחרגות לא מופיעות בצורה ברורה בסעיפי הפוליסה.

מעיון בפוליסת הביטוח, שצורפה לכתב ההגנה ואשר אין מחלוקת כי היא זו שרכשו התובעים, עולה שבסעיף 1.11 לפוליסה מצוין, כנזכר לעיל, כי "אירוע ביטוח" מוגדר "כתאונה או מחלה שאירעו למבוטח בחו"ל במשך תקופת הביטוח, למעט מחלה או טיפול במחלה בגינם היה המבוטח בטיפול רפואי ... בעת צאתו לחו"ל או במשך 6 חודשים שקדמו לצאתו לחו"ל".

לא יכולה להיות מחלוקת כי אירוע ביטוח כהגדרתו זו לא התרחש, שכן המבוטחים (התובעים) כלל לא היו בחו"ל, וסיבת ביטול הנסיעה אינה קשורה למחלה או לטיפול של המבוטחים עצמם.

לפיכך, עסקינן במקרה של "ביטול נסיעה", כהגדרתו בס' 1.23 לפוליסה. על מקרה זה חלות הוראות ס' 4.1 לפוליסה, ובו נקבע כי חברת הביטוח תשפה את המבוטחים במקרה של ביטול נסיעה בגין הוצאות המפורטות בסעיף, וזאת "אך ורק עקב המקרים" המצוינים בס' 4.1.1 – מוות או אשפוז של המבוטח או של בן משפחה קרוב (ומקרים נוספים שאינם נוגעים למקרה דנן). נוכח הגדרת "בן משפחה קרוב" בס' 1.21 לפוליסה – בתם של המבוטחים היא בת משפחה קרובה.

פרק 5 לפוליסה קובע חריגים לאמור לעיל – ונקבע כי חברת הביטוח לא תשלם תביעה בגין אירוע הנובע או הקשור במצב בריאותי שבגינו היה המבוטח או בן משפחה קרוב בהשגחה או בטיפול רפואי בעת צאת המבוטח לחו"ל או במשך 6 חודשים שקדמו לצאתו (ס' 5.4; ובכפוף לאפשרות לרכישת הרחבה לכיסוי להחמרת מצב רפואי קיים) וכן בגין אירוע הנובע או קשור להריון, שמירת הריון, הפלה או לידה (ס' 5.6).

יצוין עוד כי פרק 10 לפוליסה מתייחסת לאפשרות רכישת הרחבה לפוליסה להריון – אך מדובר בהרחבה המתייחסת להריון של מבוטח בלבד, ולא של בן משפחה, וממילא לא נטען כי הרחבה זו נרכשה ופרק זה אינו נוגע למחלוקת שלפני.