ת"ק 28109-10-14 ק' נ' הפניקס חברה לביטוח בע"מ

זוהי תביעה לתשלום תגמולי ביטוח על-פי פוליסת ביטוח בריאות.

טענות התובע

1. התובע מבוטח בביטוח בריאות אצל הנתבעת החל מיום 1.7.13.

2. בחודש נובמבר 2013 החל התובע בתהליך תזונתי סיזיפי ואינטנסיבי בליווי אימון גופני אצל תזונאי ספורט מוסמך.

3. בשל מצב רפואי מורכב, נאלץ התובע לעבור ביום 25.3.14 ניתוח להסרת עודפי עור, אשר עלותו מכוסה במסגרת הביטוח. הנתבעת סירבה לשאת בתשלום עלות הניתוח בטענה כי מדובר בניתוח אסתטי, בשל מצב רפואי קודם אשר היה קיים אצל המבוטח ואירע במהלך השנה הראשונה להצטרפותו לביטוח.

4. התובע טוען כי הניתוח אותו נאלץ לעבור אינו אסתטי, ובהתאם להמלצות רפואיות נדרש לאחר תהליך שינוי מסת השריר בגופו של התובע וכתוצאה ישירה של התהליך התזונתי. כך, מדו"ח האימון של התובע, ניתן לראות כי במהלך התקופה שבין נובמבר 2013 לבין מרץ 2014, ירד התובע באחוזי שומן בלבד באופן משמעותי. ירידה זו היא שגרמה לעודפי העור והצריכה את הניתוח כאמור.

5. התובע פנה אל הנתבעת טרם ביצוע הניתוח ונתקל בסירוב לשאת בעלותו, אך הואיל והניתוח היה אקוטי מבחינה רפואית, נאלץ התובע לשאת בעלותו.

6. עוד טוען התובע, כי עבר את הניתוח להסרת עודפי עור, אליו נדרש בעקבות התהליך התזונתי שהחל בנובמבר 2013, מספר חודשים לאחר רכישת הביטוח אצל הנתבעת.

7. התובע שילם עבור הניתוח סכום של 41,025 ₪. משסירבה הנתבעת לשאת בעלות התשלום, חרף פניות חוזרות ונשנות אליה, מוגשת התביעה.