ת"ק 27450-11-15 שטרוצר נ' הראל חברה לביטוח בע"מ

1.המחלוקת בין הצדדים נוגעת לשאלת הכיסוי ביטוחי מקום בו לטענת הנתבעת אין תחולה לפוליסת הביטוח מאחר שהתובע נפצע במהלך פעילות ספורט שבמסגרת אגודת ספורט.

2.אין מחלוקת שהתובע נפצע במהלך משחק כדורגל. בעקבות הפציעה הגיע התובע לבית החולים ביום 3/7/15 שם בוצעה לו בדיקת MRI בברך ימין. בדיקת MRI נוספת מיום 4/8/15 העלתה כי לתובע קרע הויזנטלי במניסקוס. בתאריך 2/9/15 עבר התובע ניתוח בברך ימין וזאת לאחר שביום 24/8/15 הגיע להתייעצות עם הרופא המנתח.

לתובע פוליסת ביטוח בריאות "שרפ אפ-גרייד פלטינום אצל הנתבעת. הנתבעת אינה חולקת שעקרונית מכסה פוליסת הביטוח גם שכר מנתח בבית חולים פרטי והתייעצות לפני ניתוח.

התובע שילם עבור הניתוח 760 ₪ ועבור התייעצות עם הרופא סך של 1,300 ₪. סה"כ 2,060 ₪. משסירבה הנתבעת להשיב לתובע הסכום ששולם הוגשה תביעה להשבתם בצירוף תביעה של 5,000 ₪ בגין עגמת נפש והפסד ימי עבודה.

3.לטענת הנתבעת סע' 7.4 לפוליסת הביטוח מחריג את חובת הפיצוי מקום בו נדרש ניתוח בשל פציעה שאירעה תוך פעילות ספורט מקצועני ששכר בצידה ו/או פציעה שאירעה בפעילות ספורט במסגרת אגודת ספורט. לטענת הנתבעת התובע לא מסר לה אישור כי פציעתו לא היתה במסגרת פעילות של אגודת ספורט.

על-פי הוראת תקנה 15(ב) לתקנות שיפוט בתביעות קטנות (סדרי דין), תשל"ז-1976, משמדובר בתובענה בהליך של תביעות קטנות, יהיה פסק הדין מנומק באופן תמציתי.

דיון ומסקנות:

4.כאמור, אין מחלוקת שפוליסת הביטוח שרכש התובע אצל הנתבעת מכסה עקרונית סוג הפציעה הנדון שנגרמה במהלך פעילות ספורט. החרגת הפוליסה היא רק אם פעילות הספורט נעשתה בשכר ו/או במסגרת פעילות של אגודת ספורט (סע' 7.4 לפוליסה אליה הפנתה הנתבעת).

5.מבחינת נטלי הראייה על התובע להוכיח כי מדובר ב'מקרה ביטוח' הנכנס לכאורה בגדרי הפוליסה. ככל שמבקשת הנתבעת לטעון שאין תחולה לפוליסת הביטוח ו/או כי חל אחד החריגים באופן שהתובע יוצא מגדרי הפוליסה, מוטל עליה הנטל להוכיח קיומו של החריג. אין מקום להטיל על התובע הנטל להוכיח כי החריג לא חל בעניינו (רע"א 143/98 דיב נ' הסנה חברה ישראלית לביטוח, פ"ד נג(1) 450; ע"א 453/11 מ.ש מוצרי אלומיניום בע"מ נ' אריה חברה לביטוח בע"מ. ניתן ביום 21/8/13; עמוס הרמן "המוציא ממבטחו עליו הראייה – על נטל ההוכחה בתביעה לתגמולי ביטוח" הפרקליט מה(ב) 243, 261 (תשס"א) . נדמה כי הנתבעת לא עמדה בנטל.

6.התובע הודיע לנתבעת על מקרה הביטוח וטען בפנייה כי הפעילות לא נעשתה במסגרת אגודת ספורט אלא בשבת בצהריים עת שיחק כדורגל עם חבריו ללימודים. התובע הצהיר בכתב התביעה ובדיון בפניי כי הוא לא משתייך לאגודת ספורט (עמ' 1, ש' 17; עמ' 2, ש' 6) וכי הפעילות הספורטיבית לא היתה עם שכר בצידה אלא היתה תחביב בלבד (סע' 3 לכתב התביעה). התובע הסביר בבית המשפט כי היה שופט כדורגל עד שנת 2012 ולכן שמו מופיע ב'פרטי השופטים' באתר האינטרנט של ההתאחדות לכדורגל בישראל (עמ' 1, ש' 18). עוד הוסיף לאחר הדיון עותק מדף פרטיו באתר ההתאחדות, שם נרשם כי 'אינו פעיל' (צורף ביום 10/5/16).

בנסיבות אלה עמד התובע בנטל המוטל עליו להוכיח כי מדובר במקרה ביטוח המכוסה לכאורה בפוליסת הביטוח. אין מקום להטיל עליו נטל נוסף להוכיח רכיב "שלילי" בתביעתו כי אינו משתייך לאגודת ספורט. ביקשה הנתבעת לטעון לקיומם של תנאים המחריגים את הפוליסה, היה עליה להביא ראיות לעניין זה, ובכלל זה היתה יכולה לבקש צו להתאחדות לכדורגל להבהיר מעמדו של התובע אצלה. משלא עשתה כן, לא עמדה בנטל המוטל עליה.

7.יוער כי מאחר שאין מחלוקת שהתובע נפצע בעת פעילות המכוסה על-פי הפוליסה וכי נגרם לו נזק גופני בגינו נדרש לניתוח, ממילא לא נדרשת עוד הבאת חוות דעת לנזק הרפואי כפי שטענה הנתבעת באופן מיותר בכתב ההגנה.

מכל האמור יש לקבל את התביעה.

8.לעניין גובה השיפוי, התובע טען לתשלום של 2,060 ₪. בהתאם לכתב ההגנה שלא נסתר, זכאי התובע לסכום ששילם בניכוי סכום שקיבל מקופת החולים (609 ₪). התובע אישר הסכום (עמ' 1, ש' 28). סכום ההשבה המגיע לתובע מכוח הפוליסה עומד איפוא על 1,451 ₪.

אין מקום לפסוק לתובע עוגמת נפש באשר מדובר במחלוקת לגיטימית על פרשנות הפוליסה. בצד האמור התובע זכאי להוצאות משפט.

התוצאה: