בסן נ' דקלה - חברה לביטוח בע"מ

בקשה למתן צו לגילוי ולעיון במסמכים ספציפיים ובקשה למתן פרטים נוספים.

תמצית הבקשה

מתבקש להורות למשיבה לגלות את המסמכים הבאים או לתת פרטים נוספים, כדלהלן:

א.דוחות הערכה תפקודית של כל מבוטח שתביעתו נדחתה בתקופה שבין 30.6.2014 – 1.1.2014, וההודעה למבוטח על הדחיה בצירוף נימוקיה.

ב.דוחות הערכה תפקודית של כל מבוטח שתביעתו נדחתה בתקופה שבין 31.7.2015 – 1.2.2015 וההודעה למבוטח על הדחיה בצירוף נימוקיה.

ג.תלונות או דרישות או כתבי תביעה שהתקבלו ממבוטחים שתביעותיהם נדחו או מי מטעמם בתקופה: 31.12.2013 – 1.1.2013, בעניין פיצול פעולות לקום ולשכב ו/או להתלבש ולהתפשט ו/או להתרחץ.

ד.כל מסמך או תכתובת שהתקבלה מיחידת הפיקוח על הביטוח או שנשלחה אליה בקשר עם עמדת הממונה מיום 25.1.2015 (נספח 6 לבקשת האישור), עד ליום פרסומה.

הבקשה לאישור התובענה הייצוגית עוסקת בשיטת המשיבה להעריך את מצבו של מבוטח כ"סיעודי", דהיינו: תלותו בעזרת הזולת, על בסיס בדיקת פעולות היומיום. זאת, על מנת לקבוע, האם הוא זכאי לתשלום דמי ביטוח בהתאם לפוליסות הביטוח הסיעודי, אם לאו.

בתגובה לבקשה מודה המשיבה, שהיא נוהגת לפצל לפעולות משנה 3 מהפעולות הנבדקות. פעולת הקימה והשכיבה פוצלה לפעולות: קימה משכיבה לישיבה והזדקפות מישיבה לעמידה. פעולת הלבישה והפשיטה פוצלה לפלג גוף עליון ופלג גוף תחתון. פעולת הרחצה פוצלה אף היא לפלג גוף עליון ולפלג גוף תחתון.

עם זאת טוענת המשיבה, שאין דרך לבחון האם "שיטת הפיצול" נעשית כדין או שלא כדין, אלא על דרך של "בחינה פרטנית".

המסמכים המבוקשים יוכלו להפריך את טענות המשיבה. בעזרתם ניתן יהיה להוכיח, שהאופן הפסול בו נוהגת המשיבה הוא בגדר שיטה מקפחת שתיקונה אינו דורש בחינה פרטנית. מכיוון שהתיקון הנדרש – ביטול הפיצול המלאכותי שעורכת המשיבה – נסמך על בדיקות המשיבה, שפשיטא שהיא עצמה אינה חולקת עליהן. תיעוד הבדיקות מצוי בידי המשיבה. כל שנדרש יהיה ליטול את ממצאי המשיבה ובמקום להפעיל את המבחן הפסול שהיא נוהגת לפיו, לבחון את הממצאים לאורו של מבחן מהותי וצודק, בהתאם להוראות הפוליסה ובהתאם להוראות הפיקוח על הביטוח.

תמצית טענות המשיבה