ת"צ 41943-10-12 בשן נ' הפניקס חברה לביטוח בע"מ ואח'

1.לפני בקשה לאישור הסדר פשרה בתובענה ייצוגית, בהתאם לסעיפים 19-18 לחוק תובענות ייצוגיות, התשס"ו-2006 (להלן – חוק תובענות ייצוגיות).

2.המבקש הגיש בקשה לאישור תובענה ייצוגית נגד המשיבות בה טען, כי המשיבות משפות את מבוטחיהן, המבוטחים בביטוחי בריאות, בתגמולי ביטוח בערכם הנומינאלי-היסטורי ללא שאלו מוצמדים למדד המחירים לצרכן. טענה זו מתייחסת לשתי תקופות ביטוח: האחת, עד למועד קרות מקרה הביטוח; והשנייה, ממועד קרות מקרה הביטוח ועד לתשלום בפועל למבוטח. כך, בעניין המבקש, שילמו המשיבות שיפוי בעבור טיפולים שונים בהתאם לסכום מקסימאלי שנקבע בפוליסת ביטוח הבריאות וכתב השירות המהווה נספח לה, ללא שהתווספו לערך הנקוב בפוליסה הפרשי הצמדה כלשהם. לטענת המבקש התנהלות זו של המשיבות – ביחד ולחוד – עולה כדי הפרת חובה חקוקה [סעיפים 28 ו- 56(א) לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981 (להלן – חוק חוזה ביטוח)], הפרת חוזה הביטוח ועשיית עושר ולא במשפט. לטענתו, בעקבות האמור נגרם לו נזק אישי בסך של 112.81 ש"ח; ונזק מצרפי לחברי הקבוצה, שנאמד על ידיו ביחס למשיבה 1 בכ-30.1 מיליוני ש"ח, וביחס למשיבה 2 בכ-43 מיליוני ש"ח. לפיכך, עתר המבקש לסעד הצהרתי ולפיו המשיבות מפרות את הדין; וכן לצו עשה שיורה למשיבות לחדול מהפרה זו ולפעול בהתאם לדין. כן עתר לפיצוי כספי בגין הנזקים הממוניים שנגרמו, לטענתו, לחברי הקבוצה.

3.המשיבות לא הגישו תגובות לבקשת האישור, וזאת על רקע מגעים לפשרה שהתנהלו בין הצדדים. ביום 1.1.2015 הגישו הצדדים לאישור בית המשפט הסדר פשרה, במסגרתו ציינו המשיבות, בתמצית, את עמדתן, לאמור: הפניקס משפה את מבוטחיה המבוטחים בביטוחי בריאות בתגמולי ביטוח המוצמדים למדד המחירים לצרכן; בכל פוליסות הבריאות בהן התגמולים משולמים ישירות על ידיה תקרת ההחזר משולמת בשתי התקופות – הן עד למועד קרות מקרה הביטוח הן ממועד קרות מקרה הביטוח ועד לתשלום בפועל; תשלום השיפוי מבוצע באמצעות מערך ידני, לאחר הצגת אסמכתא מתאימה מצד המבוטח ובדיקה ואימות של הפקיד הרלוונטי; כתבי השירות נושא התובענה אינם חוזה ביטוח ולא חלות עליהם הוראות חוק חוזה ביטוח בכל הנוגע לחובת ההצמדה; בתקופת קיומו של החוזה (להבדיל מהפרתו) לא מתקיימת חובת הצמדה של הסכומים הנזכרים בו, ככל שאין בחוזה הוראה המחייבת הצמדת סכומים אלה. בכתבי השירות נושא התובענה אין הוראה כאמור; שירותי החזרים דומים ניתנים על ידי קופות החולים במסגרת שירותי הבריאות המשלימים ואף במקרים אלו תקרת ההחזר אינה מוצמדת; נסיבות התובענה כנגד פמי פרימיום אינן באות בגדר התוספת השנייה לחוק תובענות ייצוגיות ולא ניתן, לפיכך, להגיש נגדה תובענה ייצוגית; תביעות ביטוח מתיישנות לאחר 3 שנים ולכן לא ניתן לתבוע השבה בגין 7 שנים עובר להגשת בקשת האישור.

4.במסגרת הבקשה לאישור הסדר הפשרה ציינו הצדדים כי לאחר הגשת התובענה ועל מנת לבחון את היקפה הפוטנציאלי של התובענה ערכה הפניקס בדיקה ממושכת, פרטנית וידנית לגבי ענפי הבריאות השונים, והמשיבה 2 ערכה בדיקה ביחס לכל כתבי השירות מכוחם היא מספקת שירותים, והתברר כי אף אילו תתקבל התובענה במלואה אזי הסעד שיוכלו חברי הקבוצה לקבל ביחס לשלוש השנים שקדמו להגשת התובענה הינו:

א.ביחס לפניקס: כ-1.6 מיליוני ש"ח בגין הפרשי הצמדה שלא שולמו בהתאם לנטען בבקשת האישור;

ב.ביחס לפמי פרימיום: כ-200 אלף ש"ח בגין הפרשי הצמדה שלא שולמו בהתאם לנטען בבקשת האישור – 130,660 ש"ח בקשר עם כתבי שירות המשווקים לצד פוליסות ביטוח של הפניקס, וכ-71,370 ש"ח נוספים ביחס לכתבי שירות של פמי פרימיום המשווקים לצד פוליסות ביטוח של חברות ביטוח אחרות.

5.במסגרת הסדר הפשרה הצהירו המשיבות כי תגמולי ביטוח בפוליסות בריאות או החזרים בכתבי שירות הנסמכים לפוליסות אלה מוצמדים בהתאם לנדרש. הפניקס הצהירה כי היא עורכת בדיקות ידניות ומשלמת תגמולי ביטוח מוצמדים גם כאשר ההחזרים הכספיים נמוכים מן התקרה הקבועה בפוליסה, וזאת החל מיום 30.11.2013, ברוב ענפי הביטוח, ובענף הסיעוד החל מיום 1.11.2014. המשיבות הצהירו והתחייבו כי, בכל מקרה, ישלמו החזרים לפי פוליסות הביטוח וכתבי השירות כשהם מוצמדים ממועד ההוצאה הכספית על ידי המנוי ועד למועד התשלום בפועל ובכפוף לתקרה. הוסכם, כי התקרות המופיעות בפוליסות ובכתבי השירות יוצמדו למדד המחירים לצרכן בין אם הוראה בעניין זה כלולה בהם ובין אם לאו. ככל שנקבע בהם מדד בסיס – יהא זה המדד לקביעת ההצמדה; וככל שלא נקבע מדד כאמור – יהא מדד הבסיס המדד האחרון הידוע במועד רכישת הפוליסה או כתב השירות.

6.הצדדים הסכימו כי בהינתן שמדובר בעשרות אלפי מבוטחים להם מגיעים סכומי פיצוי אישיים נמוכים יחסית בעוד עלויות איתורם, חישוב הנזק הפרטני לכל אחד מהם והשבת הכספים הינם גבוהים יחסית לסכומי ההשבה הרי שיש מקום להציע את סכומי הפיצוי בדרך של פרסום פומבי ואת היתרה הבלתי ממומשת לתרום למטרות ציבוריות ראויות. כל חבר קבוצה שיהיה מעוניין בקבלת הפיצוי האישי ייפנה, אפוא, בכתב, בדואר או בפקס למשרדי הפניקס או משרדי פמי פרימיום, לפי העניין, ובלבד שהפניה תגיע בתוך 30 ימים ממועד פרסום ההודעה על אישור הסדר הפשרה. בהודעות שיפורסמו יכללו מספר דרכי התקשרות עם המשיבות, לרבות הפרטים שיידרשו חברי הקבוצה להציג בפנייתם, באופן שלא יכביד על קבלת הפיצוי האישי. הפיצוי ישולם בתוך 60 ימים מיום פרסום ההודעה על אישור הסדר הפשרה והוא יעמוד על 80% מסכום ההצמדה (בשתי התקופות הנדונות לעיל) שאמור היה להשתלם על ידי המשיבות לחברי הקבוצה. התשלומים יבוצעו על דרך של העברה בנקאית בתיאום עם חברי הקבוצה.

בתוך 90 ימים מיום פרסום ההודעה על אישור הסדר הפשרה יתרמו המשיבות סך של 1,440,000 ש"ח, בניכוי סכומי הפיצוי האישיים ששולמו על ידיהן לחברי הקבוצה, וזאת בחלוקה הבאה: