ת"צ 17818-04-14 שמאי קינג נ' "הראל" חברה לביטוח בע"מ

לפני בקשה לגילוי מסמכים במסגרת בקשה לאישור תובענה ייצוגית.

רקע

עניינה של בקשת האישור הוא אי תשלום תגמולי ביטוח למבקשת ולחברי הקבוצה, סכום המגיע להם עקב מחלה, שמהווה "מקרה ביטוח" על פי פוליסת ביטוח בריאות, תוכנית מענקית, שרכשו מהמשיבה.

למבקשת התגלה תהליך תופס מקום בתעלת השמע הפנימית וב-CPA משמאל, הגורם ללחץ על גזע המוח משמאל וללחץ על חדר רביעי. ביום 27.3.12 אושפזה לשם ביצוע ניתוח בראשה. המבקשת פנתה למשיבה בעקבות מקרה הביטוח האמור, לשיטתה. ביום 29.4.12 נדחתה תביעתה מן הטעם: "עפ"י הדו"ח הפתולוגי של הגידול, הגידול שהוסר הינו מסוג מנינגיומה, דהיינו, גידול של קרומי המוח. כפי האמור לעיל, גידול מסוג זה מוחרג במפורש בפוליסה" (להלן: "בקשת האישור").

לטענת המבקשת סעיף 1.3.4 בפוליסה שקובע כי הביטוח יחול על גידול שפיר במוח, מחריג "ציסטות, גרונולומות, מלפורציות של כלי הדם המוחיים, המטומות וגידולי יותרת המוח וקרומי המוח". על פי חוות דעתו של פרופ' סוסטיאל רשימת המחלות שהוחרגו מן הכיסוי בפוליסה מהווה למעלה מ-90% מהפרקטיקה הנוירוכירורגית בכל הנוגע לגידולים שפירים במוח ומותירה רק שני סוגי גידולים תחת כיסוי ביטוחי.

המבקשת טענה לנזק בסכום הביטוח וכן לנזק השווה לסכום דמי הביטוח החודשיים העודפים ששילמה.

בבקשה שלפניי עותרת המבקשת לגילוי: "כל המסמכים האקטואריים והאחרים (טבלאות חישובים וכיוצ"ב) שהיוו את הבסיס לקביעת דמי הפרמיה בהם המשיבה חייבה את המבקשת ושאר המבוטחים בפוליסות הבריאות נשוא התובענה".

המבקשת טוענת כי מדובר במסמכים רלבנטיים להוכחת חלק חשוב מתביעתה קרי, שנגבו פרמיות בשיעור גבוה מהמותר. המשיבה מתנגדת לבקשה מאחר שהגילוי אינו רלבנטי לשאלות שבמחלוקת. הבקשה אינה מוגבלת למסמכים הנוגעים לחישוב האקטוארי הנוגע למחלה נושא ההליך, כמו כן המבקשת טענה כי הנושא האקטוארי כלל לא רלבנטי משום שחשוב מה חשב המבוטח כשהסכים לשלם את דמי הביטוח. בנוסף לא הועמדה תשתית ראייתית ראשונית לאישור התובענה כייצוגית בין היתר משום שהיקף הכיסוי בפוליסה נוסח והוכתב על ידי המפקח על הביטוח ומשום שגודל הקבוצה הוא לכל היותר 15 מבוטחים.

דיון