ת"א 57978-02-14 דה-גרוט נ' כלל חברה לביטוח בע"מ

החלטה זו עניינה בבקשת התובעת למחיקת סעיפים מכתב ההגנה של הנתבעת.

1. התובעת הגישה התביעה הנדונה לקבלת פיצוי בגין מחלת סרטן בהתאם לפוליסה אשר ערכה אצל הנתבעת.

2. לטענת התובעת במכתב הדחיה ששלחה הנתבעת לתובעת הועלתה טענה אחת והיא טענה למצב רפואי קודם. לטענת התובעת הטענות המועלות בסעיף 9 לכתב ההגנה על תת נספחיו לא נטענו במכתב הדחיה והן לא מתבססות על מידע חדש שהוצע לנתבעת אלא נטענות בעלמא וכלל לא עומדות בבסיס המחלוקת בין הצדדים בגינה הוגשה התביעה.

3. לטענת התובעת בהתאם להנחיות המפקח על הביטוח מיום 9.12.88 על חברת ביטוח להודיע למבוטח בכתב את מלוא נימוקי הדחיה בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן לא תוכל להעלות נימוקים נוספים לדחיה במועד מאוחר יותר. לטענת התובעת בהתאם לחזור המפקח על הביטוח מיום 29.5.02 חברת ביטוח רשאית להעלות נימוקים נוספים מעבר לאלו שהועלו בהזדמנות הראשונה רק מקום בו מדובר בעובדות או נסיבות שנוצרו לאחר אותו המועד או אם לא היה ביכולתה של חברת הביטוח לדעת עליהם במועד בו דחתה את התביעה.

4. לטענת התובעת בסעיף 9 לכתב ההגנה טוענת הנתבעת לראשונה כי התובעת הפרה את חובת הגילוי הטעתה את הנתבעת והפרה את חובת תום הלב. עוד טענה הנתבעת לראשונה כי מדובר בסיכון שחלף או מקרה ביטוח שארע טרם כריתת החוזה.

5. לטענת התובעת טענות אלו נטענו לראשונה בכתב ההגנה ואין להן רמז במכתב הדחיה מיום 3.2.13. על כן טוענת התובעת כי יש להחיל הסנקציה הקבועה בהנחיות המפקח על הביטוח ולמנוע מהנתבעת לטעון הטענות הנוספות שלא נטענו במכתב הדחייה.

6. לטענת הנתבעת בהתאם להלכה הפסוקה יש לבחון את מכתב הדחייה ולפרשו בהרחבה וכן לבחון האם ניתן לכלול בו טענות שהועלו בכתב ההגנה. במכתב הדחיה דחתה הנתבעת את תביעתה של התובעת מחמת מצב רפואי קודם ומחמת העובדה כי אין כיסוי בפוליסה למקרה ביטוח שגורם ממשי לו היה במהלך הרגיל של מצב רפואי קודם. וכי התובעת לא ערערה על קביעת הנתבעת עד למועד הגשת התביעה המשפטית וזאת שנה לאחר קבלת מכתב הדחיה.

7. לטענת הנתבעת סעיף 9 לכתב ההגנה על תת סעיפיו הוא תולדה של הטענה העיקרית בדבר אי גילוי והעלמת מידע בעת כניסה לביטוח אשר נטענה במכתב הדחיה.

8. לטענת הנתבעת התובעת עותרת לשנות את הנחיית המפקח על הביטוח כך שיפורש כי אין די שהמשיבה תטען במכתב הדחייה את נימוקי הדחייה, אלא כי תפרטן לפרטי פרטים, טענה שאין לקבל. לטענתה הרציונאל בבסיס ההנחיה היא, כי מבוטח ידע טרם הגשת התביעה בפני אילו טענות עליו להתמודד, התקיים במקרה זה, שכן כל טענות המשיבה הן סביב מצבה הרפואי המוכחש של התובעת.