פלוני נ' מדינת ישראל ואח'

לפניי תביעה לפיצויים בעילה של רשלנות רפואית שעל פי הנטען אירעה במהלך לידתו של התובע אשר אובחן עם לידתו כסובל משיתוק בידו הימנית הידוע כשיתוק ע"ש ארב.

המחלוקת בין הצדדים היא הן בשאלת האחריות והן בגובה הנזק.

העובדות בקצרה ועיקרי טענות הצדדים:

1. התובע מס' 1 סובל משיתוק על שם ארב בידו הימנית, שאובחן עם לידתו. תובע 1 הוא יליד 2013 ותובעים 2-3 הם הוריו. הנתבעת היא המדינה, אחראית לבית החולים רמב''ם בחיפה בו נולד התובע .

2. בעת הרלבנטית לתביעה, התובעת 2 הייתה בת 27 ונשאה ברחמה את בנה - התובע . מדובר בהריונה הראשון. מהלך ההיריון היה תקין. ביום 13.10.2013 בשבוע 39.3 להריון החלה ירידת מים . התובעת הגיעה בליווי אמה לבית חולים רמב''ם שבו אושפזה באותו יום.

3. עם קבלתה בבית החולים התובעת נבדקה ונמצא שראש העובר עדיין גבוה ולא מבוסס. בשעה 6:34 העבירו את התובעת לחדר לידה, חיברו אותה למוניטור ודיווחו על צירים סדירים.

4. בתאריך 14.10.13, בשעה 00:07 הוחל בביצוע לידה מכשירנית . בשעה 00:12 נולד התובע 1 בעזרת שולפן ריק (ואקום). תובע נולד במשקל 3,420 גרם.

5. יילוד בעזרת הווקום בוצע ע''י ד"ר מוסטפא סוזאנה שהייתה בשלב זה רופאה מתמחה בבית החולים.

6. בדוח ניתוח נרשם כי בעת ביצוע לידת הווקום ראש העובר היה בגובה 2+. בדוח הניתוח לא דווח על אירוע פרע כתפיים או על קושי כלשהו בחילוץ העובר או על שימוש במניפולציות ספציפיות לשחרור הכתפיים והילוד. לא דווח על פגיעה כלשהי בילוד -התובע.

7. לאחר הלידה נבדק הילוד ע''י רופאת ילדים – ד''ר טל זלצברג-ברק, אשר אישרה כי אין מומים חיצוניים. עם זאת, רופאת הילדים ציינה שהתינוק לא מניע את יד ימין .

8. בתאריך 14.10.13 בשעה 8:30 הוזמן נוירולוג ילדים שאבחן אצל התובע 1 שיתוק על שם ארב : פגיעה במקלעת העצבים של יד ימין בשורשים C5-C6. לתובעים הומלץ על פיזיותרפיה והמשך ביקורות ומעקב.

9. בעת השחרור מבית החולים נמסר לתובעת כי כ-90%-85% מהמקרים של שיתוק על שם ארב, כאשר פגיעה בפלקסוס הברכיאלי היא גבוהה (בשורשים C5-C6), נרפאים לבד וללא נזק.

10. לאחר השחרור הסתבר שהפגיעה אצל התובע הייתה יותר קשה. אובחנה פגיעה כמעט מלאה של המקלעת הברכיאלית ולא רק בשורשים הגבוהים כפי שאובחן לאחר הלידה.

11. התובע עבר שני ניתוחים לשחזור עצבים אשר לא הביאו לשיפור במצבו. כתוצאה מכך התובע נותר מושתק בידו הימנית.

12. התובעים הגישו את התביעה נגד בית החולים רמב"ם(המנוהל ע"י הנתבעת) וטענו לרשלנות מצידו של הצוות הרפואי ובאופן שגרם לשיתוק ולנכות שנותרה אצל התובע.

13. טענות התביעה. נטען שהצוות הרפואי החליט לבצע לידת ווקום מבלי שהתקיימו התנאים לכך: ראש העובר לא הגיע לגובה הנדרש לפני ביצוע לידת וקום; לא בוצע בירור או לא תועד מצב הראש (עורף לפנים או לאחור) ולא הוערכה התאמת גודל העובר לאגן.

14. בנוסף נטען שמהלך הלידה לא קוימו ההנחיות של ניירות העמדה ושל הפרקטיקה הרפואית המקובלת. קצב התקדמות הפתיחה וירידת העובר לא היה תקין. היו הפרעות התארכות ועצירה במהלך הלידה אשר לטענת התובעים מהווים גורם סיכון לפרע כתפיים.

15. נטען כי לא נשקל ע"י הצוות הרפואי ביצוע ניתוח קיסרי חלף ביצוע לידה באמצעות ואקום למרות כל הסיכונים שהיו במקרה זה.

16. כמו כן נטען שהתיעוד הרפואי שנערך במהלך הלידה היה לקוי ולא בוצע בזמן האמת. צוות בית החולים לא תיעד בפטרוגרם את גובה הראש לפני ביצוע לידת הווקום. רק בדיעבד צוין בדוח הניתוח כי הווקום בוצע כשגובה הראש היה 2+. נטען כי תוכן התיעוד הרפואי הותאם ע''י הצוות להליך משפטי עתידי ולכן הוא לא מהימן.

17. בהקשר זה התובעים טענו שנגרם להם נזק ראייתי ומסיבה זו יש להעביר נטל הראיה אל הנתבעת.

18. נטען גם שבשל תיעוד רפואי לקוי נוצרה עמימות בדבר התרחשות פרע כתפיים במהלך הלידה. נטען כי בגלל סיכונים רבים שנוצרו במהלך הלידה קיימת סבירות גבוהה שפרע כתפיים אכן קרה וגרם לנזק. לכן, לטענת התובעים, יש מקום להחיל במקרה זה את הכלל "הדבר מעיד בעדו" ולהעביר נטל הראיה אל הנתבעת. בנוסף נטען שחומרת הנזק מדברת בעד עצמה, דהיינו, כי הנזק שנותר אצל התובע הוא כה חמור ועשוי היה להיגרם דווקא בלידה טראומטית עם פרע כתפיים.

19. עוד נטען ע"י התובעים כי לרופאה אשר ניהלה את הלידה לא היה מספיק ניסיון וותק לביצוע לידת וקום . נטען כי היא לא מונתה על ידי מנהל המחלקה להיות רופאה תורנית בכירה שהוסמכה לבצע לידות מכשירניות.

20. התובעים טענו גם לפגיעה באוטונומיה ולאי קבלת הסכמה מדעת לביצוע לידת ווקום. לדבריהם, הצוות של הנתבעת לא הסביר לתובעת על הסיכונים הכרוכים בפעולה ועל האפשרות לבצע ניתוח קיסרי .נטען כי הרופאים גם לא החתימו את התובעת בקבלתה ללידה על כך שהיא מסכימה ללידה מכשירנית.

21. טענות הנתבעת. הנתבעת חלקה על כל הטענות של התובעים וטענה שהצוות לא התרשל במהלך הלידה. נטען שהתקיימו כל התנאים ללידת הווקום: בדוח הניתוח צוין שראש העובר הגיע לגובה 2+ בעת תחילת לידת הווקום; בוצע בירור מצב הראש לפני ביצוע לידה מכשירנית ונמצא כי העובר נמצא מתאים לאגן.

22. נטען כי במקרה דנן ההצלחה של יילוד הראש עם וקום ללא קושי וללא פגיעות בקרקפת שוללת את הטענה להיעדר התאמת ראש לאגן. הדבר מעיד על קיום התנאים הנדרשים לביצוע לידה מכשירנית.

23. אשר לטענה להפרעות התארכות ועצירה במהלך הלידה, הנתבעת השיבה שמדובר בהרחבת חזית. לחילופין נטען שגם חרף הפרעות הנטענות לא היה צריך לשנות החלטה בדבר ביצוע לידה מכשירנית ולפנות לניתוח קיסרי.

24. הנתבעת טענה שלא חל כל פגם בעריכת תיעוד רפואי. הנתונים לא התגלו או נרשמו בדיעבד. התיעוד ברשומה רפואית היה בזמן אמת. לכן לא נוצר לתובעים נזק ראיתי ואין מקום להעברת נטל הראיה מסיבה זו.

25. בנוסף, נטען ע"י הנתבעים לא התקיימו שלושת התנאים להחלת הכלל "הדבר מדבר בעדו" לטענת הנתבעת, נסיבות האירוע מתיישבות יותר עם המסקנה שצוות הנתבעת נקט בזהירות סבירה. זאת בשים לב לכך שמדובר ביולדת עם העדר גורמי סיכון ומשקל לא גבוה של העובר. בעניין זה, הוסיפה הנתבעת כי מתיחה ופגיעה עצבית אצל יילוד יכולה להיגרם גם ללא עדות לפרע כתפיים, אלא עקב כוחות אנדוגניים של הלידה עצמה.

26. בנוגע לרופאה שביצעה לידת הווקום נטען שהיה לה ניסיון וההסמכה הנדרשים.

27. עוד נטען ע" הנתבעת כי לא נגרמה לתובעת כל פגיעה באוטונומיה. ברשומה הרפואית צוין כי היולדת קיבלה הסבר על נחיצות לידת הווקום במקרה שלה. לפי החוק לא הייתה חובה להחתים את התובעת על טופס הסכמה מדעת לביצוע לידה מכשירנית. צוות הנתבעת מסר לתובעת את כל ההסברים הנדרשים והפעולה בוצעה בהסכמתה אשר ניתן להסיק לגביה משיתוף פעולה מצידה במהלך ביצוע הואקום.

28. לביסוס טענת הרשלנות, התובעים הגישו חוות דעתו וחוות דעת משלימה של ד"ר הורנשטיין, מומחה ברפואת נשים ומילדות . בעניין הנזק התביעה נתמכה בחוות דעתו של ד''ר אשכנזי, נוירולוג ילדים. (להלן: מומחי התביעה).

29. מנגד, הנתבעת הגישה בנושא הרשלנות חוות דעת וחוות דעת משלימה של פרופ' הרמן, מומחה במיילדות וגניקולוגיה. בהערכת הנזק הנתבעת הסתמכה על חוות דעתו של ד''ר רינות, מומחה לכירורגיה אורתופדית (להלן: מומחי הנתבעת).

30. לאור הפער בין חוות הדעת הרפואיות שהוגשו ע''י הצדדים בשאלת הנזק, מונה מומחה מטעם בית המשפט בתחום הכירורגיה האורתופדית – ד''ר אנגל . המומחה מטעם בית המשפט קבע כי נכותו הצמיתה המשוקללת של התובע היא בשיעור 37%. הנכות מורכבת מנכות בשיעור 30% אשר נקבעה בגין פגיעה בפלקסוס הברכיאלי ומנכות אסטטית בשיעור 10% שנקבעה בגין הצלקות.

31. בתיק התקיימו שלושה דיוני הוכחות. בדיון ראשון מתאריך 16.7.2024 העיד מומחה מטעם התובעים - ד"ר הורנשטיין. בדיון השני מתאריך 12.11.2024 העידו עדי התביעה – התובעת 2 ואמה. באותו דיון נחקר גם מומחה הנתבעת - פרופ' הרמן (להלן: מומחה הנתבעת). בדיון שלישי מתאריך 2.12.2024 נחקרו העדים מטעם הנתבעת: ד"ר סוזאנה מוסטפא - רופאה מתמחה אשר ביצעה לידת הווקום; הגב' יוליה ביאליק – המיילדת אשר נכחה בחדר לידה בעת ביצוע הלידה; ד"ר לוצילה זורזטי – רופאה נוספת שגם היא נוכחה בעת ביצוע הלידה.

32. למען שלמות התמונה אוסיף כי מטעם הנתבעת הוגש תצהיר עדות ראשית של ד''ר טל זלצברג ברק, רופאת הילדים אשר בדקה את התובע 1 לאחר הלידה. נקבעו שני דיונים לשמיעת עדותה (כולל בהיוועדות חזותית ) אולם נוכח שהותה בחו"ל וניתוק קשר עימה לא ניתן היה להביאה לעדות לחקירה נגדית.

     

    דיון והכרעה

     

33. בבחינת קיומה של רשלנות יש לבחון אם קיימת התרשלות, ובמידה וכן האם קיים קשר סיבתי בין ההתרשלות לבין הנזק . בבחינת קיומה של התרשלות במקרה של רשלנות רפואית, יש לבחון אם הרופא הפר את חובת הזהירות וסטה מסטנדרט התנהגות סביר. נקודת המוצא בבחינת קיומה רשלנות רפואית, תעשה תמיד על סמך הנתונים הידועים של אותו מטופל ועל סמך הפרקטיקה הרפואית הנהוגה בעת הרלבנטית למקרה. בהתאם לנתונים אלה , יבחן שיקול הדעת של הרופא.

34. אפנה בעניין זה לע"א 7079/09 שיבלי נגד בית חולים אנגלי ( 13.2.2012):

    "5.על מנת לבסס חבות בעוולת רשלנות, יש להוכיח הפרת חובת הזהירות שגרמה לנזק. בליבת ההפרה עומד מבחן הצפיות שהינו עניין נורמטיבי (ראו ע"א 915/91 מדינת ישראל נ' יצחק לוי, פ"ד מח(3) 45) קרי, הצורך לצפות ולא רק היכולת לצפות (ראו ע"א 58/82 קנטור נ' מוסייב, פ"ד לט (3) 253). המבחן הוא אובייקטיבי.

    תפקידה הראשוני של הערכאה המבררת בתביעת נזיקין שעילתה רשלנות רפואית הוא, בין היתר, לקבוע ממצאים עובדתיים. קביעותיה המשפטיות נגזרות מקביעותיה העובדתיות. הגם ש"רשלנות" כאמור היא מושג נורמטיבי, בחינתה נערכת בשדה העובדות של המקרה הקונקרטי. ככלל, מלאכה זו טומנת בחובה גם הכרעה בין שתי חוות דעת של מומחים. העדפת חוות דעת אחת על פני האחרת מצויה אף היא במסגרת שיקול דעתו של בית המשפט המברר."

35. בענייננו אין מחלוקת לקיומה של פגיעה עצבית אצל התובע וקיומה של נכות צמיתה משמעותית. אך המבחן ביחס לקיומה של רשלנות רפואית לעולם אינו מבחן התוצאה. עצם הפגיעה של עובר במהלך לידתו אינה מובילה למסקנה כי היתה התרשלות של הצוות הרפואי במהלך הלידה. בעניין זה אפנה לע"א 6768/01 רגב נגד מדינת ישראל (22.4.2004) שם נאמרו הדברים שלהלן:

    "יש להיות ערים לעובדה כי לא כל פגיעה, ותהא הפגיעה קשה ביותר ביולדת או בתינוק, הינה תוצאה של תקלה או רשלנות רפואית. תהליך ההיריון והלידה הינו תופעה שנלווה לה לא אחת יסוד של אי^-ודאות, ולעתים סיכון בצדה. יש להבחין באזמל חד בין פגיעות שהן תולדה של פגעי טבע, בגדר אסון משמים, לבין אלה שהן פרי תקלות רפואיות, בין עקב שיקול^-דעת רפואי מוטעה, שאינו בהכרח רשלני, ובין עקב רשלנות מקצועית"

36. על מנת להגיע להכרעה במקרה דנן, תחילה אתייחס לעובדות המקרה ולנתונים הרפואיים של היולדת. בכלל זה אדון תחילה בטענות לקיומו של רישום רפואי לקוי. לאחר מכן אתייחס לטענות התובעים לקיומם של גורמי סיכון אצל היולדת וקצב התקדמות הלידה דנן. לאחר שיקבעו העובדות ועל סמך אותן עובדות, אתייחס לשאלת הרשלנות ובאם במקרה דנן הצוות הרפואי התנהל בהתאם לסטנדרט הרפואי המקובל. לבסוף גם אתיחס לשאלת הקשר הסיבתי בין ההחלטה לילד את התובע בלידה נרתיקית לבין השיתוק ממנו הוא סובל.

37. אומר כבר עתה כי לאחר בחינת עובדותיו של מקרה זה ולאחר שמיעת המומחים מטעם הצדדים, הגעתי למסקנה כי לא היתה רשלנות רפואית במהלך הלידה. להלן אנמק.

     

    האם תיעוד רפואי בוצע בזמן אמת ובאופן מהימן?

38. טוענים התובעים כי התיעוד הרפואי שנערך במהלך הלידה היה לקוי ולא מהימן. בפרט טענו התובעים שבפטרוגרם ("גיליון מהלך חדר לידה" – מוצג ת/1) לא תועד גובה הראש בשלב שלאחר הגיעו לגובה 0 .נטען כי צוות הנתבעת תיעד רק בדיעבד וציין בדוח הניתוח כי הווקום בוצע מגובה ראש 2+ (שזה גובה שבו מותר לבצע וקום).

39. לא מצאתי כי יש ממש בטענה ואין לראות בתיעוד בשני המסמכים כתיעוד חסר או תיעוד שנערך בדיעבד כטענת התובעים.

40. מהתיעוד בטופס גיליון חדר הלידה (פרוטוגרם) (מוצד ת/1) רואים כי התיעוד החל מהשעה 6:02 אז הראש היה עוד גבוה בגובה -3 ופתיחה רק של 1.5 ס"מ. לאחר מכן נרשמו הנתונים מידי שעה , שעה וחצי והתיעוד מסתיים בשעה 22:39 אז הפתיחה היתה מלאה 10ס"מ מחיקה 100% וגובה הראש עדיין אפס. (כאמור לעיל, הטענה היא לתיעוד חסר מהשלב שלאחר שעה זו-22:39)

41. אך כפי שניתן לראות, התיעוד המשיך במסמך רפואי אחר, הוא דוח הניתוח שכרונולוגית היה בשעה וחצי לאחר מכן, בשעה 00:07 , אז בוצע הואקום והתיעוד של גובה הראש בגובה 2+ ויתר הנתונים נרשמו במסמך זה.

42. מפנה לדבריה של דר' מוסטפא, שביצעה את הואקום והיתה הרופאה הבכירה בחדר הניתוח אז נשאלה לגבי גובה הראש והרישום בשני המסמכים :

     

    ת: סליחה. לא ידעתי בדיעבד. עשיתי ואקום, ואקום. אני לא עושה ואקום אם הראש לא בפלוס 2. לא עושה ואקום.

    ש: אז את אומרת שאת לא עושה ואקום אם הראש לא בפלוס 2..

    ת: נכון."

    (עמ' 17 לפרוטוקול הדיון מיום 2.12.24, שורות 35-38).

     

43. עוד הסבירה ד''ר מוסטפא כי לא תמיד במהלך הלידה קיימת אפשרות לצאת מחדר לידה ולתעד נתונים בד בבד עם קבלתם:

    "ת: בזמן ביצוע הוואקום, כשאנחנו נמצאים בתוך החדר והמיילדת נמצאת בתוך החדר ואני נמצאת בתוך החדר, אני לא יוצאת לכתוב את גובה הראש, ואנחנו כותבים את זה בדוח ניתוח לאחר סיום הפעולה. כי לצאת ולכתוב זה זמן שאנחנו לא עושים אותו ואין לנו מחשב בתוך חדר."

    (עמ' 16 לפרוטוקול הדיון מיום 2.12.24, שורות 12-15).

     

    וביחס לרישום בגיליון חדר הלידה(פרטוגרמה) היא השיבה:

    "ת: לא כותבים בפרטוגרמה אחרי הלידה, כותבים בדו"ח סיכום ואקום, זה מה שמקובל, לא, אני, סיימתי את הלידה, הלכתי לסכם את הלידה, נכון? אני לא חוזרת וכותבת בפרטוגרמה.

    ש: אז מה המשמעות של הפרטוגרם אם את לא כותבת שהיא מגיעה לפלוס 2 בפרטוגרם?

    ת: כתבתי את זה בדו"ח, זה מקביל אחד לשני זה באותה שעה, מה להיכ.." (עמ' 16 לפרוטוקול הדיון מיום 2.12.24, שורות 34-39).

44. ההסברים של הרופאה לגבי עריכת הרישום הגיוניים וסבירים ומקובלים עליי כמשקפים את מהלך הדברים . דו"ח הניתוח משלים את הרישום בגיליון חדר הלידה וכרונולוגית אכן כך היה, דו"ח הניתוח מתאר את המהלך האחרון בלידה עת בוצע הואקום והעובר נולד. הטענה כי מדובר ברישום בדיעבד, נדחית על ידי. כפי שהסבירה הרופאה, אכן לא סביר לצפות ממנה לערוך את דוח הניתוח תוך כדי ביצוע הפעולה. כמו כל פעולה רפואית , לא ניתן לצפות מרופא כי יכין דו"ח או רישום של הפעולה תוך כדי ובמהלך ביצועה . מטבע הדברים הוא אמור לבצע את הפעולה ולסיימה ורק לאחר מכן לגשת לרישום- כפי שהיה במקרה זה. אין זה סביר מהרופאה לבצע את פעולת הואקום להניח את הקאפ על ראש העובר ולמשוך ולהנחות את היולדת ללחוץ ותוך כדי כך לרשום. תחילה דאגה הרופאה לבצע את הואקום והקשב והריכוז שלה נתון לביצוע הפעולה לילד את העובר ולאחר מכן רשמה את הדוח בסמוך לאחר סיום הפעולה.

45. מפנה גם לדבריו של המומחה מטעם הנתבעת פרופ' הרמן שמקובלים עליי : "אי אפשר לרשום ולעשות ואקום , עושים את הואקום, ואז כשהוא מסתיים הולכים ומתעדים את שאר הדברים, וזה מבחינתי זמן אמת"

46. דוח הניתוח נערך בסמוך לאחר סיום הלידה. הדוח נערך ביום 14.10.13 בשעה 00.46, בעוד שהלידה עצמה בוצעה באותו יום בשעה 00.12. מדובר בזמן סביר בהחלט ואין מקום לטענה כי הרישום הוא בדיעבד כטענת התובעים.

47. אשר לתוכן הרישום עצמו, כי היה גובה הראש בגובה 2+ , בעניין זה אני מקבלת את הרישום בדו"ח כמשקף נכונה את גובה הראש. למסקנה זו הגעתי , גם בהסתמך על עדות דר' מוסטפא וגם בהסתמך על יתר העדויות והנתונים. התיעוד האחרון בפרוטוגרם שלפיו הראש היה בגובה 0 נערך בשעה 22.39, בעוד שלידת ואקום החלה בשעה 00.07 לאחר שניתן ליולדת פיטוצין (ראו עמוד 3 ל"מעקב יולדת" ). מאז הרישום של גובה הראש אפס ואחרי מתן פיטוצין ועד הרישום של +2 (אז ביצעו את הואקום בשעה 00:07 ) חלפו כשעה וחצי וראש המשיך לרדת באגן עד שהגיע לגובה 2+ באופן שהתאים ללידת הואקום.

48. לא מצאתי בסיס לטענת התובעים כי תוכן התיעוד הרפואי כפי שהוא נערך לאחר הלידה הותאם ע''י הצוות הרפואי לצורך ניהול הליך משפטי עתידי. ההנחה הועלתה ללא כל ביסוס ואינה עולה כלל מעדויות הצוות המטפל. בהקשר זה אוסיף כי שיתוק ע"י ארב אובחן שעות ארוכות לאחר הלידה ועל פי עדות התובעת בתצהירה הרופאים הסבירו לה כי מרבית המקרים האלה נרפאים לבד85-90% מהמקרים(ראו תצהיר התובעת סעיף 28) .

49. כמו כן, בעקבות הלידה מושא התביעה לא נערך אצל הנתבעת דוח אירוע חריג ללמדך כי לא ראו כי היה דבר חריג בלידה עצמה מבחינת ההתנהלות של הצוות הרפואי. לפיכך, הטענה כי המסמכים הרפואיים אינם מהימנים ונערכו מתוך ראיה של הליך משפטי אין לה כל בסיס והיא נדחית על ידי.

     

    גורמי סיכון אצל התובעת?

50. טוענים התובעים כי התובעת היתה יולדת עם גורמי סיכון שמגבירים את הסיכון לנזק עצבי לכתפיים . לטענתם, הדרך הנכונה להימנע מאותו נזק עצבי היא הכרות עם גורמי הסיכון והימנעות מלידה לדנית. גורמי הסיכון הם סכרת הריונית, עובר ממין זכר, השמנה אימהית, עליה גדולה במשקל הריון – ראו בהרחבה בעמוד 4-5 לכתב התביעה המבוססות על חוות דעתו של מומחה התובעים פרופ' הורנשטיין.

51. אומר כבר עתה כי טענה לגבי מיקרוזומיה אין לה כל בסיס בנתונים ובעובדות. התובעת לא סבלה מסכרת הריון כפי שניתן לראות חד משמעית מבדיקה העמסת סוכר 100 גרם שבוצעה במהלך מעקב ההיריון . בעניין זה מפנה לחקירה הנגדית של מומחה התובעים פרופ' הורנשטיין, שם אישר כי לא מדובר מבחינת הגדרה פורמלית בסכרת(עמוד 5 שורות 21-28) הסבריו כי לנוכח בדיקת הסקר 50 גר' שיצאה חיובית "יש פה איזשהי בעיה" נדחים על ידי. אין לדבריו אלה של המומחה כל בסיס שעה שהתובעת ביצעה את הבדיקה של העמסה 100 גרם שיצאה תקינה.

52. התובעת לא סובלת מעודף משקל-טרם הריונה. גם מומחה התובעים אישר בחקירתו הנגדית כי משקל האם וBMI של האם כגורם סיכון ע"פ הספרות הוא ביחס למשקלה לפני ההיריון. ראו דברי המומחה מטעם התובעים עמוד 6 לחקירה הנגדית) .אין טענה כי לתובעת היה BMI מעל 30 או השמנת יתר לפני הריונה- ונושא זה אינו במחלוקת בין הצדדים.

53. כפי שגם מומחה התובעת אישר, הערכת משקל של העובר היתה הרבה מתחת לעובר מקרוזמי שמוגדר כעובר מעל 4 ק"ג. הערכת המשקל היתה 3,300 גרם עובדה שאינה שנויה במחלוקת. המומחה אישר בחקירה הנגדית כי עובר מתחת ל-4 ק"ג אינו עובר מקרוזומי(עמוד 6 לחקירה הנגדית) וראו גם "מקרוזומיה אמרתי 4 קילו או מעל אחוזון 95 לא התקיימה במקרה הזה"

54. התובעת היתה בשבוע 39.2 להריונה כך שלא מדובר היה בהריון עודף מעבר לשבוע 40.גם בהיבט זה לא היה גורם סיכון.

55. מומחה התובעים ציין בחוות דעתו את גורם העליה במשקל במהלך ההיריון והפרעה במטבוליזם כמגביר סיכון לתינוקות יותר גדולים(ראו הסבריו בח.נ. עמוד 6) אלא שהפרעה זו של המטבוליזם לא אובחנה כלל ולא היתה ידועה כלל לפני הלידה(ראו עמוד 8 לח.נ. של מומחה תובעים) .

56. בכל הקשור לבדיקות לגילוי סכרת, טענותיו של מומחה התובעים אינה תואמת את הפרקטיקה הנוהגת בישראל לגבי איתור סכרת הריונית. בנייר עמדה משנת 2008 הדן בסכרת הריונית, האיגוד הישראלי אימץ את שיטת הבדיקה של שני השלבים: תחילה בדיקת סקר- עם העמסה של 50גרם גלוקוז וכאשר הבדיקה הזו מראה ערך גבוה מ- 140 מ"ג/ד"ל אז יש לערוך בדיקה נוספת עם העמסה של 100 גרם ,בצום שתיערך כל שעה שעתיים ושלוש לאחר השתיה של הגלוקוז(התנאים פורטו בנייר העמדה ומומחה הנתבעת הפנה לכך בחוות דעתו ואף ציטט מנייר העמדה- עמוד 6 ) התובעת ביצעה את בדיקה השניה כנדרש והתוצאות היו תקינות. לתובעת לא היתה סכרת הריונית.

57. אוסיף כי פרופ' הרמן (מומחה הנתבעת) הבהיר בחוות דעתו, כי הפנייתו של ד''ר הורנשטיין (מומחה התביעה) לפרק הדן בהשמנה אימהית בספר הלימוד של Willliams היא לא רלבנטית לעניינו. וזאת מאחר שההגדרה של Obeisity מתייחסת ל-BMI מעל 30 ק''ג לפני ההיריון ולא במהלכו.

58. לסיכום נקודה זו אני קובעת כממצא ועל סמך הראיות שהונחו לפניי ובשים לב לחומר הרפואי שהוגש כי התובעת הגיעה ללדת כאשר היה לא ידוע על גורם סיכון בעניינה. לא סכרת הריון, לא משקל עודף טרם הריון ולא עובר במשקל גבוה.

     

    האם התקיימו תנאים ללידת וקום.

59. לאחר שקבעתי את הממצאים הנ"ל לגבי מצבה של היולדת והנתונים הידועים לגביה, אגש לבדוק אם התקיימו התנאים ללידת ואקום.

     

60. בנייר עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות משנת 2008 תחת הכותרת "יילוד לידני מכשירני", אשר היה תקף במועד ביצוע הלידה דנן פורט רקע לגבי צורך ביילוד מכשירני ופורטו התנאים הנדרשים לביצוע הפעולה. (ראו עמוד 571 למוצגי הנתבעת) . בפתח נייר העמדה צויין לגבי השיקולים בהחלטה לבצע את הלידה באופן זה חלף ניתוח קיסרי, תוך שימת הלב לסיכונים בפעולה:

    "שכיחות השימוש ביילוד לדני מכשירני הוא כ-4-7 אחוז מכלל הלידות. בשנים האחרונות ישנה עליה במודעות לתחלואה העוברית והאמהית הקשורה ליילוד מכשירני. אולם יש לזכור שגם ניתוח קיסרי בשלב שני של הלידה כרוך בתחלואה משמעותית לאם ולילוד והשלכות משמעותיות לגבי ההריונות והלידות הבאים"

     

    נייר העמדה קובע גם בהגדרות לידה מכשירנית את התנאים הבאים:

    • פתיחה גמורה של צוואר הרחם

    • גובה הראש הוא פלוס 2 או נמוך מכך- ( הערה שלי: קיימת מחלוקת לקיומו של תנאי זה בענייננו ).

    • שלפוחית ריקה

    • אגן בהערכה קלינית מתאים ללידה לידנית (הערה שלי: קיימת מחלוקת לגבי קיומו תנאי זה בענייננו )

    • אפיזיטומיה(חתך) ואלחוש רצויים אך לא הכרחיים

    • ניתן לבצע יילוד מכשירני בחדר לידה רגיל

       

      עוד נקבע בנייר העמדה מי מוסמך לבצע את הפעולה:

      "יילוד לידני בעזרת מכשירים יכול להתבצע על ידי מיילד מומחה או שאינו מומחה שהוסמך על ידי מנהל חדר לידה או מנהל המחלקה או בהשגחתו של אותו רופא"

      (הערה שלי: בענייננו קיימת מחלוקת אם דר' מוסטפא היתה מוסמכת לבצע לידת ואקום. )

       

      עוד צויין בנייר העמדה כי יילוד מכשירני כרוך בסיכונים ויתרונות שונים. הסיכונים ליילוד הם המטומה של הקרקפת ובמקרים נדירים דימומים ברשתית ובגולגולת.

       

      עוד צויין בנייר עמדה מקרים בהם חל איסור לבצע לידה מכשירנית:

      • שימוש בואקום במצג לפנים- (הערה שלי: בעניינו קיימת מחלוקת לגבי קיומו של תנאי זה).

      • הפרעות קרישה ידועות אצל העובר

      • נטיה לשברים בעובר

      • שימוש בואקום לפני שבוע 34.

         

        כמן כן, צויין בנייר העמדה כי האפשרות ללידה מכשירנית במצב ראש תהיה במצבים שלהלן:

        1. אצל האם חלה התארכות בשלב השני או 2. מצב אימהי המחייב סיום הלידה או 3. סיבה רפואית המונעת אם האם ללחוץ או 4. תשישות או חוסר יכולת אם האם היולדת ללחוץ.

         

61. לטענת התובעים במקרה דנן לא התקיימו התנאים ללידת וקום ולא קוימו ההנחיות של ניירות העמדה ושל הפרקטיקה הרפואית המקובלת.

62. בפרט, התובעים מפנים למאמר שלOperative vaginal delivery. - Macer, J., Bienstock, J., & Satin, A. J. (2017) UpToDate שבו נכתבו התנאים המקדימים לביצוע לידת וקום:

    

63. לפי התרגום של התובעים אלה התנאים המקדמים ללידת וקום:

    א) גובה הראש בספינה 2+;

    ב) תיעוד מצב העורף (לפנים או לאחור, עורף לאחור הוא מצב מסוכן ללידת וקום);

    ג) בדיקה ותיעוד של התאמת העובר לאגן.

64. כמו כן מציינים התובעים כי על המבצע להיות מיומן בלידת וקום ולציין לפני הלידה כי התנאים המקדמים התקיימו.

65. ראשית אציין כי המדובר במאמר משנת 2017 ארבע שנים לאחר הלידה. שנית, התרגום של התובעים אינו מדויק בכל הקשור לתיעוד הנדרש ויש לכך משמעות רבה בענייננו.

66. ראשית, לפי המקור באנגלית לא נדרש תיעוד מצב העורף, אלא הוא "אמור להיות ידוע":

    

67. שנית, לא נדרש בדיקה ותיעוד של התאמת העובר לאגן, אלא צריך רק להעריך את התאמה הזו.

    

68. שלישית, על המבצע להיות מנוסה (ולא מיומן) בלידת וקום והוא צריך לקבוע (ולא לרשום ) לפני הלידה כי התנאים המוקדמים התקיימו.

    

69. גם בנייר העמדה אשר היה רלבנטי בעת הלידה(עמוד 570 למוצגי הנתבעת) משנת 2008 אין חובה לתעד את מצב האגן. חובת תיעוד נוספה בנייר העמדה משנת 2017- לאחר לידה זו (ראו נייר העמדה משנת 2017 בעמוד 567 למוצגי הנתבעת.

70. לאחר סקירת התנאים לעיל, אגש להלן לבחון אם התקיימו התנאים ללידת ואקום.

     

    הגעת ראש העובר לגובה הנדרש לפני ביצוע לידת וקום.

71. כאמור לעיל, מצאתי שבעניין זה קיים תיעוד רפואי ברור ומהימן - דוח הניתוח שבו צוין במפורש כי לידת הווקום בוצעה עת שגובה ראש היה 2+.

72. כמו כן, מעדות ד''ר מוסטפא בחקירתה הנגדית עולה שהיא הייתה מודעת מהי המשמעות של גובה הראש אל מול לחיצות היולדת. ד''ר מוסטפא ציינה שהיא הייתה ליד היולדת בעת הגעתו של הראש לגובה הנדרש ואז לאחר שהתנאי התקיים היא החליטה לבצע לידת וקום.

     

    "ת: אני נמצאת, אלף כל, זה אומר שהראש, אנחנו לא מלחיצים בראש אפס, זה אומר שזה פלוס 1 ומעלה. וכשהיא מגיעה, אני שמה, אני רואה שהלידה הזאת נמצאת, לא ראיתי לנכון לצאת בחצי שעה הזאת לכתוב את הזה, אני נמצאת איתה, וזה בדרך כלל, למה אני יודעת שאני נמצאת איתה, כי ככה אני מנהלת את הלידות. כשניהלתי את הלידות."

    (עמ' 18 לפרוטוקול הדיון מיום 2.12.24, שורות 10-14).

     

73. כאמור לעיל לא מצאתי ליקוי בהתנהלותה של הרופאה בכך שהיא החליטה לבצע לידת ואקום מבלי לציין גם בפרטוגרם את הגעתו של הראש לגובה הנדרש וזאת בהתחשב בכך שהדבר היה מתועד בסמוך לאחר הלידה בדוח ניתוח עצמו- בו תועד מהלך הואקום.

74. אני מפנה גם להסבר מומחה הנתבעת במהלך חקירתו הנגדית. לטענת פרופ' הרמן העובדה שחילוץ הראש עם וקום היה קצר וללא קושי וזו אינדקציה נוספת שמחזקת את המסקנה כי ראש העובר אכן היה 'נמוך באגן" בהתאם לרישום ובהתאם לעדות הרופאה:

    "ת: ולכן אני מחווה דעה, ואני אומר לבית המשפט, אני אומר לבית המשפט שכאשר הוואקום הוא קל ונעשה בקלות, מניסיון של עשרות שנים, סימן שהראש היה נמוך באגן.

    ש: כל כך הרבה מאמרים דנים בכל אספקט של הוואקום הזה, ומנסים כוחות ניוטון במעבדות, ואומרים היה קשה והיה קל ואינדיקציות כאלה ואינדיקציות אחרות, ובשום מאמר אף אחד מומחה כמוך, שמיילד עשרות שנים, לא חשב לכתוב שקלות הוצאת הראש היא אינדיקציה לגובה הראש. זאת הסיבה, אפשר לכתוב מאמר מחר בבוקר.

    ת: תראי, אני לא יודע אם יש הוכחה, אם מישהו שנופל מהקומה העשירית ימות כשיגיע לקרקע, זה כל כך ברור שאף אחד לא כתב את זה. אותו דבר גם פה. אני אומר לך שכאשר הראש מאוד מאוד נמוך באגן, הוואקום הוא קלי קלות, זה מה שהיה."

    (עמ' 45 לפרוטוקול הדיון מיום 12.11.24, שורות 7-17).

     

75. ההסברים של מומחה הנתבעת הגיוניים בעיניי. ניכר שאי קיום התנאים ללידת וקום אמור להכביד את ביצועה. למיטב הבנתי זאת אחת המטרות של קביעת התנאים – להגדיר את התנאים המיטביים בהם לידת הווקום תעבור עד כמה שניתן בקלות וללא סיבוכים.

76. מומחה התובעים הסביר בחקירתו כי אומנם בתיעוד הרפואי הואקום בוצע מגובה ראש כנדרש, גובה 2+ , אך מוסיף כי יתכן ושינו את הרישום לנוכח הפגיעה שאובחנה אצל הילד(ראו הסברי המומחה בעמוד 17 לחקירה הנגדית). השערות המומחה מטעם התובעים נדחות על ידי. הוא מבקש להסיק את המסקנה כי התיעוד הרפואי שונה ואינו משקף נכונה את המצב בחדר הלידה רק בשים לב למצבו של היילוד ומהשיתוק שאובחן אצלו.

77. כפי שאראה להלן בהמשך פסק הדין , נזק דוגמת זה שאובחן אצל התובע יכול להיגרם גם מלחצי הלידה, ללא קשר להתנהלות הצוות הרפואי או ללידת ואקום. במקרה זה ועל סמך נתוני היולדת, משקל עובר, מצב מוניטור תקין, לא היתה כל סיבה רפואית להפנות את היולדת ללידה בניתוח קיסרי.

78. לסיכום נקודה זו אני קובעת כי לידת הואקום בוצעה כאשר הראש היה נמוך באגן בגובה +2 בהתאם לנייר העמדה והפרקטיקה הרפואית הנוהגת- זאת אני קובעת בהסתמך על הרישום הרפואי, בהסתמך על עדותה של דר' מוסטפה ובהתאם להסברי המומחה פרופ' הרמן .

     

    תנאי נוסף: ביצוע בירור מצב הראש (עורף לפנים או לאחור) והערכת מבנה האגן.

79. התובעים טענו כי מצב של עורף לפנים, שבו פניו של התינוק כלפי מטה (אל עבר עצם הסקרום), הוא המצב הנוח לביצוע לידה. בעוד שהמצב של עורף לאחור, כאשר התינוק מסתכל למעלה, הוא המצב הפחות נוח לביצוע לידה.

80. המומחה מטעם התביעה הסביר בחוות דעתו למה חשוב לברר מצב הראש לפני הלידה. לדבריו, כאשר הראש במצב עורף לאחור, ישנו סיכוי גבוה יותר לטעות בנוגע לגובה הראש, וזאת מכיוון שיכול להיווצרות קאפוט (בצקת) או מולדינג (לחיצה של הרקמות הרכות של הקרקפת). מהסבר המומחה עולה שהמימוש של קאפוט או מולדינג עלול לגרום לצוות הממשש את הראש להאמין בטעות כי אלה העצמות הגרמיות של ראש הילוד . במצב כזה הצוות יכול לקבוע בטעות כי התקיימו התנאים לביצוע וקום, בעוד שבפועל הראש עוד לא הגיע לגובה הנדרש באגן.

81. התובעים טענו כי בלידה דנא לא דווח מה היה מצב הראש, האם היה מצב עורף קדימה או מצב עורף לאחור. ככל שאין נתונים על כך, לא ניתן לשלול מצב של עורף לאחור שהוא, לדברי התובעים, יותר מסוכן בלידת וקום.

82. התובעים טענו גם שבלידה דנא היו לא מעט "נורות אזהרה" אשר הצביעו על חוסר התאמה בין גודל העובר לאגן, בעוד שהתאמת העובר לאגן היא אחד התנאים הנדרשים ללידת וקום.חוסר ההתאמה לפי מומחה התובעים הוא גורם מוכר לפרע כתפיים.

     

     

83. ד''ר מוסטפא העידה בחקירה הנגדית שמצב הראש נבדק ואפילו תועד לפני ביצוע הלידה. הרופאה טענה שהיא כתבה בדו''ח הניתוח ראשי תיבות AP ושזה אומר לשיטתה שהראש היה במצב של עורף לפנים (קרי, במצב תקין):

    "ש: תודה. את אומרת ש.. בסעיף 27 לתצהיר שלך, שההשערה של המומחה שלנו, של עורף לאחור, היא נטולת אחיזה. למה את אומרת את זה? איך את יודעת באיזה מצב היה העורף?

    ת: כי, אני כתבתי בדוח ניתוח שמיקום התפרים הוא ב-ap. זאת אומרת, כשמיקום התפרים הוא ap, זה אומר, מבחינת התקדמות הלידה, שהעובר עשה את הסיבוב והוא כבר מבוסס והראש הוא ב-occipito anterior.

    כב׳ השופטת: שזה אומר מה?

    ש: אז אני..

    ת: שזה אומר, שזה המהלך, זאת אומרת, כשיש, כשהילוד נולד הוא צריך להיות במצב הכי זה, עם הראש למטה, עם הפנים למטה."

     

84. מעדות מומחה הנתבעת בחקירה נגדית הסתבר שד''ר מוסטפא טעתה בשימוש המונחים מאחר שראשי תיבות AP לא מלמדות על כך שמצב ראש הוא לאחור או לפנים:

    ש: אבל תראה, גם אתה היית מספיק הגון בחוות הדעת שלך לכתוב את זה ככה ולא לכתוב שזה מלמד על עורף לפנים או עורף לאחור.

    ת: אני לא כתבתי את זה...

    ש: זאת אומרת, זה לא יכול ללמד?

    ת: לא, שנייה, אני לא אמרתי שזה מלמד שהעורף היה קדימה או אחורה. אני רק אומר שזה לא משנה אם העורף היה קדימה או אחורה.

    (עמ' 41 לפרוטוקול הדיון מיום 12.11.24, שורות 6-11).

     

85. בנוגע לבדיקת התאמת ראש לאגן, ד''ר מוסטפא העידה בחקירה הנגדית כי על אף שהיא ביצעה את הבדיקה:

    "ת: קודם כל אנחנו בודקים אותה, ובדיקת התאמת הראש לאגן היא בבדיקה גינקולוגית, ולא, יש בהרבה חדרי לידה, זה הבדיקה שמתאימה, שאנחנו בודקים. ואם אנחנו ממשיכים בלידה וממשיכים לתת את הפיטוצין, והרושם שלנו שהיא כן מתקדמת, שהיא כן יכולה להתקדם, ואנחנו נותנים לה את הצ'אנס..

    ש: זאת אומרת שלא עשית את הבדיקה הזאת?

    ת: בטח שעשיתי את הבדיקה הזאת.

    ש: אז למה היא לא רשומה?

    ת: כי אנחנו, זה משהו שהוא כמו ש.. אני לא יודעת איך בפרקליטות, אבל זה משהו שהוא obvious, אם את נותנת צ'אנס לאישה זה אומר, שהרושם שלך, שהאגן שלה מתאים ללידה.

    ש: ואת לא צריכה לציין את זה? להתרשם ודי.

    ת: בזמנו אני לא חשבתי שאני צריכה לציין את זה."

     

86. כאן אחזור ואפנה למאמר של Operative vaginal delivery. - Macer, J., Bienstock, J., & Satin, A. J. UpToDate (2017) ולנייר עמדה "יילוד לידני מכשירני" (גרסה 04.11.2008) שלפיהם לא נדרש לתעד ברשומה רפואית את מצב העורף והתאמה ראש לאגן, אלא מספיק לדעת לפני ביצוע לידת הווקום מהו מצב העורף ולקבוע שהראש מתאים לאגן.

87. כמו כן אני סבורה שאין בעובדה כי ד''ר מוסטפא ציינה ראשי תיבות לא נכונות כדי להצביע על כך שקביעת מצב הראש לא עבר בירור לפני ביצוע לידה- בשים לב לעדותה כפי שהבאתי לעיל. בעניין הערכת התאמת הראש לאגן, סבירים בעיניי הסברים שניתנו בעניין הזה על ידי מומחה הנתבעת בחוות דעתו בנוגע להצלחת הפעולה כאינדקציה לקיום התנאים לואקום:

    "אין ספק שבזמן הבדיקה לפני ביצוע הווקום בוצעה הערכה של האגן ובכל מקרה ההצלחה של יילוד הראש ללא קושי עם ווקום במקרה זה שוללת מצב של CPD והיא מעידה על מבנה אגן תקין"

     

88. אני מפנה גם לדבריו של המומחה מטעם הנתבעת שנאמרו במהלך חקירתו הנגדית:

     

    "... האגן הזה התאים לוואקום. הראש יצא בשתי משיכות, 5 דקות. לא יכול להיות יותר טוב. הלוואי כל הוואקומים היו כאלה".

    (עמ' 43 לפרוטוקול הדיון מיום 12.11.24, שורות 13-15).

     

    "... אבל זה לא המקרה. המקרה הזה היה שהראש היה בגובה מסוים עד לפתיחה הגמורה, ולאחר מכן ירד, ירד מהר וירד יפה. ולכן, אם הראש יורד יפה, סימן שאין אי התאמת ראש-אגן. זה הכל מאוד פשוט...".

    (עמ' 42 לפרוטוקול הדיון מיום 12.11.24, שורות 10-13).

     

89. אדגיש –ואין מחלוקת על כך- כי מטרת לידת הווקום היא חילוץ ראש התינוק בלבד. אם כך ואם התנאים ללידת הווקום אכן לא היו מתקיים (כטענת התובעים) – בפרט, המצב של עורף היה לאחור ו/או הראש לא היה מתאים לאגן, היו צריכים להיווצר קשים בחילוץ הראש והדבר היה צריך לפגוע בראש התינוק ולהותיר חבולת . במקרה דנן לא היה קושי בחילוץ הראש ואין גם טענה כי נגרמו חבלות כלשהן לקרקפת ולראש התינוק . ההיפך הוא הנכון, בדוח הניתוח נרשם כי לא נגרם כל נזק לקרקפת של התינוק (תועד מצב קרקפת תקין).

90. גם מומחה התובעים אישר בחקירתו כי על פי התיעוד הרפואי הואקום התנהל לפי הרישום ללא כל בעיה ולא היו בעיות בחילוץ הראש ועלפי התיעוד "על פניו הלידה כתוארה בלידת ואקום פשוטה ורגילה אני גם לא כתבתי אחרת" "תואר כלידה תקינה של ואקום" ללא המטומה בראש היילוד. ראו דברי מומחה תובעים בעמוד 12-13 לחקירה הנגדית. כאמור המומחה מבקש לטעון כי התיעוד נרשם בדיעבד- ראו עמוד 14 שורה 8 אך טענה זו נדחתה על ידי כפי שציינתי לעיל בהרחבה.

91. אוסיף לבסוף כי הטענה שהעלה מומחה תובעים לגבי אפשרות ביצוע בדיקת אולטראסאונד לבירור מצב הראש לא תואמת את הפרקטיקה הרפואית המקובלת בעת הלידה דנן שכאמור היתה בשנת 2013. אין חובה לכך בנייר העמדה הרלבנטי למועד הלידה. ראו בעניין זה עמוד 11 לחוות הדעת של פרופ' הרמן מומחה הנתבעת.

92. לאור כל האמור לעיל אני דוחה את טענת התובעים שבמקרה דנן לא התקיימו תנאים לביצוע לידת הווקום ושאופן ניהול לידה מכשירנית לא היה תקין.

     

    כשירותה של ד''ר מוסטפא לביצוע לידת וקום.

93. התובעים טענו שהרופאה אשר ניהלה את הלידה (ד''ר מוסטפא) הייתה רופאה מתמחה, אשר לא ידעה להעריך את המצב של התובעת ולא הייתה מוסמכת לביצוע לידת וקום.

94. נטען ע''י התובעים שלא הוכח שד''ר מוסטפא מונתה על ידי מנהל המחלקה להיות רופאה תורנית בכירה שהוסמכה לבצע לידות מכשירניות.

95. בתצהירה ציינה ד''ר מוסטפא כי באותה משמרת היא היתה אחראית התורנות(סעיף 4) היא הסבירה על כך בחקירה הנגדית:

    "ש: אז השאלה, אם את יכולה להסביר לי, מה הכוונה? מישהו מינה אותך להיות אחראית תורנות?

    ת: אז התהליך אז בזמנו היה שמנהל חדר לידה ומנהל החטיבה, בשלב.. זה בדרך כלל קורה אחרי המעבר של שלב א׳ בהתמחות, הם מסמיכים אותך ל.. מסמיכים אותך לעבור, להיות אחראי תורנות. על פי המעבר בבחינות, הביצועים שלך והיכולות שלך בעבודה היומיומית.

    ש: מנהל חדר לידה ומנהל, מי? ומנהל המחלקה?

    ת: נכון, מנהל ה..

    ש: והם מסמיכים אותך פר תורנות? או באופן עקרוני? יש לך איזושהי הסמכה וכשאת מגיעה לתורנות, את נחשבת אחראית תורנות?

    ת: יש חלוקת תורנים..

    ש: כן

    ת: וכל פעם שאת.. חלוקת התורנים בעצם היא חלוקה לפי הוותק, והכי ותיק, זה בעצם תורן, האחראי תורנות, והם מסמיכים אותך, ואז יש לוח תורנויות, זה לא ש.. אתה מראש יודע שאתה אחראי התורנות. זאת כי יוצא חודש לפני לוח שבו אתה מופיע כאחראי תורנות."

    עוד הבהירה במהלך חקירתה הנגדית כי ההסמכה האמורה של מנהל המחלקה היא הסמכה בעל פה ולא הסמכה בכתב.

    גם הרופאה הנוספת שהעידה ואשר נכחה בחדר הלידה בסיומה, דר' זורזטי הסבירה כי מי שמחליט מי אחראי התורנות הוא מנהל המחלקה(עמוד 37 לחקירתה הנגדית)

     

96. דר' מוסטפא העידה בחקירתה הנגדית שהיא שימשה כאחראית התורנות באותה משמרת:

    "ש: כן כן, בערך 120 את אומרת. את אומרת, שאת היית אחראית, אחראית תורנות באותה משמרת.

    ת: נכון."

     

97. מעדות הרופאה עולה כי היתה מנוסה בביצוע לידות ואקום בשנה הרביעית להתמחות:

    "ת: אני הייתי ב-2013 בשנה הרביעית שלי להתמחות ובעצם בין 40 ל-50 לידות ואקום.

    ש: ואקום עשית?

    ת: כן.

    ש: לפני הלידה הזאת?

    ת: כן."

     

98. אשוב ואפנה לנייר העמדה שם צויין כי לידה בוקאום תבוצע ע"י : "..על ידי רופא מומחה או רופא שאינו מומחה , שהוסמך על ידי מנהל חדר הלידה או מנהל המחלקה..."

99. מכאן שלידת הואקום בוצעה כמקובל ובהתאם לקבוע בנייר העמדה, קרי, ע"י הרופאה שהוסמכה לכך ע"י מנהל המחלקה והרופאה היתה מיומנת ומנוסה בביצוע לידות ואקום.

     

    הפרעות התארכות ועצירה במהלך הלידה

100. התובעים טענו שקצב התקדמות הפתיחה וירידת העובר לא היה תקין בשני השלבים של הלידה.

101. כפי שהסביר בחוות דעתו המומחה מטעם התביעה בלידה ישנם שני שלבים. השלב הראשון מתחלק לשתי פאזות: פאזה לטנטית ופאזה אקטיבית.

102. לדבריו של המומחה, פאזה אקטיבית מתחילה כאשר צוואר הרחם פתוח יותר מ-5 ס''מ או שהוא נפתח בקצב של 1 ס''מ לשעה לפחות במבכירה שלא ילדו (ו-1.5 ס''מ לשעה בוולדנית). מומחה התביעה גם מציין בחוות דעתו שבסוף של פאזה אקטיבית קיימת תת-פאזה – דצלרציה, אשר מתחילה עם פתיחת צוואר הרחם ל-9 ס''מ. השלב השני של הלידה, בהתאם לחוות דעתו של מומחה התביעה, מתחיל עם השגת פתיחה שלמה ומסתיים עם לידת הילוד.

      

103. בנוגע לקצב התקין של התקדמות הפתיחה וירידת העובר, מומחה מטעם התביעה מפנה בחוות דעתו לטבלה Diagnostic criteria for abnormal labor patterns - הטבלה מצויה בפרט בנייר עמדה משנת 1995 של הארגון האמריקאי למיילדות וגניקולוגים (ACOG):

     

     (ר' עמ' 494 לראיות התובעים).

      

104. מהסברי מומחה התביעה עולה כי לפי טבלה זו יש שני סוגי הפרעות: הפרעת התארכות (Protraction disorder) והפרעת עצירה (Assert disorder). הוסבר שהעמודה הראשונה בטבלה מתייחסת למבכירות והמונחים Dilation ו Descent- הם פתיחה וירידת העובר בהתאמה.

105. מהטבלה ניתן להבין שהפרעת התארכות היא כאשר קצב הפתיחה ו/או ירידת העובר קטנים מ-1.2 ס''מ לשעה. הפרעת עצירה היא כאשר הפתיחה לא מתקדמת במשך שעתיים ו/או אין ירידת ראש במשך שעה.

106. התובעים טענו כי בשלב הראשון של הלידה מושא התביעה אצל התובעת היו לא מעט הפרעות. הנתבעת טענה ביחס לטענה זו שמדובר בהרחבת חזית אסורה. נטען כי מומחה התובעים לא התייחס בחוות דעתו להפרעות אשר התקיימו אצל התובעת בלידה בשעה 14:00 ובשעה 18:30.

107. אומר כבר עתה כי טענת הנתבעת להרחבת חזית נדחית, שכן, בחוות דעת של מומחה התביעה היתה התייחסות לשתי הפרעות הנ''ל בהתקדמות בלידה. ראו בעמ' 26 של חוות הדעת וכן בעמ' 27 של חוות דעתו להפרעת התארכות. כמו כן, בכתב התביעה נטען כי לא נלקח בחשבון הארכות שלבי הלידה שלב ההאטה והשלב השני-ראו סעיף 4 לכתב התביעה בפירוט הרשלנות.

108. עוד אוסיף כי הנתבעת התיחסה לטענה זו של התובעים ובחוות הדעת המשלימה בעמוד 28 בחוות הדעת של פרופ' הרמן הוא התיחס לטענה בדבר התארכות השלב הראשון של הלידה. על כן, אני דוחה את הטענה להרחבת חזית.

109. יחד עם זאת, לגוף הטענה, אני קובעת כי אף שהלידה לא התקדמה בהתאם לטבלה עדיין אין לראות רשלנות בלידה של הצוות המטפל. שכן, לא היה צורך רפואי ליילד בניתוח קיסרי למרות ההתארכות בהתקדמות בלידה. אסביר להלן.

110. גם ד''ר מוסטפא אישרה כי היתה האטה בהתקדמות בלידה את זה בחקירתה הנגדית:

      

     ש: זאת אומרת, לא התקדמה מ-9 עד ל-9?

     ת: לא התקדמה.

     (עמ' 8 לפרוטוקול הדיון מיום 2.12.24, שורות 36-37).

      

111. בהקשר זה מומחה מטעם התביעה מציין בחוות דעתו:

     

     (עמ' 520 לראיות התובעים)

      

112. בעניין הקצב התקין של התקדמות הפתיחה וירידת העובר, מומחה מטעם הנתבעת מפנה בחוות דעתו לטבלה נוספת של פרידמן:

     

     (ר' עמ' 13 לראיות הנתבעת).

      

113. מעיון בטבלה עולה כי אין שינוי בההגדרות של ההתקדמות הלא תקינה בלידה כפי שהן מופיעות בטבלה שהובאה בחוות דעתו של מומחה התביעה (ר' עמ' 494 לראיות התובעים). עם זאת, בטבלה שהוצגה ע''י מומחה הנתבעת הוסף כי בפאזה של דצלרציה המצב שבו פתיחה לא מתקדמת או שאין ירידת ראש יכול להגיע ל-3 שעות מבלי שהדבר ייחשב להפרעת עצירה.

114. מומחה הנתבעת אף הפנה בחוות דעתו לספרות רפואית וציין כי "הפרקטיקה הייתה שבעצירה של הפאזה האקטיבית (שעתיים ללא שינוי בפתיחה) יש לטפל עם פיטוצין למשך שעתיים ואם אין שינוי לפנות לניתוח קיסרי". (ר' עמ' 13 לראיות הנתבעת).

115. בהמשך מומחה הנתבעת מבהיר בחוות דעתו המשלימה כי "גם אם היו חולפות שעתיים לא היה צריך לפנות לניתוח קיסרי אלא לתת פיטוצין להגברת הצירים''. (ר' עמ' 28 לראיות הנתבעת).

116. גם ד''ר מוסטפא התייחסה בעדויותיה לנקודה זו ולמעשה הסבירה שמבחינה פרקטית לא נכון להסתכל נקודתית על שעות העצירה ויש לראות את "התמונה הגדולה":

     "ת: אז קודם כל, אם אנחנו מדברים על התקדמות בלידה, בשלב הזה של הלידה, נכון, אנחנו אומרים על 1.2 ס"מ שצריך בלידה ראשונה, בשעה, להתקדם. אבל, אנחנו.. זה נכון שאת מסתכלת נקודתית על שעה אחת, אבל כשאתה בחדר לידה אז אתה מסתכל על כל הלידה ועל מכלול הדברים. זאת אומרת, אתה לא מחליט על חוסר התקדמות או צורך ביעילות כששעה היא התקדמה מ-9 עד ל-9, והמוניטור תקין."

      

117. ד''ר מוסטפא המשיכה והסבירה באופן הבא:

      

     ת: אם היית עכשיו רוצה שכל יולדת בחדר לידה, אם היא לא התקדמה בשעה 1.5 ס"מ, היינו מנתחים כי לעשות משהו אחר אי אפשר, זה לקחת אותה לחדר ניתוח על 2 ס"מ היינו מנתחים את כל היולדות בחדר לידה, את כל היולדות בחדר לידה, כמעט.

      

118. בנוסף להסברים של ד''ר מוסטפא אני מפנה לדבריו של מומחה מטעם הנתבעת:

      

     עו"ד וולינץ: מה התרגיל שצריך לעשות? רק שיגיד מה התרגיל שצריך לעשות (לא ברור)

     ת: שום דבר, לעקוב אחרי המקרה. ..."

     (עמ' 67 לפרוטוקול הדיון מיום 12.11.24, שורות 20-21).

      

      

119. סיכומה של נקודה זו, אני קובעת כי אין בעובדה שהיתה התארכות כאמור לעיל כדי להוביל למסקנה כי היתה התרשלות מציד הצוות הרפואי, בכך שהחליטו לעבור ללידת ואקום. מומחה הנתבעת הסביר כי יש לחכות ולהמשיך במתן פיטוצין ולעקוב אחר מצבו של העובר. אשוב ואזכיר כי במקרה דנן לא היו גורמי סיכון מבחינת משקל, סכרת והיעדר התאמת ראש לאגן. המוניטור של העובר היה במעקב והיה התקין. לא היתה סיבה או הצדקה לפנות לסיום לידה בניתוח קיסרי. בהקשר זה אפנה לעמוד 1 לנייר העמדה הרלבנטי ללידה מכשירנית משנת 2008 אשר היה תקף במועד המקרה_(אליו הפניתי לעיל), שם צויין כי לידה מכשירנית תתבצע כאשר להערכת הרופא אין מניעה מלידה נרתיקית ויש יתרון בלידה מכשירנית על פני ניתוח קיסרי או המשך הלידה. עוד צויין כי "בנוכחות מאקרוזומיה ושלב שני מאורך, יש לשקול את היתרונות והחסרונות של ביצוע לידה מכשירנית מול ניתוח קיסרי לאור הסיכון המוגבר של כליאת כתפיים. " אך כאמור במקרה דנן, אין מקרוזומיה ועל כן האמור בנייר העמדה והדגש לגבי וזהירות יתרה בשקילת ניתוח קיסרי מול לידה מכשירנית חל במקרה זה על פי נייר העמדה כשמדובר בעובר מקרוזומי.

      

120. התובעים הפנו לטבלה של פרידמן – טבלה שאליה גם מפנה מומחה הנתבעת בחוות דעתו (ר' עמ' 13 לראיות הנתבעת). לדברי התובעים, עולה מהטבלה כי כאשר יש הפרעת הצירה, הטיפול המומלץ הוא להעריך את התאמת העובר לאגן ואם יש חוסר התאמה – CPD, יש לסיים את הלידה בניתוח קיסרי.

      

121. מומחה מטעם התביעה בעניין זה מוסיף בחוות דעתו כי "במקרה הנדון ההחלטה שהתקבלה לעבור ללידה מכשירנית לא הייתה נכונה ולא הייתה לטובת האם והילוד. ביצוע ניתוח קיסרי למצער בשעה 22:39, לאחר שעה של עצירה בירידה למרות מתן אוקסיטוצין, היה מנוע בוודאות את הפגיעות הקשות בע' בשל הלידה הטראומטית" (ר' עמ' 502 לראיות התובעים).

122. אינני מקבלת את הטענה הזו ואת עמדתו של מומחה התביעה בעניין. עיון בטבלה של פרידמן שאליה מפנים שני הצדדים מלמד שניתוח קיסרי הוא הטיפול המומלץ בהפרעת עצירה רק במקרה של CPD (קרי במקרה של אי התאמת העובר לאגן). כפי שכבר קבעתי לעיל, כאשר דנתי בעניין התקיימות תנאים לביצוע לידת וקום, הוכח שלצוות הרופאים היה ידוע על התאמת העובר לאגן בלידה זו (קרי, לא היה CPD במקרה דנן). לכן לא מתקיים תנאי לסיום לידה בניתוח קיסרי לפי טבלה של פרידמן.

123. לפי הטבלה של פרידמן, במצב הנתון ובהיעדר CPD, היה צריך לתת oxytocin (פיטוצין) ולא לסיים לידה בניתוח קיסרי, כפי שציין גם מומחה מטעם הנתבעת בחוות דעתו - "גם אם היו חולפות שעתיים לא היה צריך לפנות לניתוח קיסרי אלא לתת פיטוצין להגברת הצירים''. (ר' עמ' 28 לראיות הנתבעת).

124. אני מפנה לדוח ניתוח שבו רשום כי האינדיקציה אשר הניעה את צוות הרופאים לבצע לידת וקום הייתה התארכות השלב השני של הלידה. דהיינו היו מודעים להתארכות הלידה ומסיבה זו בחרו לבצע לידת ואקום.

      

125. אני גם מפנה לנייר עמדה "יילוד לידני מכשירני" של האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה - 04.11.2008 – שם צויין כי התארכות השלב השני של הלידה היא אחת מהתוויות לביצוע לידת ווקום- כפי שהיה גם במקרה זה.

      

      

     פרע כתפיים (כליאת הכתפיים).

126. טענה נוספת שהועלתה ע''י התובעים היא שהפרעות התארכות או עצירה או שלבים ממושכים של הלידה מהווים גורם סיכון לפרע כתפיים. מומחה מטעם התובעים בחוות דעתו המומחה הפנה למאמרים של Gross ואח' וכן של Acker ואח' שמהם עולה כי פרע כתפיים קשור להפרעות עצירה ו/או התארכות אף אצל תינוקות בעלי משקל ממוצע.

127. לפיכך, התובעים ייחסו את הנזק אשר נגרם למקלעת הברכיאלית אצל התובע (אשר בא לידי ביטוי בשיתוק על שם ארב') לאירוע של פרע לידת כתפיים אשר, לטענת התובעים, אירע במהלך הלידה.

128. כאן חשוב לציין כי למרות הנטען ע"י מומחה התביעה כי הפרעות בלידה מהוות סיכון לכליאת הכתפיים, עדין יש להוכיח שהסיכון הזה התממש ושאכן נוצר קושי בחילוץ הכתפיים וכי הצוות הרפואי נדרש להפעיל כוח פיתול ומשיכה חזק על מנת לחלץ את העובר.

129. אלא שבמקרה דנן כלל לא עולה מהראיות כי אכן נוצר במהלך הלידה פרע כתפיים ולא הוכח כי היה קושי בחילוץ העובר או הפעלת כח ביתר בעת חילוץ הגוף , בשלב שלאחר חילוץ הראש בעזרת הואקום.

130. אזכיר כי במקרה דנן לא היה גורם סיכון להיווצאות פרע כתפיים(משקל תקין, היעדר סכרת, מצב ראש מתאים ואגן מתאים). גם מבחינה של הראיות והעדויות עולה כי בפועל לא היה פרע כתפיים.

131. התובעת ואימה העידו בתצהיריהם כי היה קושי בחילוץ הכתפיים. , אלא שלא ניתן להסתמך על עדותן לביסוס העובדה כי אכן היה פרע כתפיים.

      

132. עדות התובעת ואימה היו ביחס לשלב שלפני הואקום דהיינו התארכות הלידה אך הדבר אינו במחלוקת ומלכתחילה זו הסיבה שהביאה את הצוות הרפואי לבצע ואקום לחלוץ הראש. אין כל אאינדקציה גם בעדות התובעת ואימה כי הקושי בחילוץ היה בשלב של יציאת הכתפיים, דהיינו לאחר הואקום ויציאת הראש. מדוח הניתוח ניתן ללמוד שלא תועד קושי כלשהו בחילוץ הכתפיים.

133. דר מוסטפא ציינה בסעיף 26 לתצהירה כי :" עיון בדו"ח הניתוח שמולא על ידי מלמד על יילוד ללא כל קושי בהוצאת העובר , ללא טראומה לראש העובר כמו גם ללא כליאת כתפיים או נקיטות מיוחדות (המקובלות במצבי כליאת כתפיים) הדוח מלמד כי מדובר בפעולה קלה וקצרה שהסתיימה תוך 5 דקות. כל טענה אחרת בהקשר זה הינה ספקולטיבית"

      

     גם דר' זורז'טי העידה באופן דומה בסעיף 17 כי לא היה קושי בהוצאת העובר ולא היתה כליאת כתפיים. גם המיילדת ציינה בסעיף 10 לתצהירה כי ככל והיה אירוע חריג בחילוץ העובר או פרע כתפיים הדבר היה מוצא ביטוי ברשומה הרפואית. אותה מיילדת היא שסיכמה את "סיכום הלידה"

      

     שלוש העדות נחקרו בחקירה נגדית מפורטת אך לא לגבי השאלה העובדתית בתצהירן בדבר היעדר קושי בחילוץ העובר או הכתפיים לאחר יציאת הראש בעזרת הואקום.

     לא רק שאין תיעוד לקיומו של קושי חילוץ לכתפיים, אלא שגם אין סימנים על גופו של העובר שיכולים להעיד על קושי בחילוצו- חבלות או שברים או המטומה. לזאת יש להוסיף כאמור כי לא התקיימו במקרה דנן מלכתחילה גורמי סיכון להיווצאות פרע כתפיים: סכרת, משקל עובר גבוה, אגן לא מתאים וגובה ראש לא מתאים.

134. התובעת שהייתה בתור היולדת בעת הלידה לא יכלה לראות וממילא לדעת אם הראש של בנה לא היה בתעלה ואם אכן הכתפיים היו תקועות.

135. זאת ועודף לא ניתן להתבסס על עדות זו של התובעת שהובאה בתצהיר עדות ראשית, שכן הדבר לא בא זכרו בתצהיר קודם שחתמה עליו נ/1. בסעיף 17 לתצהיר עדות ראשית טענה .. "..הבינו שיש בעיה כלשהי שהתינוק תקוע אני זוכרת שאחרי שעות רבות שאף אחד לא בדק אותי למרות תחנוניה של אימי, הגיע פתאום צוות של אחיות לחדר ושמעתי שהן אומרות "יש פתיחה של 10 אבל הראש לא בתעלה". אז הגיעה רופאה בכירה והיא הכניסה ידיים לצוואר הרחם. אני זוכרת ששמעתי"הכתפיים תקועות". תצהיר עדות ראשית נחתם ביום 19.3.2023.

136. עדות זו של התובעת ביחס לכליאת הכתפיים וכי הכתפיים תקועות, לא אוזכרה בתצהיר קודם עליו היא חתמה ביום 15.6.2020- (מוצג נ/1) בתצהיר זה דובר על ההסכמה שניתנה לואקום בהיעדר הסבר. לא אוזכר דבר וחצי דבר לעובדה שצויינה בתצהיר עדות ראשית שלוש שנים מאוחר יותר, בדבר כליאת כתפיים.

137. תצהיר נוסף עליו חתומה התובעת הוא נ/2 מיום 30.7.2020 ובו צויין כי הוא בתמיכה לחוות דעת רפואית דר' הורנשטיין. גם בתצהיר זה אין זכר לכליאת כתפיים או קושי בביצוע והמשך הלידה לאחר הואקום. גם בתצהיר זה כמו הקודם-תצהיר נ/1 התובעת התייחסה להסכמה לואקום ולכך שלא הוסבר לה דבר. אין זכר לכליאת כתפיים או קושי בחילוץ העובר לאחר הואקום.

138. התובעת נשאלה על כך בחקירה הנגדית אך לא ניתן על ידה הסבר מניח את הדעת ביחס להבדלים בין התצהירים . יודגש כי מדובר בנתון חשוב מאוד ומהותי ביחס לטענה בדבר קושי בחילוץ העובר ולטענה העובדתית כי היה פרע כתפיים. העובדה כי הדבר לא אוזכר בתצהירים קודמים של התובעת בסמוך לאחר הגשת התביעה, וציונה רק בתצהיר עדות ראשית שלוש שנים לאחר מכן, מציבה באור שלילי את אמינות התובעת ביחס לטענה זו-בדבר קושי בחילוץ הכתפיים.

139. אין באפשרותי גם לקבל את עדותה של סבתא של התובע 1 כי גם כאן מדובר בעדות שמיעה. הסבתא הבהירה בחקירתה הנגדית, כי בכלל לא ראתה את הראש, כי עמדה בצד.

      

     ש: ואת ראית את הראש?

     ת: לא, אני הייתי בצד.

     ש: בצד, או-קיי. והיא אמרה "הראש יוצא, הכתפיים לא"?

     ת: נכון.

     (עמ' 26 לפרוטוקול הדיון מיום 12.11.24, שורות 26-29).

      

140. בנוסף , טענו התובעים בסיכומיהם כי ניתן להסיק שפרע כתפיים אכן אירע ממשך הזמן שלקח לצוות הרופאים לחילוץ גוף התינוק.

141. כך, לדברי התובעים, ניתן לקבוע התרחשות פרע כתפיים מעיכוב בלידת הגוף שכביכול חל במקרה דנן לאחר לידת הראש. התובעים מפנים להגדרת כליאת כתפיים אשר ניתנה בנייר עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה. לפי ההגדרה הזו כליאת כתפיים מוגדרת כלידה אשר בה בין היתר "חלפו 60 שניות או יותר מעת לידת הראש ללידת שאר הגוף היילוד". לטענת התובעים במקרה דנן חלפו 120 שניות (במקום 60) וזה אמור להוביל אותנו למסקנה שאכן בענייננו אירע פרע כתפיים.

142. אקדים ואציין כי יש ממש בטענת הנתבעת כי מדובר בהרחבת חזית. הטענה כי הזמן מחילוץ הראש ועד חילוץ הגוף התארך לא עלתה על ידי התובעים בכתב התביעה וגם המומחה מטעמם לא טען כך בחוות הדעת מטעמו טענה זו עלתה לראשונה בסיכומים וכבר מטעם זה יש לדחותה בהיותה הרחבת חזית אסורה.

143. למעלה מהצורך אוסיף כי גם בפן המהותי אני סבורה שבענייננו לא ניתן לקבוע כי לידת שאר הגוף של היילוד אכן התעכבה. לידת הווקום התחילה ב-00.07 והסתיימה ב-00.12 וזאת לפי דו''ח ניתוח. בדו''ח הניתוח לא צוין זמן מדויק שבו נולד הראש, אבל יש בדוח תיעוד לגבי זמן שבו היה הווקום על ראש הילוד וזה 3 דקות.

144. דר' ז'ורז'טי הטיבה להסביר את מהלך הדברים בחקירתה הנגדית. היא הסבירה כי קודם ממתינים לציר כדי למשוך את הראש באמצעות השולפן-ואקום. ולכן סביר כי חלק מהזמן היה זמן המתנה לציר כדי למשוך. לכן ההתיחסות של התובעים לחישוב מתמטי ולפיו מיד בתחילתם של אותם חמש דקות הונח הואקום, עברו שלוש דקות שהואקום על הראש ואז נותרו שתי דקות ללידה המלאה ויציאת שאר הגוף, חישוב ותיאור זה אינו תואם את המציאות ולא הוכח כלל.

      

     העברת נטל הראיה אל הנתבעת

145. התובעים טוענים להעברת נטל הראיה הן מחמת תיעוד רפואי חסר ונזק ראייתי בהקשר לכך, והן על סמך הכלל של "הדבר מדבר בעדו" ביחס לסוגיית הקשר הסיבתי.

      

     נזק ראייתי ורשומה חסרה?

      

146. היעדר רשומה מספקת יכולה להביא להעברת נטל השכנוע לעבר המוסד הרפואי. בע"א 6948/02 פנטה אדנה ואחר נגד מדינת ישראל משרד הבריאות (12.1.2004) נקבע כי יש להעביר נטל השכנוע כאשר הרופא (או המוסד) לא ערך את הרישומים או לא שמר עליהם כנדרש ובשל היעדר הרשומות הרפואיות שנוצר, נבצר מן התובע לברר ולהוכיח את העובדות הנוגעות לטיפול שקיבל ולמצב בריאותו במהלך הטיפול הרפואי.

      

147. כפי שכבר קבעתי לעיל לא מצאתי שצוות הנתבעת התרשל בעריכת התיעוד הרפואי ושנגרם בכך לתובעים נזק ראייתי כלשהו.

148. כפי שציינתי לעיל, הוכח שבוצע תיעוד מספק בדבר התקיימות התנאים ללידת וקום, וכן ביחס למהלך הלידה המכשירנית ומצבו של התינוק לאחר סיום הלידה. לכן במקרה דנן אין מקום להעביר נטל הראיה אל הנתבעת בהתבסס על טענה לנזק ראייתי מחמת תיעוד רפואי חסר. בעניין זה ראו רע"א 326/24 המרכז הרפואי העמק נגד פלוני (17.3.2025) –ראו בסעיף 28 לפסק הדין את דבריה של כבוד השופטת וילנר .

      

     הדבר מדבר בעדו:

149. התובעים טענו כי בשים לב לסיכונים הרבים שנוצרו במהלך הלידה (בפרט, הפרעות התארכות ועצירה) קיימת סבירות גבוהה שפרע כתפיים קרה וגרם לנזק. לכן, לדבריהם, יש מקום להפעיל כלל "הדבר מעיד בעדו".

150. נטען בנוסף כי הנזק של התובע מדבר בעד עצמו, זאת מכיוון שהנזק שנגרם לתובע הוא אחד החמורים שעשויים להיגרם בלידה טראומטית. התובעים טוענים כי הפגיעה במקלעת של התובע הייתה כמעט מלאה וזה כשלעצמו מעיד על התרחשות פרע כתפיים. עוד טענו כי אילו הפגיעה הייתה יותר קלה, ניתן היה לייחס זאת לכוחות הלידה העלומים אליהם מתייחס מומחה הנתבעת - פרופ' הרמן.

151. בעניין זה אני סבורה כי אין מקום להעביר את הנטל הראיה אל הנתבעת מכוח סעיף 41 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש] וזאת מאחר ולא עלה בידי התובעים להוכיח קיום כל תנאי הסעיף כפי שיפורט להלן גם בבחינת הקשר הסיבתי .

152. סעיף 41 לפקודת הנזיקין קובע כדלקמן:

      

     "41 . בתובענה שהוגשה על נזק והוכח בה כי לתובע לא היתה ידיעה או לא היתה לו יכולת לדעת מה היו למעשה הנסיבות שגרמו למקרה אשר הביא לידי הנזק, וכי הנזק נגרם על ידי נכס שלנתבע היתה שליטה מלאה עליו, ונראה לבית המשפט שאירוע המקרה שגרם לנזק מתיישב יותר עם המסקנה שהנתבע לא נקט זהירות סבירה מאשר עם המסקנה שהוא נקט זהירות סבירה – על הנתבע הראיה שלא היתה לגבי המקרה שהביא לידי הנזק התרשלות שיחוב עליה".

      

153. על מנת להחיל את הסעיף ולהעביר את נטל הראיה, על התובעים להוכיח את קיומם של שלושת התנאים הקבועים הסעיף ובאופן מצטבר. די כי תנאי אחד לא מתקיים על מנת לשלול את תחולת הסעיף. אפנה בהקשר זה לפסק הדין של בית המשפט העליון בעניין ע"א 7692/09 אמג'ד מרעי נגד בית חולים המשפחה הקדושה (28.2.2011) :

     "סעיף 41 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש] מונה שלושה תנאים מצטברים לתחולת חזקת "הדבר מעיד על עצמו". כל תנאי בעל נקודת תצפית משלו. הראשון צופה על התובע ודורש את אי-ידיעתו או אי-יכולתו לדעת את נסיבות קרות הנזק. השני צופה על הנתבע ודורש ממנו שליטה מלאה על הנכס שגרם לנזק. השלישי צופה על המקרה ודורש כי נסיבותיו יתיישבו יותר עם המסקנה שהנתבע לא נקט זהירות סבירה. בהתקיים שלושת התנאים, "על הנתבע הראיה שלא הייתה לגבי המקרה שהביא לנזק התרשלות שיחוב עליה".

154. לגבי תנאי ראשון, אני סבורה כי תנאי זה אינו מתקיים בענייננו. התובעים מונים ומפרטים בהרחבה את הסיבות בגינן לטענתם נגרם הנזק. הם מעלים גרסה עובדתית סדורה, ואשר לשיטתם הביאה להיווצרות הנזק. העובדה כי הגרסה העובדתית בבסיס התביעה נדחתה על ידי או כי במהלך הדיון בתביעה היתה במחלוקת מול הנתבע, אינה מובילה למסקנה לפיה התנאי הראשון בנוגע ליכולתם לדעת את נסיבות המקרה. אזכיר כי התובעים טענו כי רשלנות הנתבע באה לידי ביטוי באי מתן תשומת לב לגורמי סיכון, לביצוע פעולת ואקום מבלי שהתנאים של היולדת והעובר התאימו וכן טוענים לאירוע של פרע כתפיים. לא ניתן לומר במקרה זה כי התנאי הראשון מתקיים. אפנה לפסק הדין בעניין אמג'ד מרעי הנ"ל שגם בו נידונה תביעת רשלנות רפואית בלידת ואקום:

     "די להתמקד בתנאי הראשון לצורך ההכרעה בתיק דנא, הואיל ועסקינן כאמור בתנאים מצטברים. התנאי הראשון עניינו קיומה של עמימות עובדתית. באין עמימות עובדתית – מתייתרת בדיקתם של שאר תנאי הסעיף והכלל אינו חל על נסיבות המקרה. בהקשר זה, מבקשים המערערים להיבנות על תשתית עובדתית השונה מזו שלה הם טוענים במסגרת תביעתם. כך, מחד גיסא טענתם היא שאינם יודעים – ואף אינם יכולים לדעת – מה הנסיבות שהובילו לנזקו של המערער ומאידך גיסא תולים הם את נזקו של המערער בלידת הואקום שנערכה לו, לרבות ביצועה על ידי סגל רפואי שאינו מוסמך לכך.

     .....

     בחינת נסיבותיו הספציפיות של המקרה דנא מלמדת כי צדק בית המשפט המחוזי, בקבעו שהמערערים אינם יכולים להסתמך על כלל "הדבר מעיד על עצמו". גם אם גרסתם של המערערים בדבר אופן התרחשותו של הנזק אינה מדויקת ונהירה לשיטתם, נדמה כי די בתרחיש ששרטטו – השימוש בשולפן ריק (ואקום) – כדי להפיג את ערפילי העמימות העובדתית לה הם טוענים. זאת, בין אם השימוש בשולפן נעשה באופן שאינו מיומן ובין אם ישנה רשלנות בדמות שימוש בשולפן ריק על ידי גורם שאינו מוסמך לכך – כפי שנטען על ידם. המכנה המשותף לטענות המערערים החלופיות הינו לידת הואקום. אלה הן הנסיבות שהובילו – לגישת המערערים – לנזק מושא הערעור. אשר על כן, המערערים לא צלחו את משוכת התנאי הראשון ודי בכך להביא לדחיית טענתם בדבר תחולת סעיף 41 לפקודת הנזיקין.  "

      

155. אף שקבעתי כי התנאי הראשון אינו מתקיים, ודי בכך כדי לשלול את תחולת סעיף 41, אמשיך לבחינת יתר התנאים הקבועים בסעיף.

156. לגבי התנאי השני אניח כי התנאי מתקיים שכן לרופאה היתה השליטה המלאה על מהלך הלידה.

157. בבחינת התנאי השלישי אפנה לפסיקה אשר קבעה כי לשם קיומו של התנאי על התובעים להראות כי במרבית המקרים תאונה מהסוג שאירע לא הייתה מתרחשת ללא התרשלות כלשהי מצד הנתבע. ר' ע"א 6332/15 מגדי אחמד צלאח נ' מוסלח מטייר עדוי (23.11.2017):

      

     "הזהירות מתבקשת בבחינת התנאי השלישי. ההכרעה הסופית בסוגיית קיומה של התרשלות עומדת בלב ההכרעה של בית המשפט לאחר שהועבר נטל ההוכחה. תנאי סעיף 41 הם אפוא דרך להחליט האם העברת הנטל – כלי ראייתי – הינה מוצדקת, כדי לקבוע אשם בנזיקין – מסקנה מהותית. בפסיקה ובספרות הוצגה עמדה לפיה התנאי השלישי לתחולת סעיף 41 מאפשר לבית המשפט להתבסס, במקרים המתאימים, גם על ראיות כלליות או סטטיסטיות גרידא – מהכלל אל הפרט. דהיינו, ראיות שאינן נטועות באופן מלא בנסיבות המקרה הקונקרטי שעל הפרק. כפי שנפסק בע"א 4152/03 חסונה נ' בית החולים ביקור חולים, [פורסם בנבו] פסקה 8 (3.2.2005) (להלן: עניין חסונה) מפי השופט א' ריבלין:

      

     "כלל 'הדבר מעיד על עצמו' מהווה חריג לדרישת ההוכחה האינדיבידואלית, בכך שהוא מאפשר לתובע להוכיח את תביעתו באמצעות ראיות סטטיסטיות גרידא – ראיות המלמדות כי במרבית המקרים, נזק מן הסוג שארע נגרם בשל התרשלות כלשהי" (וכן ראו גיא שני "כלל 'הדבר מעיד על עצמו' בדיני הנזיקין – בחינה מחודשת" משפטים לה 81 (התשס"ה); Ariel Porat & Alex Stein, Tort Liability Under Uncertainty 85-92 (2001)).

      

     ודוק, אין מדובר בהכרח בבדיקה סטטיסטית מדויקת או אפילו מספרית. הדרישה היא לבחון את הראיות הכלליות, ובהתאם לתוצאות הבחינה – האם האירוע שייך לקטגוריה כללית של חוסר זהירות או לקטגוריה של זהירות סבירה (יצחק אנגלרד "הכלל 'הדבר מעיד על עצמו' – כלל שדברו שלו אינו ברור" ספר שטרסברג-כהן 345, 359-353 (אהרן ברק, יצחק זמיר, אבנר כהן, מורן סבוראי ואלעד עפארי עורכים, 2017) (להלן: אנגלרד)). הכלליות של הבחינה הכללית נובעת מכך שהתוצאה של המבחן השלישי תלויה באיזה צד של הקו מצוי המקרה. האם הוא מתיישב יותר עם המסקנה של זהירות או חוסר זהירות מטעם הנתבע? לאמור, הבחינה אינה של התאונה הספציפית, אלא של תאונה מן הסוג המדובר. הבדיקה היא כללית – הסתברותית אם תרצו – של תרחישים אפשריים לתאונה מן הסוג שעל הפרק, תוך התחשבות בנתונים הקונקרטיים שכן ידועים לגבי המקרה. רק אם בסיכום הכולל הראיות מלמדות כי משקל האפשרות שלא ננקטה זהירות סבירה רב יותר, יש להעביר את הנטל על שכם התובע. בשולי הדברים נאמר כי בפסיקה הובהר שיש להתחשב גם בראיות הכלליות שמציג הנתבע".

      

158. כפי שצוין קודם, במקרה דנן, מהחומר הרפואי לא עולה שבמהלך הלידה נוצר קושי כלשהו בחילוץ הכתפיים של התינוק. עם זאת, טענו התובעים שבגלל הפרעות אשר נוצרו במהלך הלידה היה סיכון גבוה לאירוע פרע כתפיים וגם שהנזק שנגרם בגלל חומרתו מתיישב יותר עם כך שהוא נגרם בגלל פרע כתפיים.

159. מנגד, טענה הנתבעת כי נסיבות האירוע מתיישבות יותר עם המסקנה שצוות הרופאים נקט בזהירות סבירה וזאת בשים לב לכך שמדובר ביולדת עם היעדר גורמי סיכון לפרע כתפיים, מאשר עם המסקנה כי לא נקט בזהירות הנדרשת בנסיבות העניין.

160. מומחה מטעם הנתבעת הסביר שלא התקיימו סיכונים לפרע כתפיים בלידה זו. המומחה בחוות דעתו הפנה למאמר של בלקשטיין שבו צוין כי משקל גבוה של העובר הוא גורם הסיכון העיקרי לפרע כתפיים ושאר הסיכונים קשורים במשקל גבוה של העובר.

      

161. בהקשר זה חשוב להזכיר שמשקלו של התובע בלידתו אכן לא היה גבוה ועמד על 3,420 גרם בהתאם להערכת המשקל. לכן אין מחלוקת כי לא מדובר בעובר מקרוזומי.

162. אפנה לטענת הנתבעת להשפעתם של כוחות אנדוגניים על פגיעות עצביות במהלך הלידה. מומחה הנתבעת בחוות דעתו הפנה לספרות רפואית וציין כי ב-10-15 שנים האחרונות, מחקרים אפידמיולוגיים ומחקרי מקרה ומודלים ממוחשבים תומכים בתפיסה שמתיחה ופגיעה עצבית יכול להופיע עקב כוחות אנדוגניים כאשר הכתף נלחצת כנגד החיק או בלט הסקרום.

163. באותו מאמר שאליו מפנה המומחה צוין כי כוחות אנדוגניים אימהיים עולים על הכח החיצוני שמופעל על ידי המיילד ושבכ-% 50 ממקרי הפגיעה העצבית מתרחשים ללא עדות קלינית לפרע כתפיים.

164. בנוסף צוין שלמקרים עם פגיעה עצבית ללא עדות לפרע כתפיים הייתה שכיחות גבוהה יותר דווקא במשקל לידה נמוך. ניתן לראות גם שבמקרים כאלה נגרמו נזקים רציניים, כגון שברים בעצם הבריח.להלן הדברים כפי שהובאו בחוות דעתו של פרופ' הרמן:

     

      

165. חשוב בהקשר זה לציין כי גם מומחה התובעים אישר בחקירה הנגדית כי כוחות הלידה אכן יכולים לגרום לפגיעה אם כי לדעתו פגיעה קלה. ראו לעניין ה דבריו של המומחה מטעם התובעים בעמוד 19 לחקירה הנגדית שורות 15-23 ובהמשך גם בעמוד 20 לחקירה הנגדית שורות 20 ואילך וגם עמוד 21 לחקירה הנגדית

166. לאור האמור לעיל לא מצאתי שהתקיים התנאי שלישי להחלת כלל "הדבר מדבר בעדו". בנסיבות המקרה ובהתחשב בראיות (כולל ניירות העמדה) המסקנה אשר סבירה ביותר בעיניי היא כי הנזק נגרם עקב כוחות אנדוגניים ובלי כל התרשלות מצד צוות הנתבעת.

      

      

      

     סיכום ביחס לקיומה של רשלנות:

      

167. מצאתי כי במקרה זה לא היתה התרשלות מצידו של הצוות הרפואי בטיפול בתובעת במהלך הלידה. לא היו גורמי סיכון כלשהם הידועים אצל התובעת להיווצרות פרע כתפיים, מבחינת משקל העובר, היעדר סכרת והשמנה אימהית. ההיריון לא היה הריון עודף(האם היתה בשבוע 39+) ההחלטה ליילד בלידה נרתיקית בעזרת ואקום נעשתה בהתקיים התנאים המתאימים בהתאם לנייר העמדה ביחס ללידת מכשירנית והפרקטיקה הרפואית המקובלת. לא היתה כל הצדקה או סיבה רפואית לסיום הלידה בניתוח קיסרי. מהלך ביצוע הואקום היה תקין ללא תקלות ללא ניתוקים והעובר חולץ לאחר מכן ללא קושי ולא אירע פרע כתפיים.

168. אף שקבעתי כי אין התרשלות, אוסיף ואציין כי לא הוכח קיומו של קשר סיבתי בין אופן סיום הלידה לבין נזקיו של התובע. בהקשר זה אפנה לאמור לעיל כי לידת הואקום עברה בקלות ללא קושי לא בחילוץ הראש ולא בחילוץ שאר הגוף. אפנה גם לאמור לעיל ביחס לחוות הדעת של מומחה הנתבעים לגבי העובדה כי שיתוק יכול גם להופיע אצל יילוד עקב לחצי הלידה , בלידה ללא התערבות. לא הוכח על ידי התובעים כי לידת ואקום היא שגרמה לנזק. לא הוכח גם כי סיום הלידה בניתוח קיסרי היה בו כדי למנוע את אותו שיתוק שאובחן אצל התובע. על כן, גם לו הייתי קובעת כי היתה התרשלות בהחלטה לסיים את הלידה בלידת ואקום נרתיקית חלף ניתוח, גם אז עדיין אין לומר כי היתה רשלנות רפואית מצידו של הצוות הרפואי, שכן, לא הוכח קיומו של קשר סיבתי בין השיתוק ע"ש ארב שאובחן אצל התובע לבין אותה התרשלות נטענת.

169. כפי שציינתי בפתח פסק הדין, בבחינת קיומה של רשלנות רפואית(ובכלל זה גם קיומו של קשר סיבתי כיסוד מיסודות העוולה) המבחן אינו מבחן התוצאה . אין ללמוד על קיומו של קשר סיבתי בין מהלך הלידה לבין הנזק רק מעצם קיומו של השיתוק הקשה אצל התובע, כפי שהתובעים טענו בסיכומיהם. העובדה כי אובחן אצל התובע שיתוק ע"ש ארב אין משמעותה כי קיים קשר סיבתי בין התנהלות הצוות הרפואי לבין הנזק . כאן אפנה לנייר עמדה מספטמבר 1998 של האיגוד הישראלי למיילדות וגיניקולוגיה- שכותרתו: "ילוד עובר החשוד כמיקרוזומי". נייר עמדה זה דן בעובר מקרוזומי ואינו רלבנטי לענייננו. יחד עם זאת, אני מביאה את שנאמר באותו נייר עמדה לגבי אפשרות התרחשות נזק עצבי דוגמת זה שנגרם אצל התובע גם ללא עדות לפרע כתפיים וללא עובר מקרוזומי.

170. בפתח אותו נייר עמדה לגבי ילוד מקרוזומי צויין כי כליאת כתפיים ובעקבותיה תחלואה עוברית ואימהית מוגברת הם הסיבוך המאיים ביותר על העובר המקרזומי. עוד צויין כי כליאת כתפיים היא אירוע טראומטי שאינו ניתן לחיזוי ומניעה באופן מוחלט. עוד צויין בנייר העמדה כי יש לזכור כי רוב המקרים של כליאת כתפיים קורים ביילודים שמשקלם פחות מ4 ק"מ וכי:" כמו כן יש לציין, שלמעלה ממחצית המקרים של נזק לפלקסוס הברכיאלי מתרחשים ללא מקרוזומיה וללא כליאת כתפיים."

      

     הפרת חובת הגילוי והעדר הסכמה מדעת

171. בכתב התביעה נטען כי התובעת לא נתנה בכלל הסכמתה לביצוע ואקום וכי לו הסבירו לה על הסיכונים וכן ביחס ליתרון של ניתוח קיסרי, היא לא היתה מסכימה לביצוע ואקום. (ראו סעיף 54 לכתב התביעה). מנגד בסיכומים נטען כי מדובר במקרה קלאסי של הסכמה שלא מדעת עם קשר סיבתי ברור לנזק: לא מדובר רק בפגיעה באוטונומיה אלא בהיעדר הסכמה מדעת, ולו היתה מתבקשת לא היתה ניתנת מה שהיה מנוע את הנזק. ראו סעיף 91 לסיכומים.

      

172. ברשומה הרפואית- בדוח הניתוח- צוין כי התובעת קיבלה הסבר על נחיצות לידת הווקום במקרה שלה. התובעים טוענים כי הדבר לא מלמד על הסברים של סיכונים או על הצעה לניתוח קיסרי.

      

173. בעניין חובת מתן ההסבר למטופל אני מפנה לסעיף 13 לחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996:

     "13 .(א) לא יינתן טיפול רפואי למטופל אלא אם כן נתן לכך המטופל הסכמה מדעת לפי הוראות פרק זה.

     (ב) לשם קבלת הסכמה מדעת, ימסור המטפל למטופל מידע רפואי הדרוש לו, באורח סביר, כדי לאפשר לו להחליט אם להסכים לטיפול המוצע; לעניין זה, 'מידע רפואי', לרבות –

     1. האבחנה (הדיאגנוזה) והסָכוּת (הפרוגנוזה) של מצבו הרפואי של המטופל;

        1. תיאור המהות, ההליך, המטרה, התועלת הצפויה והסיכויים של הטיפול המוצע;

           1. הסיכונים הכרוכים בטיפול המוצע, לרבות תופעות לוואי, כאב ואי נוחות;

           2. סיכויים וסיכונים של טיפולים רפואיים חלופיים או של העדר טיפול רפואי;

           3. עובדת היות הטיפול בעל אופי חדשני.

              (ג) המטפל ימסור למטופל את המידע הרפואי, בשלב מוקדם ככל האפשר, ובאופן שיאפשר למטופל מידה מרבית של הבנת המידע לשם קבלת החלטה בדרך של בחירה מרצון ואי תלות.

              (ד) על אף הוראות סעיף קטן (ב), רשאי המטפל להימנע ממסירת מידע רפואי מסוים למטופל, הנוגע למצבו הרפואי, אם אישרה ועדת אתיקה כי מסירתו עלולה לגרום נזק חמור לבריאותו הגופנית או הנפשית של המטופל". 

               

174. בסעיף 14 לחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996, נקבע כי הסכמה מדעת יכול שתינתן בדרך של התנהגות אם לא מדובר בטיפולים רפואיים המנויים בתוספת הראשונה לחוק.

     "14.(א)הסכמה מדעת יכול שתהיה בכתב, בעל פה או בדרך של התנהגות.

     (ב)הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת הראשונה תינתן במסמך בכתב, שיכלול את תמצית ההסבר שניתן למטופל..."

     יילוד בלידה מכשירנית אינו נמנה עם הטיפולים המנויים בתוספת הראשונה בחוק אשר מחייבים הסכמה בכתב של המטופל.

      

175. בנייר העמדה 4 משנת 2008, זה הדן בלידה מכשירנית אשר היה רלבנטי בעת הלידה דנן לא היתה כל הנחיה לגבי התיעוד ולגבי מתן ההסבר וההסכמה של היולדת לביצוע הואקום. בנייר עמדה מס' 5 מאוחר יותר משנת 2017 אחרי הלידה דנן, גם אז לא הוטלה חובה להחתים על טופס הסכמה. באותו נייר עמדה 5 צויין בפרק "הכנת היולדת וביצוע הפעולה" כי "יש להסביר לאישה על ההתוויה ועל הפעולה" . בפרק הדן בתיעוד נרשם: "רשימת הנושאים שיש לתעד" צויינה חובת התיעוד לגבי : " הסיבה ללידה מכשירנית", "מתן הסבר וקבלת הסכמה של היולדת לפעולה"

      

     במקרה דנן, בדוח הניתוח צויין כך: "היולדת קיבלה הסבר על נחיצות הפעולה: כן". מבחינת חובת התיעוד, הרופאה כתבה אף מעבר לנדרש בנייר העמדה והפרקטיקה המחייבת בעת הלידה. גם אין חובה לתעד את תוכנו של אותו הסבר. לגבי תוכן ההסבר שניתן לתובעת במקרה זה, ההכרעה לגבי חובת היידוע תיעשה על פי העדויות של הצדדים.

      

176. התובעים בסיכומיהם טענו כי לפי חוזר משרד הבריאות - הנחיות להפעלת חדרי לידה, מנהל הרפואה 31/2012, היה על בית החולים להחתים את היולדת בקבלה ללידה על כך שהיא מסכימה ללידה מכשירנית – הדבר שלא נעשה בפועל. בעניין זה אציין כי החובה להחתים על טופס הסכמה כלל לא נטענה בכתב התביעה. לא נטען לקיומה של חובה להחתים על מסמך בכתב לצורך ביצוע ואקום. חוזר המנכ"ל גם בכלל לא צורף כראיה ובכל מקרה- אין בו כדי להוות מקור ליצירת חובת החתמה לביצוע ואקום. חוק זכויות החולה אינו מחייב החתמת יולדת על טופס הסכמה לביצוע ואקום. כמו כן, גם נייר העמדה הרלבנטי ללידה מכשירנית אינו קובע חובה זו. לא היתה חובה להחתים יולדת על טופס הסכמה לביצוע ואקום ע"פ הפרקטיקה הנהוגה וגם הצוות הרפואי העיד כך.

177. במקרה דנן התובעת הסבירה בחקירה הנגדית כי הסכימה לביצוע ואקום ושיתפה פעולה אך לא נתנו לה את זכות הבחירה.

178. התובעת העידה כי בשלב מסוים הצוות אמר לה שעוברים לוקום:

     "ת: מיילדת אמרה "עוברים לוואקום".

     ש: או-קיי, אז המיילדת אמרה, בסדר. עכשיו, אז בעצם ידעת שאת עומדת ללדת באמצעות וואקום? המיילדת אמרה לך?

     ת: אמרה, כן."

179. התובעת העידה כי לא הוצע לה ניתוח קיסרי, על אף שאמה ביקשה לעשות כן:

     "ש: או-קיי, ואופציה של ניתוח קיסרי לא עלתה על הפרק?

     ת: אף אחד לא הציע.

     ש: לא. גם אימא שלך לא ביקשה ניתוח קיסרי?

     ת: ביקשה."

180. כשנשאלה ד''ר מוסטפא מה היא הסבירה ליולדת ומדוע ההסברים שלה מתומצתים למילה "כן", השיבה כדלקמן:

     "ת: ו.. מה אני מסבירה לה? ואני אגיד לך, כשהאישה, אנחנו מלחיצים את האישה, אני מסבירה לה שהיא צריכה ללחוץ, וכשהיא, אנחנו רואים ששלב השני ממושך ואני רוצה ליילד אותה, אז אני מסבירה לה שהדרך הכי בטוחה ונכונה בתנאים הנמצאים עכשיו, זה ליילד אותה עם.. עם שולפן ריק ולא ללכת לניתוח קיסרי שהוא החלופה היכולה להיות, כי בתנאים שבדקתי אז, יותר בטוח גם לאישה וגם לילד להיוולד בשולפן ריק.

     ש: כל ההסבר הגדול הזה מתמצא בתיעוד הרפואי במילה אחת, כן.

     ת: למה?

     ש: למה?

     ת: כי זה הדו"ח המקובל בבית חולים רמב"ם בשנת 2013 כתיעוד לוואקום, כולל ההסבר לאישה.

     ש: זאת אומרת שאת נותנת הסבר אבל הוא לא מתועד.

     ת: מתועד.

     ש: במילה כן.

     ת: מתועד, כן, ההסבר הוא ההסבר שנתתי. מתועד ומתועד שכן וזה התיעוד המקובל והמודרך שהיינו צריכים לתת בזמנו.

     ש: ואיך את יודעת שהיא הסכימה?

     ת: איך אני יודעת שהיא הסכימה? קודם כל, כי אני לא עושה, כי אני רופאה ואני לא עושה שום דבר כנגד הרצון של האישה, ואי אפשר לעשות ואקום בלי הסכמה של האישה, כי למה? כי כשאני עושה את הוואקום ושמה את ה-cap על הראש של העובר, ואני אומרת לך מה אני עושה, אני תמיד אומרת לאישה, וזה המילים שאני משתמשת בהם, אני אומרת לה, אני לא יכולה לעשות את זה לבד, אני צריכה את עזרתך. וכשאני מושכת את צריכה ללחוץ וזה דברים ביחד."

      

181. למעשה ד''ר מוסטפא העידה כי היא לא הסבירה ופירטה את את כל הסיכונים שיכולים לקרות בווקום. לתובעת הוסבר רק כי ניתוח קיסרי היא החלופה שאינה מתאימה במצב זה. עוד נאמר ע''י הרופאה, כי כשמדובר בסיטואציה בה רוצים ליילד אין מקום להתחיל לפרט לאישה על ניתוח קיסרי כשידוע כי החלופה הזו מסוכנת יותר ממה שהוצע ליולדת בשלב זה של הלידה:

     "ת: הסברתי.. נכון לרגע ההוא? אמר.. אני לא הסברתי לה את כל הדברים שיכולים להיות בוואקום, הסברתי לה שהחלופה, שהיא ניתוח קיסרי, לא מתאימה במצב הזה, אין, ברגע, לא יודעת אם יצא לך להיות בחדרי לידה, אולי כזה, אבל ברגע שהיילוד, אנחנו רוצים לילד והיילוד, אני לא אתחיל להגיד לאישה, עכשיו, שגם יכול להיות זה וזה וזה כשאני יודעת שהחלופה השנייה היא יותר מסוכנת ממה שעכשיו אני הצעתי לה לעשות."

      

182. הרופאה העידה בחלוף שנים ארוכות ממועד הלידה . במקרה זה נראה כי מהלך הדברים היה כי הודיעו לתובעת כי עוברים ללידת ואקום חלף ניתוח קיסרי אך לא מעבר לכך. לא התרשמתי כי הדברים הוצגו לה כחלופות אפשריות ומדוע הואקום הוא החלופה המתאימה. התרשמותי היא כי הדברים הוצגו לה כעובדה מוגמרת לגבי ביצוע ואקום. יחד עם זאת, נראה כי במקרה זה גם לו היה ניתן לתובעת הסבר מפורט יותר היתה בוחרת בלידת ואקום. זאת בשים לב לנתוני הלידה והעובר כפי שפירטתי לעיל בהרחבה.

183. אשר לטענותיה של התובעת לגבי הקשר בין הפרת החובה ליידע לבין התוצאה, חשוב להדגיש כי לא הוכח כי אם התובעת היתה בוחרת בניתוח קיסרי הנזק היה נמנע. גם לא הוכח כי לידת הואקום היא שגרמה לנזקי התובע. בעניין זה אפנה לאמור לעיל בבחינת הקשר הסיבתי. על כן, טענותיה של התובעת ביחס להתרשלות במתן הסבר מתאים לתובעת אינו מקים רשלנות שכן אין קשר סיבתי בין הנזק שנגרם לתובע לבין הפרת חובת הגילוי.

184. אך גם לאחר שקבעתי כי אין קשר סיבתי בין ההסברים החסרים וההסכמה שניתנה לבין הנזק שנגרם לתובע, עדיין יש צורך לבחון אם הסכמת התובעת היתה שלא מדעת באופן שמהווה פגיעה באוטונומיה. שכן, ללא קשר לתוצאה, אי מתן הסבר למטופל מהווה פגיעה באוטונומיה ומצדיק פיצוי כראש נזק נפרד בגין הפרת חובת היידוע.

185. אפנה לפסק הדין בעניין ע"א 2342/09 נ.ג'. נגד שירותי בריאות כללית (6.4.2011) שם נדונה תביעת רשלנות רפואית בלידה מכשירנית. נטען לרשלנות של הצוות הרפואי ביידוע האם היולדת לגבי אפשרות לידה בניתוח קיסרי. באותו מקרה לאם לא הוסבר כלל על האפשרות ללידה בניתוח קיסרי. בית המשפט המחוזי קבע כי לא היתה במקרה זה רשלנות . לצד האמור , קבע כי היתה הפרה של חובת היידוע בהתאם לחוק זכויות החולה ופסק לתובעת האם פיצוי בגין פגיעה באוטונומיה. וכך נקבע לגבי חובת היידוע :

     "השאלה הניצבת לבחינתנו אינה האם הבחירה בביצוע הלידה כלידה מכשירנית הייתה בגדר רשלנות, אלא האם צריך היה ליידע את האם בדבר קיומן של חלופות אחרות בדמות ניתוח קיסרי, על מנת שזו תוכל לבחור את אופן ביצוע הלידה. לאמור, לא סבירות הבחירה כי אם מתן הזדמנות לבחירה. לפיכך, גם אם ייקבע כי הטיפול שניתן לאם היה סביר ושלידה נרתיקית בנסיבות שכאלה מצויה בגדר הפרקטיקה הרפואית המקובלת – המשיבים אינם יכולים להיבנות מכך לעניין חובת הגילוי. כפי שציין חברי, השופט א' ריבלין, בעניין סידי: "הגישה האדנותית, הגורסת כי הרופא יוצא ידי חובתו כלפי המטופל לעניין מסירת מידע אם הוא נוהג על-פי הפרקטיקה הרפואית המקובלת, נדחתה אפוא" (ע"א 4960/04 סידי נ' קופת החולים של ההסתדרות הכללית [פורסם בנבו] (19.12.05)). הדבר נקבע גם על ידי בית המשפט המחוזי: "לעניין ההסכמה מדעת ויידועה של התובעת על דרכי הלידה האפשריות אין כל קשר לשאלה אם הטיפול הרפואי שניתן לתובעת בסופו של יום היה טיפול ראוי אם לאו. גם אם הטיפול הניתן הוא טיפול רפואי ראוי, משקיימות דרכי טיפול חלופיות, זכותו של החולה לפי סעיף 13 לחוק זכויות החולה, שלא יינתן לו טיפול רפואי שלא מדעת, מזכות אותו לקבל הסבר על דרכי הטיפול החלופיות האפשריות, כדי שיוכל להחליט בעצמו על דרך הטיפול הרצויה לו" (שם, עמוד 6).

     .... 

     תפקידו של הרופא לטפל בגוף המטופל אינו מקנה לו את זכות הבחירה בטיפול. ההפך הוא הנכון. האוטונומיה של האדם על גופו מעבירה אליו את האחריות לכוח ההכרעה. אף אין בפער הידע בין המומחה לבין ההדיוט לשלול את זהות האחרון כבוחר, אלא לכל היותר לעצב את השיח ביניהם. בל נשכח, לבחירה בחלופה טיפולית אחת על פני אחרת השלכות לא רק על אורך חיי המטופל, אלא גם על אורח חייו.

      

     יש לחדד חידוד נוסף: לידה נרתיקית עשויה להיות בגדר הפרקטיקה המקובלת אך אינה בהכרח הפרקטיקה המקובלת היחידה. עולם הרפואה הדינאמי, על חידושיו ופיתוחיו, יוצר כל העת פרוצדורות וטיפולים המעשירים ומרחיבים את מנעד האפשרויות העומדות בפני מטופל. מטבע הדברים, כרוכים הליכים אלה גם בסיכויים ובסיכונים ויש לשתף את המטופל ב"כל האינפורמציה שאדם סביר היה נדרש לה כדי לגבש החלטה אם להסכים לטיפול המוצע" (ראו ע"א 434/94 ברמן נ' מור – המכון למידע רפואי בע"מ, פ"ד נא(4) 205; ע"א 6153/97 שטנדל נ' פרופסור שדה, פ"ד נו(4) 746). השיח האמור להתנהל בין הרופא לבין מטופלו "מסייע לא רק למטופל, להבין את מצבו ולהגיע להחלטות מושכלות, אלא גם למטפל, העשוי להיחשף כך למלוא הנתונים הרלוונטיים (ראו סעיף 18 לחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996)" (ע"א 9936/07 ע"א 10611/07 בן דוד נ' ד"ר ענטבי ואח' [פורסם בנבו] (22.02.11)). הרופא חייב להתעדכן לא רק על מנת ללמוד, אלא על מנת לשתף."

      

186. אפנה גם לפסק דין נוסף שדן בהיקף הגילוי והמידע שעל רופא ליידע בע"א 8710/17 פלונית נגד שירותי בריאות כללית (6.8.2019) - בפסק הדין סקרה כבוד השופטת וילנר, בדעת הרוב, את התמורות וההתפתחויות שחלו בפסיקה בכל הקשור להיקף חובת היידוע. כאשר תחילה היתה הגישה הרווחת היא הגישה של "הרופא הסביר" ובשנים לאחר מכן השתנתה הגישה והחלו לבחון את חובת היידוע בהתאם למבחן "החולה הסביר" :

     "עיון בפסיקה הנרחבת של בית משפט זה מעלה כי בשנים עברו המבחן הנוהג לקביעת היקף חובת הגילוי שחב רופא למטופלו היה "מבחן הרופא הסביר", וזאת בדומה למבחן החל באופן כללי לבחינת התנהגות או מחדל של רופא כלפי המטופל. רוצה לומר, השאלה האם רופא התרשל בכך שנמנע מגילוי מידע מסוים למטופל, הוכרעה בהתאם לפרקטיקה הרפואית הנוהגת בקשר לגילוי אותו מידע. ואולם, ברבות השנים הוחלט לדחות את מבחן "הרופא הסביר", המתעלם מצרכי המטופל ומרצונותיו, ומשכך נתפס כפטרנליסטי שלא לצורך. חלף זאת, נקבע כי יש ליתן דגש ניכר דווקא לצרכי המטופל ולזכותו לאוטונומיה, ובתוך כך, נקבע כי חובת הגילוי כוללת את כל המידע הדרוש למטופל באופן סביר על מנת לקבל החלטה מושכלת בדבר טיפול או הליך רפואי זה או אחר. אשר על כן, המבחן המתווה כיום את היקפה של חובת הגילוי הוא "מבחן החולה הסביר"

      

187. אשר להיקף חובת הגילוי הובאו בפסק הדין בעניין פלונית הנ"ל הגישות המחמירות והמקלות ודוגמאות רבות מהפסיקה לגבי חובת יידוע בדבר סיכונים הכרוכים בטיפול או סיכונים באי הסכמה לטיפול; היות טיפול חדשני; חלופות טיפוליות; אפשרויות טיפול פרטי בתשלום; יידוע בדבר בדיקות סקר כולל התועלת והמגבלות. לצד האמור הודגש כי אין להציף את המטופל במידע :

     "לצד זאת, נקבע כי חובת הגילוי אין משמעה "הצפתו" של המטופל באינספור חלופות טיפוליות וסיכונים נדירים ומינוריים אשר עשויים להתממש עקב הטיפול הרפואי שבפניו הוא עומד. חלף זאת, נקבע כי יש לתחום את היקפה של חובת הגילוי לכדי סיכונים ממשיים בלבד, שהם מהותיים ורלוונטיים בנסיבות העניין ואשר יש התוויה רפואית לגילויים למטופל האינדיווידואלי – הכול תוך איזון בין טיב הטיפול הרפואי, חיוניותו, ותועלתו הפוטנציאלית לבין תוחלת הסיכונים הצפויים הימנו"

      

188. בהסתמך על המבחנים בפסיקה ובשים לב לעדויות של התובעת והרופאה, נראה כי במקרה זה הוסבר לתובעת בצורה לקויה והואקום הוצג לה כחלופה היחידה . גם אם הואקום, כפי שגם קבעתי לעיל, הוא החלופה המתאימה, מחובתה של הרופאה ליידע את התובעת כי קיימת אופציה של ניתוח קיסרי ולהמליץ לה על החלופה המתאימה בנסיבות, היא החלופה של ביצוע ואקום. נראה כי במקרה דנן הואקום הוצג כפעולה המתאימה ללא הסברים כלשהם. גם אם זו החלופה המתאימה, עדיין ובשים לב למבחן החולה הסביר זכותה של התובעת לדעת ולהבין מה קורה איתה בלידה, כיצד מתקדמת הלידה ומדוע יש מקום ללכת לביצוע לידה מכשירנית ולא לניתוח קיסרי. לא נראה כי הדבר נעשה בעניינה.

189. מכאן, וגם אם הדבר לא היה משנה את התוצאה, וגם אם לא קיים קשר סיבתי בין ההחלטה לבצע לידת ואקום לבין נזקיו של התובע, עדיין היתה כאן הפרה של חובת היידוע הקבועה בחוק זכויות החולה. הפרת חובת היידוע מקנה לתובעת זכות לפיצוי בגין פגיעה באוטונומיה כפיצוי נפרד, גם כאשר אין רשלנות רפואית.

190. אשר למהות הפיצוי בגין פגיעה באוטונומיה, אני מפנה לפסק הדין בעניין רע"א 1081/21 פלונית נגד שירותי בריאות כללית (1.9.2021) שם ציין כבוד הנשיא עמית לגבי הפיצוי בגין פגיעה באוטונומיה:

      

     "במרוצת השנים הפסיקה תחמה את זכות הפיצוי בגין פגיעה באוטונומיה במספר היבטים: נקבע כי יינתן פיצוי בגין פגיעה באוטונומיה אך כאשר הפגיעה הייתה בליבת הזכות (ע"א 8126/07 עזבון המנוחה ברוריה צבי נ' בית החולים ביקור חולים, [פורסם בנבו] פסק דינו של המשנה לנשיא א' ריבלין (3.1.2010); עניין קדוש, בעמ' 277); וכאשר שלילת כוח הבחירה של הנפגע גרמה ל"נזק תוצאתי סובייקטיבי המתבטא בתחושות של כעס, תסכול, ועוד כיוצא באלה תחושות שליליות שמעוררת התנהגותו של המזיק" (ע"א 10085/08 תנובה - מרכז שיתופי נ' עזבון המנוח תופיק ראבי ז"ל, [פורסם בנבו] בפסקה 40 לפסק דינה של השופטת א' חיות (כתוארה אז) (4.12.2011); עניין איבי, בפסקה 39). עוד נקבע כי הפיצוי בגין פגיעה באוטונומיה הוא חלק מהנזק הלא ממוני"

      

191. התובעים הפנו למקרה שנדון בע"א 169/15 פלונית נגד שירותי בריאות כללית-מרכז רפואי סורוקוה (25.4.2017) שם נפסקו לתובעת פיציים בגובה 300,000 ₪. אך מדובר במקרה שנסיבותיו שונות ורחוקות מהמקרה דנן. באותו מקרה הוחלט על ביצוע לידת ואקום בלידה בסיכון גבוה עם חשש לעובר במשקל גבוה, לידות קודמות של האם עם יילוד מעל 4ק"ג וכן סכרת. בית המשפט העליון ציין כי מדובר היה בלידה בסיכון גבוה מאוד והיתה חובה מיוחדת להיוועץ ביולדת לגבי הסיכונים בלידה נרתיקית וניתוח קיסרי- ראו ניתוח בסעיף 13 לפסק הדין. נקבע כי הסיכונים המיוחדים במקרה זה צריכים לבוא לידי ביטוי בגובה הפיצוי-ראו סיפא לסעיף 13 לפסק הדין.

192. בפסק הדין בעניין 2342/09 הנ"ל נקבע כי אין רשלנות בהחלטה ליילד בלידה נרתיקית אך נפסק פיצוי בסך של 40,000 ₪ בגין הפרת חובת היידוע בדבר חלופת לידה בניתוח קיסרי. באותו מקרה מדובר היה בלידה של תאומים אחד מהם במצג רוחבי.

193. בע"א 8126/07 עזבון ברוריה צביה ז"ל נגד בית חולים ביקור חולים 3.1.2010) נפסק פיצוי בסך 100,000 ₪ בגין פגיעה באוטונומיה, כאשר לא הוסברו ליולדת הסיכונים במתן פיטוצין(לזירוז הלידה) אם כי מהנסיבות עולה כי ההסכמה היתה ניתנת בכל מקרה. נפסק כי במקרה כאמור יש לפסוק פיצוי אך לא על הצד הגבוה.

194. בענייננו , סביר להניח כי האם היתה בוחרת בלידת ואקום חלף ניתוח קיסרי לו היו מסבירים לה לגבי חלופה זו. זאת בשים לב לנתוניה באותו שלב בלידה: ראש מתאים נמוך מנח מתאים, עובר במצב תקין לפי המוניטור ומשקל פחות מארבע ק"ג. במקרה דנן לא היו סיכונים מיוחדים דוגמת פסק הדין שציינתי לעיל בעניין 169/15 וסביר כי מתן ההסברים לא היה בו כדי לשנות מההחלטה לבצע ואקום. בשים לב לאמור לעיל, אני סבורה כי יש לפסוק פיצוי בדומה למה שנפסק בעניין עזבון ברוריה צביה ז"ל, בהתאמה לערכים של היום- פיצוי בסך של 110,000 ₪.

      

      

      

      

195. המחלוקת בין הצדדים ביחס לראיות שצורפו לסיכומי התובעים:

      

     התובעים צירפו לסיכומיהם את מסמכים רבים לרבות המאמרים הרפואיים עליהם התבסס המומחה הרפואי מטעמם. מדובר היה באסופה של מאמרים רבים מרביתם בשפה האנגלית . כמו כן צורפו ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות. סך כל צורפו לסיכומי התובעים מסמכים בהיקף 236 עמודים. כאמור אלה צורפו רק בשלב הסיכומים ולא צורפו קודם לכן לתיק בעת הגשת הראיות. הנתבעים התנגדו לכך בסיכומיהם והתובעים הגישו תגובה לפיה הספרות הרפואית הועברה לנתבעים קודם לכן. במחלוקת זו נראה כי המאמרים כלל לא הועברו גם לב"כ הנתבעת קודם לכן ונטען בעלמא כי אכן הועברו. אך חשוב מכל, המאמרים לא צורפו קודם לכן במסגרת הבאת הראיות וכלל לא היו בתיק בעת שמיעת העדויות של המומחים. הגשתם כעת בשלב הסיכומים היתה גם ללא קבלת רשות קודם לכן. חלק מהמסמכים שצורפו היו מאמרים רפואיים שהיו בליבת המחלוקת בין שני המומחים כאשר מומחה מטעם התובעים הסתמך על אותה ספרות חוות דעתו. לא היה מקום להגישם בשלב הסיכומים והדבר אף גרם להכבדה ניכרת בעת כתיבת פסק הדין בשל הצורך להידרש לחומר ראיות נוסף שכלל לא הוגש קודם לכן וגם לאבחן – מה כן היה בחומר הראיות והוגש שוב (כגון ניירות עמדה ומאמרים שהנתבעים צירפו). יחד עם זאת, ולמרות האמור מצאתי בכל זאת לקבל את הספרות האמורה למרות השלב המאוחר בהגשתה ולמרות שלא נתקבלה רשות לכך, מהטעם שמומחה הנתבעים הכין את חוות דעתו מתוך היכרות לאותם מאמרים שכן אלה הובאו בחוות הדעת וצויין מראה המקום שלהם. אך כאמור ההתנהלות של התובעים בהקשר זה היתה לקויה והכבידה מאוד. הדבר ימצא ביטוי בפסיקת שכ"ט עו"ד.

      

196. לסיכום:  התביעה בגין רשלנות רפואית נדחית. על הנתבעת לפצות את התובעת 2 בפיצוי בגין פגיעה באוטונומיה בסך של 110,000 ₪.

     בנוסף, תישא הנתבעת בתשלום שכ"ט עו"ד בסכום מופחת- בסך של 7,000 ₪ כולל- לאור ההתנהלות בהגשת חומר נוסף בהיקף נרחב לסיכומים ללא רשות.

     בשים לב לתוצאה אליה הגעתי לפיה לא היתה רשלנות רפואית, אין הצדקה לחייב את הנתבעת בהוצאות שכר המומחים מטעמם התובעים.

     הסכומים ישולמו תוך 30 יום מהיום אחרת ישאו הפרשי הצמדה וריבית כחוק מהום ועד התשלום בפועל.

      

     ניתן היום, ח' כסלו תשפ"ו, 28 נובמבר 2025, בהעדר הצדדים.