ת"א 49995-09-14 אזולאי נ' כלל חברה לביטוח בע"מ

בעניין: בקשה למחיקת סעיפים מכתב ההגנה

1. לפני בקשת המבקשת (להלן: "התובעת") למחיקת סעיפים מכתב ההגנה, החורגים מנימוק הדחייה שפורט במכתב מיום 22/06/14.

    

2. עסקינן בתביעה כספית לקבלת תגמולי ביטוח מכח פוליסות ביטוח חיים הכוללות כיסוי בגין אבדן כושר עבודה.

    

3. כנטען בכתב התביעה, התובעת בוטחה בפוליסות ביטוח חיים אצל הנתבעת בשתי פוליסות שכללו כיסוי ביטוחי למקרה של אבדן כושר עבודה חלקי לרבות הרחבה לפרנצ'זה, לעסוק במקצועה ובעיסוקה כמזכירה. ביום 06/01/09 נפגעה התובעת בתאונת דרכים בדרכה לעבודה. עקב מצבה הרפואי פנתה לנתבעת למימוש זכויותיה מכח הפוליסות. הנתבעת הכירה בחבותה ואישרה את תביעת התובעת לקבלת תגמולי ביטוח לאבדן כושר עבודה מוחלט וחלקי למשך מספר שנים, מתום תקופת ההמתנה הקבועה בפוליסה. ביום 22/06/14 הודיעה הנתבעת לתובעת כי תביעתה נדחית החל מיום 01/01/14 מהנימוקים להלן:

    

   "לעניין אובדן כושר עבודה מלא: תביעתך אינה עונה על הגדרת "מקרה ביטוח" בפוליסה שברשותך. מקרה הביטוח בפוליסה שברשותך מוגדר כדלקמן: "המבוטח ייחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה אם עקב מחלה או תאונה, נשלל ממנו בשיעור של 75% לפחות הכושר לעסוק באופן זמני או קבוע במקצוע או בעיסוק עליהם הצהיר בהצעה. בעקבות האמור לעיל, אינו עובד או עוסק בפועל בעבודה כלשהי ואינו מקבל במישרין או בעקיפין שכר או תגמול או הכנסה בגין עבודתו, למעט הכנסה שמקורה מעבודה שעבד לפני קרות מקרה ביטוח.

    

   לעניין אובדן כושר עבודה חלקי:  תביעתך אינה עונה על הגדרת "מקרה ביטוח בפוליסה שברשותך. מקרה הביטוח בפוליסה שברשותך מוגדר כדלקמן: המבוטח ייחשב כבלתי כשיר חלקית לעבודה, אם נתמלאו כל התנאים האלה: המבוטח מקיים במצטבר את כל התנאים בפוליסת, אובדן כושר העבודה בשיעור אובדן כושר עבודה של 25% לפחות, אך לא יותר מ 74% . כמו כן, כתוצאה מהאמור לעיל, קטנה הכנסתו של המבוטח ב 25%.

    

   תוצאות בדיקה רפואית: על פי חוות דעת ד"ר מונסטירסקי יעקב – מומחה ברפואה תעסוקתית שאצלו נבדקת ביום 16/5/2014 , נקבע כי במצבך הרפואי הינך כשירה לעיסוקך כפקידה בהיקף משרה מלאה וכל זאת כבר מ 1/1/2014 .

    

4. לטענת המבקשת, בהתאם להוראות המפקח על הביטוח ופסיקת בית המשפט העליון מנועה הנתבעת מלשנות ו/או להוסיף טעמים כלשהם בכתב ההגנה על אלו שהועלו במכתב הדחייה. מעבר להנחיות המפקח על הביטוח המעגנות את חובת ההנמקה המוטלת על חברת הביטוח, חובה זו נגזרת גם מחובת תום הלב.