ת"א 46956-10-13 מרין נ' כלל בריאות חברה לביטוח

לפניי בקשה להורות על מחיקת סעיפים 2, 11 (סעיפי משנה 2-5), 24, ו-34 מכתב ההגנה, אשר הוגש על-ידי הנתבעת, בטענה כי הטענות האמורות בסעיפים הנ"ל לא אוזכרו בהזדמנות הראשונה, היינו, במסגרת מכתב הדחייה מטעם הנתבעת מיום 02.05.13.

רקע עובדתי 

עסקינן בתביעה לתגמולי ביטוח אותה הגיש המבוטח מר שלמה מרין (להלן: "המבקש") כנגד כלל בריאות חברה לביטוח בע"מ (להלן: "המשיבה") מכוח פוליסת ביטוח סיעודי אשר ברשותו. המבקש יליד שנת 1925, הוכר כסיעודי על-ידי המוסד לביטוח לאומי, בין היתר בגין עיוורון בעין ימין, ליקוי בשיווי משקל, ירידה קוגניטיבית, וליקויים נוספים. המבקש פנה למשיבה בדרישה לקבלת תמלוגי ביטוח כמצוין בפוליסה שברשותו. המשיבה במכתבה מיום 02.05.13 דחתה את זכאותו של המבקש לקבלת התגמולים (להלן: "מכתב הדחייה") מהנימוקים שלהלן: סע' 4 לפוליסה מגדיר "מקרה ביטוחי" רק במידה והמבוטח איננו מסוגל לבצע בכוחות עצמו 3 פעולות מתוך 6 פעולות המנויות בסעיף הנזכר. נטען כי מבדיקה שנערכה למבוטח ביום 12.04.13 ע"י אחות מטעם המשיבה, נמצא כי התובע מסוגל לבצע כל אחת מהפעולות המנויות, ומשכך הוא איננו בא בגדרי "מקרה ביטוחי" המזכה בתגמולים כלשהם.

טענות הצדדים

ב"כ המבקש המלומדת טוענת כי המשיבה הפרה את הנחיית המפקח על הביטוח מיום 16.11.98 (להלן: "הנחיית המפקח") הקובעת כדלהלן:

"כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן לא תוכל המבטחת להעלות, במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה."

ובענייננו נטען כי מאחר ובמכתב הדחייה נימקה הנתבעת את דחייתה בגין אי עמידתו של התובע בגדר "מקרה ביטוחי" כאמור, מכאן שהמשיבה מנועה מלעלות כל נימוק דחייה נוסף מלבד זה שפורט במכתב הדחייה הנזכר.

סע' 2 לכתב ההגנה מעלה טענת מרמה בתביעה לתגמולי ביטוח, טענה אשר לא בא זכרה במכתב הדחייה. סע' 11 - סעיפי משנה 2-5 (ספרות רומיות) מעלה טענה כי מצבו התפקודי של התובע היה מוגבל באותה מידה גם בתקופה העוברת למועד כריתת חוזה הביטוח, או לחילופין בתקופת ההמתנה. ולחילופין כי המבקש אינו עושה די לשיקומו או להקטנת נזקיו. סע' 24 לכתב ההגנה מעלה נימוק דחייה נוסף, במסגרתו נטען כי ממידע נוסף (וחסוי) שקבלה המשיבה, המבקש אינו עונה להגדרת מצב סיעודי מזכה בהתאם לסעיפי הפוליסה. סע' 34 לכתב ההגנה מעלה טענה כי למבקש אשם בלעדי או מכריע להיעדר כיסוי ביטוחי אשר בכוחו לנתק את הקשר הסיבתי בין הכיסוי הביטוחי לתביעת המבקש. נטען כי כל הטענות הנ"ל מועלות לראשונה במסגרת כתב ההגנה.

מאידך טוען ב"כ המשיבה המלומד כי בהתאם לתק' 91(ב) לתקנות סדר הדין האזרחי התשמ"ד- 1984 (להלן: "התקנות") בקשה למחיקת כתבי הטענות צריך שתוקדם בפנייה לבעל דינו תוך 15 ימים מיום המצאת כתב ההגנה האחרון, ובענייננו נטען כי פנייה כזו לא נעשתה וכן הבקשה לבית המשפט הוגשה כ- 5 חודשים לאחר הגשת כתב ההגנה האחרון.

עוד נטען כי טענות כאמור היה על המבקש לעלות בכתב התשובה לכתב ההגנה ולא כבקשת ביניים.

לגופם של דברים נטען כי על בית המשפט לבחון את פרשנות מכתב הדחייה באופן מרחיב, כאשר פרשנות כאמור כוללת גם את סעיפי כתב ההגנה הנזכרים.

נטען כי בהתאם להנחיית המפקח מיום 29.05.02 חברת הביטוח רשאית לעלות נימוקים נוספים מעבר לנטען במכתב הדחייה, מקום שבו נסיבות הדחייה נוצרו לאחר מועד ההזדמנות הראשונה, לפיכך למשיבה שמורה הזכות לעלות נימוקי דחייה נוספים אשר התעוררו לאחר ההזדמנות הראשונה כאמור.

עוד נטען כי מאחר ותגמולי הביטוח הינם עיתיים, הרי שעילת התובע הינה "עילה מתחדשת" ומשכך למשיבה שמורה הזכות לבחון כל חודש מחדש את זכאותו או אי זכאותו של המבקש.

דיון והכרעה

באשר לטענת המשיבה כי המבקש לא הפנה את בקשתו אליה למחיקת הסעיפים הנזכרים לפני שהגיש את בקשתו לבית המשפט כמצוות תק' 91(ב), סבורני שעלי להפעיל את סמכותי לפי תק' 524 לתקנות הקובעת כדלקמן:

"בית המשפט רשאי בכל עת לתקן כל פגם או טעות בכל הליך, וליתן הוראות בדבר הוצאות או בענינים אחרים ככל שייראה לו צודק, וחובה לעשות כל התיקונים הדרושים כדי לברר מה הן באמת השאלות השנויות במחלוקת בין בעלי הדין"

מכוח סמכותי זו אני רואה לנכון לדון לגופו של עניין בבקשת המבקש למחיקת הסעיפים על אף שלא הופנתה במועד מוקדם יותר לעיון המשיבה. להחלטה זו אני מגיע בין היתר בהתחשב בעובדה כי לא הוכח שלמשיבה נגרם נזק של ממש באי ההפניה המוקדמת. מקובלת עלי הטענה כי ככלל מקומם של טענות כאמור הוא בכתב התשובה אולם אין בבחירת הנתיב של הגשת בקשה נפרדת על מנת לאיין את זכות המבקש מלהעלות טענותיו.