פלונית נ' זאבלוצקי ואח'

לפני תביעה שעילתה רשלנות רפואית, בטענה לאיחור באבחנת מלנומה אצל התובעת.

רקע

1. התובעת ילידת 1939, פנסיונרית, ומהנדסת בניין במקצועה. ברקע, סובלת התובעת מגלאוקומה, מיתר לחץ דם, ומסוכרת.

2. ביום 12.8.2010 פנתה התובעת לנתבעת 1, ד"ר זאבלוצקי, בתלונה על נגעים בעור הפנים והצוואר וטופלה בחנקן נוזלי.

   ביום 7.5.2012 פנתה התובעת פעם נוספת לד"ר זאבלוצקי בתלונה בדבר נגעים סביב העיניים וכתמים בפנים וטופלה שוב בחנקן נוזלי.

3. ביום 6.10.2014, פנתה התובעת באופן מקוון לרופאת המשפחה שלה, ד"ר רסקינד, בתלונה על נקודות חן מרובות עם שינויים בצבע בכמה מהנגעים. הרופאה הפנתה את התובעת להתייעצות עם כירורג פלסטי וביום 2.11.2014 התובעת פנתה לנתבע 2, ד"ר זילברשטיין (פרופ' זילברשטיין -כתוארו היום).

4. בהתאם לרשומה הרפואית, בבדיקתו נרשם "נגעים מרובים מסוג SEB KERATOSIS על הפנים והגוף מתאים קלינית ודרמוסקופית. ניתן הסבר. הוסבר שאין אינדיקציה רפואית. מעוניינת בחוו"ד נוספת ממליץ לפנות לד"ר בוכריס או גלזינגר או לביה"ח סורוקה".

5. ביום 26.3.2017, פנתה התובעת פעם נוספת לד"ר זילברשטיין, לאחר שקיבלה שוב הפניה מד"ר רסקינד, רופאת המשפחה, עקב תלונה על "כתם שחור שתוך 6 שנים גדל פי 3". התובעת נבדקה שוב והופנתה לביצוע ביופסיה. הביופסיה ניטלה מן הנתבעת בחודש מאי 2017. תוצאות הביופסיה הראו שמדובר במלנומה והוחלט כי "יש צורך בכריתה רחבה+SLNB".

6. ביום 11.6.2017 אושפזה התובעת לצורך ניתוח להסרת המלנומה וכריתת בלוטות לימפה צוואריות בבית חולים "סורוקה"; התובעת שוחררה ביום 14.6.2017 ובסיכום השחרור הרפואי נכתב "מהלך ניתוחי תקין ובתר ניתוחי- לאחר הניתוח הורידה סטורציות לעד סביב 90 בא"ח אך הסתדרה על משקפי חמצן הייתה מעט גדושה קיבלה מנה קטנה של פוש פוסיד והתייצבה לחלוטין".

7. בחודשים ובשנים שלאחר מכן, ערכה התובעת מספר ביקורים אצל ד"ר זילברשטיין, במהלכם חזר והמליץ לתובעת לבצע ניתוח חוזר להרחבת שוליים, לאחר שהתברר מהבדיקה הפתולוגית שנערכה לאחר הוצאת הגידול בניתוח, כי השוליים אינם נקיים, ונרשם פעם אחר פעם, במשך כל הביקורים, כי התובעת סירבה לכך.

8. ביום 2.8.2020 נטל ד"ר זילברשטיין ביופסיה מעין ימין של התובעת בשל נגע קשקשי. התקבלה תשובה כי מדובר בנגע שפיר מסוג SK והנגע הוסר. ביום 29.11.2020, במעקב אצל ד"ר זילברשטיין, נמצא נגע חשוד באזור עפעף עליון; התובעת זומנה לביופסיה שבוצעה ביום 14.12.2020 במחלקת עיניים בבית החולים סורוקה ובבדיקה נמצאה מלנומה שטחית בעומק 0 מסוג MELANOMA IN SITU .

9. ביום 11.7.2021 אושפזה התובעת בבית החולים "סורוקה" לצורך ניתוח לכריתה של הנגע בעפעף. באזור המנותח הונח שתל עור שנלקח מזרוע ימין של התובעת. בהמשך הייתה התובעת במעקב במחלקת העיניים.

10. ביום 13.7.2021 שוחררה התובעת מהאשפוז עם המלצות לטיפול תרופתי וחבישה סגורה עד לביקורת ביום 18.7.2021.

11. ביום 27.7.2021 הוצאו התפרים למעט "תפר משי אחד באיזור של הקריש דם" והומלץ על טיפול בHYLOGEL כל שעתיים ועל עיסוי עדין עם משחת מסקיטרול פעמיים ביום ובנוסף טיפול במשחת DURTEARS בלילה.

12. בתאריך 24.8.2021 התקבלה תשובה פתולוגית מן הניתוח השני, כי עדין קיים גידול שטחי בשוליים, ולאחר דיון רב משתתפים שכלל גם אונקולוגים בבית החולים סורוקה, נקבע כי ניתוח הינו מורכב ביותר, ובעל פוטנציאל לסיבוכים רבים; הומלץ לשלוח את התובעת ליעוץ ושקילת הקרנות או טיפול אחר במרכז הרפואי שיבא. בדיון נוסף רב משתתפים שכלל אונקולוגים רופאי עור ומומחה עיניים וכירורגים פלסטיים, הוחלט ביום 25.11.2021 כי הקרנות אינן מתאימות למצבה של התובעת, והומלץ על טיפול מקומי של חומר אימומדלטורי בשם אלדרה.

13. בביקורת מיום 9.1.2022 נרשם "החלה למרוח IMIQUIMOD בתאריך 02/12/2021 בתדירות של פעמיים בשבוע. ללא תגובה דלקתית משמעותית או תסמינים נלווים/ת"ל אחרות".

14. הומלץ על העלאת מריחת המשחה לשלוש פעמים בשבוע וביקורת כעבור 4 שבועות. התובעת טוענת שטיפול זה גרם לה לדלקת כרונית חמורה, לכאבים עזים ולפגיעה בראיה.

15. התובעת הייתה במעקב משותף של מחלקת עור בשיבא בשילוב מעקב אונקולוגי שם ובסורוקה, במסגרתו ניטלו מספר ביופסיות ונמצא כי התובעת הגיבה לטיפול המקומי ונכון להיום לא קיימת עדות לגידולים אצל התובעת.

    טענות התובעת

16. התובעת מייחסת לנתבעים 1 ו-2 רשלנות רפואית באי מניעת הגידול הראשון, בכך שהגידול לא נכרת בטרם הפך לטענתה לממאיר, בין השנים 2010-2014 ולחילופין באיחור באבחון, החל משנת 2010 ועד לכריתתו בשנת 2017. הטיפול ניתן במסגרת הנתבעת 3 בה חברה התובעת, ומכאן התביעה נגד הנתבעת 3, שחבה כנטען באחריות שילוחית לפעולות ומחדלי הנתבעים 1 ו-2 ובאחריות ישירה לליקויים ברשומה הרפואית.

17. התובעת טוענת גם להפרת חובת הידוע בעניין ביצוע ביופסיה, ובתוך כך, טוענת לנזק ראייתי על שני פניו שדי בו לגרום לטענתה, לקבלת התביעה, נוכח העובדה כי לטענתה, הרשומות הרפואיות חסרות ולקויות, במיוחד בתיאור מאפייני הנגע והשינויים שחלו בו לאורך השנים, ונוכח העובדה כי לא בוצעה ביופסיה, או לא נכרת הגידול קודם לכן, דבר המזכה את התובעת, לטענתה, במלוא נזקיה מכלל הניתוחים והטיפולים.

18. טענה נוספת בפי התובעת היא לרשלנות באופן עריכת ניתוח הוצאת הגידול הראשון שלא בשיטת "החתכים הקפואים" דבר שהיה מונע לטענתה, את הופעת הגידול השני ולרשלנות שבאה לידי ביטוי בסגירה לא תקינה. יאמר כבר עתה, כי טענות אלו לרשלנות בניתוח, אינן נתמכות בחוות דעת רפואית.

19. כתוצאה מהאמור, טוענת התובעת לנזקים הבאים לידי ביטוי בכיעור; בהעמדתה בסכנת חיים בניתוח והסיבוכים שבעקבותיו; בצורך לביצוע טיפולים כימותרפיים; בפחד מחזרה של המחלה ומפטירה מוקדמת; כי בעת יציאה מהבית היא חשה צריבה בעין ימין ולכן ממעטת לצאת מהבית. כמו כן טוענת התובעת להוצאות שנגרמו לה בגין נסיעות, ניתוחים וטיפולים ולפסיקת פיצוי בשל עזרה שקיבלה מבתה וכי בשל חוסר אמצעים היא אינה מסתייעת בעזרה בשכר.

    טענות הנתבעים

20. לטענת הנתבעים דין התביעה להידחות. על פי הטענה, התובעת כשלה בהרמת נטל ההוכחה לפיה הנתבעים התרשלו באבחון המלנומה. לטענתם, התובעת התלוננה לראשונה על הנגע בשנת 2014 או מאוחר יותר וגם אם חלה טעות באבחון הראשוני אין הוא עולה כדי רשלנות, והנגע אובחן במועד השני האפשרי בשנת 2017.

    לטענתם, התובעת הופנתה בביקורה הרביעי מתוך ארבעה ביקורים בין השנים 2010-2017 לביופסיה, אשר נלקחה ליתר ביטחון במסגרת רפואה זהירה. תוצאת הביופסיה הובילה לגילוי המלנומה, ואין בתוצאה להטיל אחריות על הנתבעים.

21. לחילופין טוענים הנתבעים, כי ככל שיקבע שחל איחור באבחנה, יש לקבוע שאין קשר סיבתי בין נכותה של התובעת לבין האיחור באבחון; כי בכל מקרה, הייתה נותרת לתובעת נכות אסתטית בלחי גם אם הגידול היה מתגלה מוקדם יותר, שכן היה צורך בהסרתו, ובכל מקרה הייתה התובעת נאלצת לבצע את הטיפולים אליהם נדרשה, כתוצאה מהאבחון, ולפיכך, לכל היותר מדובר בנזק של אובדן סיכויי החלמה בשיעור קלוש.

22. הנתבעים עומדים על כך כי טענות התובעת הנוגעות לאופן ביצוע הניתוח, קרי, לאי ביצוע הניתוח בשיטת החתכים הקפואים ולסגירה לא תקינה, הן הרחבת חזית שבסיסה בטענות שברפואה שלא הוזכרו בחוות הדעת מטעמה וממילא לא הוכחו.

23. אשר לרשומה הרפואית, הנתבעים טוענים כי זו עומדת בסטנדרטים המקובלים, בוודאי אלו שהיו מקובלים בשנים הרלוונטיות 2010-2014, וכי גם אם תתקבל הטענה לנזק ראייתי, המחדל שברישום הלא תקין לא פגע בתובעת ואין להעביר את נטל הראיה אליהם.

24. הנתבעים מוסיפים, כי לא הופרה חובת הידוע כלפי התובעת, כי לא הייתה קיימת חובה לידע את התובעת בנוגע לאפשרות לבצע ביופסיה לכל אחד מהנגעים בגופה, שהיו מרובים, בהינתן העובדה שלא היה צורך ליטול מהתובעת ביופסיה בשום שלב קודם לשנת 2017, וזאת מאחר שהבדיקות הקליניות והדרמוסקופיות שנערכו לה היו תקינות.

25. לחילופי חילופין טוענים הנתבעים, כי לתובעת רשלנות תורמת, לאור התעלמותה מהמלצות רופאיה לערוך בדיקות שונות לאורך השנים, ולאור העובדה שלא הקפידה על הימנעות מחשיפה לשמש, וכי לא הקטינה את הנזק בסירובה לבצע ניתוח נוסף להרחבת שוליים אחרי הניתוח הראשון משנת 2017, על אף ההמלצה המפורשת עליה חזר פרופ' זילברשטיין במספר ביקורים. לטענת הנתבעים, התובעת עצמה גרמה בהתנהלות זו להתממשות הסיכון של חזרת המחלה שארע מאוחר יותר בשנת 2020, והצריך כריתת הנגע בעפעף ולנזקים שנגרמו בעקבות הכריתה והשתלת העור מהזרוע.

    ההליך

26. התובעת תמכה תביעתה בחוות הדעת של ד"ר אפרים דביר, מומחה לכירורגיה פלסטית ואסתטית, שגם הגיש חוות דעת משלימה בתשובה לחוות דעתו של מומחה הנתבעים. המומחה נחקר על חוות דעתו, ובנוסף העידו גם התובעת ובתה המתגוררת עמה.

27. הנתבעים תמכו דעתם בחוות דעתו של פרופ' אבשלום שלום, מומחה לכירורגיה פלסטית וקוסמטית שגם הוא הגיש בנוסף חוות דעת משלימה, לאחר חוות דעתו המשלימה של ד"ר דביר. כמו כן העידו הנתבעים 1 ו-2.

    חוות דעת המומחים מטעם הצדדים

28. חוות הדעת של ד"ר אפרים דביר מטעם התובעת

    לפי חוות הדעת של ד"ר דביר מיום 26.4.2022, רופא סביר היה נוטל ביופסיה מן התובעת, כאשר נוכח לראות כי הנגע חוזר גם אחרי שנתיים לאחר טיפול בהקפאה בחנקן נוזלי ולפיכך היה על ד"ר זאבלוצקי, המתמחה במחלות עור, אליה הגיעה התובעת פעמיים -בשנים 2010 ו-2012, ליטול ביופסיה מהתובעת, לאחר שראתה שהנגע אינו נמוג במשך שנתיים, ולא לקבוע כי מדובר בנגע שפיר.

    אשר לד"ר זילברשטיין, אליו הגיעה התובעת בשנת 2014, המומחה סבור, כי היה מצופה ממנו לנהוג בצורה פחות יהירה ונחרצת ולא לקבוע כי "אין אינדיקציה לביופסיה" בביקור הראשון או "סבירות אפסית לממאירות", כפי שקבע בביקור השני משנת 2017, שכן בלימודי הרפואה מדגישים, שפעמים רבות גידול ממאיר מדמה התנהגות שפירה ולפיכך הפרקטיקה היא"When in doubt take it out" ; כי ביופסיית הגילוח אליה נשלחה התובעת ב-2017 היא פעולה שניתנת לביצוע אפילו במיטת החולה בבית עם עלות מבוטלת; כי אבחנתו את הנגע כשפיר לא נערכה לאחר בדיקת תחושות התובעת וסביבתה הקרובה, כמו למשל, אם קיים גרד או דימום מהנגע, בפרט לאחר שקיבל דיווח על גדילה ושינוי בצבע שהם מהמאפיינים של מלנומה ממאירה.

    אשר לבדיקה הדרמוסקופית שערך הנתבע לתובעת כמופיע ברשומה, בדיקה זו מחייבת מיומנות וניסיון מרובים ומכיוון שהנגע היה כה נרחב, הבדיקה הדרמוסקופית, לא רק שהיא קשה ומחייבת זמן רב לעבור על הנגע הרחב, אלא שד"ר זילברשטיין היה כה משוכנע כבר בראייה רגילה כי לא קיימת ממאירות.

    המומחה מציין, כי בהנחה שבהתחלה הנגע נחשד כ-SEBORHEIC KERATOSIS (להלןSK: ), לאחר 4 שנים של טיפולים הנגע חייב היה להיעלם, אלא אם מדובר במלנומה המחקה קרטוזיס, ואז היה על הרופא להתנהג במשנה זהירות ולבצע ביופסיה, ובמקרה שנראה כי הנגע אינו נעלם, יש להתנהג במשנה זהירות ולבצע ביופסיה דחופה.

    על פי חוות הדעת, שני הנתבעים חרגו מהפרקטיקה המקובלת גם בכך שלא תיארו ברשומה הרפואית את מאפייני הנגע, כמו גודל, צבע, שוליים וסימטריה כפי שנעשה בהמשך עם קבלת התובעת למחלקה בכירורגיה פלסטית בבית החולים סורוקה "נגע נרחב עם גבולות לא סדירים, עם צבעים רבים ואסימטרי", שכן אלו פרטים חיוניים לשם האבחון הקליני ובהיעדרם התמונה אינה מלאה. המומחה מוסיף, כי בניגוד לפרקטיקה הרפואית ולחובה לנהל רשומה מלאה ואותנטית, אין בתיעוד כל מסמך, לפיו הנתבעים הסבירו לתובעת את גורמי הסיכון שקיימים אצלה, אבחנה מבדלת של מלנומה והצורך בביופסיה.

    המומחה קובע במסקנותיו, כי שני הנתבעים בניגוד לסטנדרט רפואי מקובל, קבעו בוודאות אבחנה של נגע שפיר בנתבעת וזאת גם מבלי לדווח על פרמטרים חיוניים. ד"ר זאבלוצקי- אף שהנגע לא נמוג במשך שנתיים, ופרופ' זילברשטיין, מתוך ביטחון עצמי מופרז ותחת קונספציה כי מדובר בנגע שפיר, ומבלי להביט בנגע באופן שגם הביט רופא צעיר במחלקה בהמשך.

    המומחה מסכם כי כל העוסקים בתחום של אבחון וטיפול בגידולי עור ממאירים, יודעים כי אבחון וטיפול מתאים היה מאפשר גילוי מוקדם של המלנומה עוד לפני שהפכה לעמוקה יותר ובמקרה כזה הפרוגנוזה טובה מאד, וכי בהתנהגותם אפשרו הנתבעים לגידול הסרטני להמשיך ולהתפשט במשך מספר שנים ובכך גרמו לתובעת לעבור ניתוחים וטיפולים קשים ומסובכים שעיוותו את פניה.

    אשר לשיעור הנזק, התובעת נבדקה אצל המומחה ביום 3.4.2022. המומחה ציין כי בבדיקתה נמצאה אסימטריה של הפנים על רקע אודם בולט בלחי ימין, כולל העפעף מימין בגודל של כ-11 ס"מ. בעפעף ימין בחלקו העליון נראה העור הטבעי שלא נפגע, במקטע האמצעי של העפעף, קיים שתל עור שנלקח מהזרוע ובחלקו התחתון אודם ניכר עם דלילות של הריסים, ובזרוע ימין קיימת צלקת היפרטרופית בגודל 1X5 ס"מ.

    המומחה קבע כי לתובעת נכות צמיתה בשיעור 28%, לפי סעיף 75(2)(ג) לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז–1956 בשל צלקת בעפעף ימין ואודם עמוק- צלקת בלחי ימין ובהתאם לסעיף 75(1)(ב), עבור צלקת מכערת בזרוע ימין.

    בחוות דעתו המשלימה מיום 24.5.2023, ציין ד"ר דביר, כי פרופ' שלום התעלם בחוות דעתו מחשיבות תיאור הפגישה הראשונה של התובעת אצל ד"ר זאבלוצקי, שנתיים לאחר הפגישה הראשונה, שכן באותה פגישה ציינה הרופאה כי יש גם כתמים בפניה של התובעת, בנבדל מהביקור שנתיים קודם לו, ולא נרשם אם היא השתמשה בחנקן נוזלי גם על הכתמים.

    עוד מוסיף המומחה, כי העובדה שהתשובה הפתולוגית הראתה מלנומה רחבה ועמוקה בעומק Clark level 4 שהצריכה גם כריתת בלוטת השוער, מעידה שהגידול נמצא שם תקופה ארוכה מאד והחל עוד בבדיקה הראשונה מ-2010, והפרוגנוזה טובה יותר ככל שהגילוי מוקדם יותר; כי הנתבע ניסה משך למעלה משנה לבצע שוב ניתוח עקב חזרה מקומית, כמי שנכווה ברותחים ונזהר בצוננים ונתקל בסירוב התובעת; כי פרופ' שלום אינו מוצא רשלנות בהתנהלות הרופאים שטפלו בתובעת 7 שנים, אך אינו מסביר כיצד כשנעשתה הביופסיה, נמצאה מלנומה עמוקה וחודרנית שהפתיעה את הרופאים וגרמה להם להאיץ מהלך; כי ההסברים בדבר קושי באבחנת מלנומה ממאירה והבאת דוגמאות מהספרות העולמית הם בעיקר מלאים, נוכח בקשותיה החוזרות ונשנות של הבת שנדחו לבצע ביופסיה. כי אם אכן כפי שטוען פרופ' שלום, הבדיקה הדרמוסקופית אורכת שניות מועטות גם בכתם נרחב, לא פלא שהוא קבע את שקבע; כי הוא, ד"ר דביר, מומחה בנושא חנקן נוזלי ואף כתב מאמר על כך , ולבסוף, כי בניגוד לחוות דעתו של פרופ' שלום לפיה לא ניתן לקבוע מתי צצה המלנומה, מן העובדה כאמור, שהפתלוגיה הראתה בשנת 2017 מלנומה כה עמוקה וחודרנית, קרוב לוודאי שהיא התחילה לפני 2017. המומחה מציין עוד כי לא היה מקום להאשים את התובעת בסירוב להמלצתו של הנתבע לערוך ניתוח נוסף, שכן התובעת העדיפה טיפול במחלקת העיניים.

29. חוות הדעת של פרופ' אבשלום שלום מטעם הנתבעים

    לפי חוות הדעת של פרופ' שלום מיום 4.5.2023, התובעת פנתה לראשונה ב-2010 לרופאת העור ללא סיפור משפחתי של ממאירות בעור. בשנת 2014 נבדקה אצל הנתבע 2 ולפי הרשומה הרפואית הרופא בדק את התובעת בצורה מדוקדקת, הכוללת את כל גופה, באמצעות דרמוסקופ. בשנת 2017 חזרה לנתבע 2, ששוב בדק את התובעת בצורה מקצועית ואף שלא ראה ממצא חשוד הפנה אותה לביופסיה במטרה לשלול מלנומה. בניתוח להסרת המלנומה לא נמצאה עדות לגרורות בבלוטת הזקיף שנכרתה; המלנומה החודרנית הוסרה בשלמות למעט בשוליים, שם נותרה מלנומה שטחית; במהלך הפגישות הבאות עם הנתבע 2, הוא ניסה לשכנע את התובעת לעבור ניתוח נוסף להשלמת הכריתה אך היא סירבה. בשנת 2020 הנתבע 2 חשד בנגע בעפעף ימין והמליץ על ביופסיה, וכי בשנת 2021 נבדקה שוב התובעת אצל הנתבע 2 שמסר לתובעת כי נמצאה מלנומה שטחית בביופסיה ועליה לעבור כריתה ושחזור של האזור. המומחה קובע מכל האמור, שהרופאים שבדקו את התובעת לא התרשלו עד לגילוי המלנומה בשנת 2017; הנתבעת 1 בדקה את התובעת פעמיים, תיעדה את הבדיקה והציעה הטיפול על סמך הממצאים שלה, התובעת החלה להתלונן על שינויים בנגע רק בשנת 2014 ואין לצפות מד"ר זאבלוצקי לאבחון של הנגע שהתקבל רק בשנת 2017.

    המומחה הפנה למאמר של ד"ר מארגוב וד"ר סקופ שנכתב בשנת 2009, שמתאר את יעילות אבחון מלנומה על ידי מכשיר מיקרוסקופ קונופוקלי לעומת דרמוסקופ, ולמאמר של מונטגומרי משנת 2006 שמתאר שבבדיקת מטופל בשלב הראשון, הרופא יבצע סריקת גוף מלאה בניסיון לאתר נגעים חשודים, לרבות נטילת אנמנזה (ההדגשה שלי א.א.) ובשלב השני מסתכלים על הנגע באמצעות דרמוסקופ או מיקרוסקופ קונופוקלי ואם הנגע נראה חשוד יוחלט על הסרת הנגע. על פי חוות הדעת בענייננו, הנתבע 2 פעל בהתאם לפרקטיקה שתוארה.

    המומחה מציין בחוות הדעת, כי לכל מלנומה סוג שונה של התנהגות ביולוגית וקצב הצמיחה שלהן שונה; כי אם הגידול של התובעת היה מהסוג האגרסיבי, שמתפתח במהירות, ובזמן האבחנה היה בעומק של 1.8 מ"מ אז מדובר בחדירה לעור שהחלה בשנת 2016, אחרי הפגישות עם הנתבעים, וכי יתכן שבשנת 2014 הנגע היה שפיר והשתנה במהלך תקופת המעקב.

    לחילופין, אם כבר הייתה קיימת מלנומה עוד לפני הפגישה הראשונה עם רופאת העור, אחוז הטעות באבחון מלנומה הוא גבוה, גם אצל מומחים, ויש אחוז ניכר של מלנומות בהן תתרחש טעות באבחנה על סמך המראה. על פי חוות דעתו, לאור העובדה שלתובעת לא היו גידולים ממאירים או היסטוריה משפחתית בנושא ושבגופה נמצאו גידולים שפירים מרובים, המראה השפיר של הנגע תאם את שאר הממצאים, שיחד גרמו לאבחנה של נגע שפיר ולטעות אפשרית שאינה מהווה רשלנות. בהקשר זה הפנה המומחה למאמר של מורטון משנת 1998, שממנו עולה כי הדיוק האבחנתי של מלנומה הוא בין 64%-80% ולמאמר של מרגוהוב משנת 2009 שדן בסוגי מלנומה שקשים לאבחון, לפיכך המומחה ציין שאחוז הטעות באבחון מלנומה הוא גבוה עד ל-36% גם אצל מומחים. המומחה הפנה למאמר נוסף, לפיו עד 175 מהמלנומות נראות כנגעים שפירים או שאינן מציגות מראה של מלנומה ומכאן נובע שבאחוז ניכר של מלנומות, בין 17%-36% תתרחש טעות באבחנה שאינה מהווה רשלנות מצד הרופא המאבחן.

    המומחה התייחס לחוות דעתו של ד"ר דביר ומציין כי הנתבעת 1 הוצגה שם בצורה מוטעית, שכן היא פגשה בתובעת פעמיים ובדקה אותה בצורה מדוקדקת וטיפלה בה בהתאם לממצאים. לדעתו, ד"ר דביר הציג בצורה מגמתית את הנתבע 2 ועיוות את השתלשלות האירועים. הנתבע 2 אמנם חשב בשנת 2017 שהנגע לא ממאיר, אך לא טעה בפעולה ולקח ביופסיה כפי שמצופה. בניגוד לד"ר דביר, המומחה סבור בחוות הדעת, שהרשומה הרפואית מקיפה וטובה ולא קיימת פרקטיקה מקובלת שצריך להסביר למטופל על גורמי סיכון למלנומה.

    אשר לנזק, המומחה ציין, כי בבדיקתה של התובעת, נראתה בלחי ימין צלקת עדינה בצורת L כאשר צד אחד באורך 5 ס"מ והשני באורך 6 ס"מ; כי בצוואר קיימת לתובעת צלקת עדינה באורך 7 ס"מ; בעפעף קיים עדות לשתל עור ובזרוע ימין יש צלקת בגודל 1X4 ס"מ.

    המומחה המליץ על קביעת 10% נכות עבור הצלקות באזור הפנים והצוואר לפי סעיף 75(2)(ב) לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז–1956 ו2% נכות עבור הצלקת בזרוע ימין לפי סעיף 75(1) בין (א) ל-(ב) לתקנות.

    בחוות דעתו המשלימה מיום 28.8.2023, ציין פרופ' שלום ביחס לנתבעת 1, שסטטיסטית הסיכוי להופעת נגעים שפירים במבוגרים גבוה מאד לעומת נגעים ממאירים ולכן הטיפול בחנקן נוזלי הוא טיפול מקובל; מהירות צמיחת נגעים וחדירתם לעומק משתנה בהתאם לגורמים רבים ולכן השערתו של ד"ר דביר לגבי משך הזמן שבו הנגע נמצא בלחי מעורר התנגדות; התובעת סירבה להשלמת הכריתה עקב מצבה הלבבי ולא בגלל שלא סמכה על הנתבע 2; ד"ר דביר לא יכול לדעת מתי הופיעה המלנומה ולטעון שהיא קיימת כבר משנת 2010 מכיוון שלא בדק את התובעת בזמן אמת, ולא ניתן לקבוע מתי נוצרה המלנומה ולקבוע שהנגע נראה כמלנומה עוד קודם לאבחון, ולכן לא ניתן לקבוע כי מי מהנתבעים התרשל.

    הרשומה הרפואית

30. תחילה אסקור את הרשומה הרפואיות המתייחסת למסמכים שצורפו ע"י התובעת, הנוגעות ישירות להליך, ובהמשך אסקור מסמכים רלבנטיים מתוך תיקה הרפואי של התובעת אצל הנתבעת 3 שצורפו במסגרת ראיות הנתבעים.

    לשם הנוחות, בהפניה לראיות התובעת ירשם "ת", ובהפניה לראיות הנתבעת, ירשם "נ".

    הרשומות שצירפה התובעת

31. ביום 12.8.2010, פנתה התובעת לד"ר זאבלוצקי והתלוננה על "נגעים בפנים ובצוואר". האבחנה שנרשמה היא SK וכן SKIN BENIGN TUMOR-(גידול שפיר א.א.). עוד נרשם כי התובעת טופלה בחנקן נוזלי (נספח ת/3).

32. ביום 7.5.2012 הגיעה התובעת לד"ר זאבלוצקי פעם נוספת, כשהתלונה שנרשמה היא "נגעים סביב עיניים כתמים בפנים", האבחנה היא אותה אבחנה שנעשתה בביקור הקודם, והתובעת שוב טופלה בחנקן נוזלי (נספח ת/4).

33. ביום 6.10.2014, פנתה התובעת באופן מקוון לרופאת המשפחה שלה, ד"ר רסקינד, בתלונה על נקודות חן מרובות עם שינויים בצבע בכמה מהנגעים. הרופאה הפנתה את התובעת להתייעצות עם כירורג פלסטי. בטופס ההפניה להתייעצות מומחה נרשם: "מטופלת עם נקודות חן מרובות עם שינויים בצבע בכמה נגעים בעור. לא הגיעה לבדיקת רופא משפחה, הפנייה אלקטרונית מבקשת הפנייה" (ת/5).

34. ביום 2.11.2014 פנתה התובעת לנתבע 2, ד"ר זילברשטיין. בהתאם לרשומה הרפואית, תחת תלונות החולה נרשם : " פנייה לייעוץ מתאריך 6/10/2014. רופא מפנה: ד"ר רסקינד מרינה התמחות: משפחה. מטרת הפנייה: בדיקה ויעוץ. אבחנות:ELECTRONIC" "FORMS תלונות: "מטופלת עם נקודות חן מרובות עם שינויים בצבע בכמה נגעים בעור. לא הגיעה לבדיקת רופא משפחה, בהפניה אלקטרונית מבקשת הפניה".

    תחת ממצאים נרשם: "נגעים מרובים מסוג SEB KERATOSIS על הפנים והגוף מתאים קלינית ודרמוסקופית. ניתן הסבר. הוסבר שאין אינדיקציה רפואית. מעוניינת בחוו"ד נוספת ממליץ לפנות לד"ר בוכריס או גלזינגר או לביה"ח סורוקה" כאבחנה משוערת נקבע: SK (ת/6).

35. ביום 18.1.2017, שוב הפנתה ד"ר רסקינד את התובעת להתייעצות מומחה בתחום הכירורגיה-פלסטיקה. נראה שהפעם הדבר נעשה לאחר בדיקה ולא על סמך בקשה מקוונת, בתלונות על גבי ההפניה נרשם: " מטופלת עם נקודות חן מרובות עם שינויים בצבע בכמה נגעים בעור. בפני כתם שחור שתוך 6 שנים גדל פי 3" בממצאים נרשם: "כתם שחור בלחי לא חלק נראה כמו קרטוזיס אך אין לשלול בשל גדילה דברים אחרים. נגעים מרובים מסוג SK בכל חלקי הגוף. תחת מטרת ההפניה נרשם:" בשל גדילה של כתם בפנים במהירות יש מקום לכריתת נגע" (ת/7).

36. ביום 26.3.2017, פנתה התובעת בהתאם להפניה ת/7 פעם נוספת לד"ר זילברשטיין, בתלונות נרשם: " SK בלחי ימין לדבריה גדל. הועלתה אפשרות לשלול נגע ממאיר. למרות שסבירות אפסית נזמין ."SHAVE BX בד בבד, ניתנה הפניה מתאימה לביצוע הביופסיה. (שתי הרשומות צורפו ת/8).

37. הביופסיה ניטלה מן הנתבעת בחודש מאי 2017. תוצאות הביופסיה מהנגע בלחי ימין הראו שמדובר במלנומה, וביום 21.5.2017 הופנתה התובעת למרפאות החוץ של בית החולים סורוקה ע"י ד"ר זילברשטיין. כפי שמופיע ברשומה תחת תלונות נרשם: "בת 78 לאחר ביופסיה מנגע בלחי ימין ת"פ: 4= C 1.8=B MELANOMA יש התכייבות 3 מיטוזות בממ"ר יש צורך בכריתה רחבה+SLNB. לפני כן להשלים PET-CT בדיקות דם אק"ג ובדיקת אונקולוג – ד"ר יעקובסון באסותא" (ת/9).

38. ביום 11.6.2017 אושפזה התובעת לצורך ניתוח להסרת המלנומה וכריתת בלוטות לימפה צוואריות בבית חולים "סורוקה"; התובעת שוחררה ביום 14.6.2017 ובסיכום השחרור הרפואי נכתב, בין היתר, כי התובעת התקבלה לניתוח הרחבת כריתת מלנומה בלחי ימין. כי בבדיקת PET CT מיום 28.5.2017 באיזור הלחי מימין לא הודגם עיבוי עור, תוספת ריקמה או קליטה פתולוגית (במילים אחרות תוצאות הבדיקה שללו גרורות א.א.) ; כי בבדיקתה נגע בעל גבולות לא סדירים בקוטר כ-4 ס"מ עם צבעים שונים בצבעי חום כהה בהיר, אסימטרי, ללא התכייבות, גדל בשנה האחרונה. בסיכום מהלך ושחרור נרשם, בין היתר: "מהלך ניתוחי תקין ובתר ניתוחי- לאחר הניתוח הורידה סטורציות לעד סביב 90 בא"ח אך הסתדרה על משקפי חמצן הייתה מעט גדושה קיבלה מנה קטנה של פוש פוסיד והתייצבה לחלוטין"(ת/10).

39. בדיקות דו"ח התוצאה הפתולוגית מיום 5.7.2017 של הדגימות שנלקחו בניתוח צורף ת/11 וממנו עולה כי הגידול הוא מסוג "מלנומה SUPERFICIAL SPREADING בעומק של 1.2 מ"מ קלרק 3, בקצה העליון של הכריתה נמצא גידול שטחי בעומק 0 מסוג LENTIGO MALIGNA MELANOMA IN SITU . בלוטות השוער נמצאו ללא גרורות".

40. ביום 10.9.2017 ביקרה התובעת אצל ד"ר זילברשטיין. בביקור נרשם כי הוחלט על מעקב באונקולוגיה; כי בבדיקה אין חזרה מקומית וכי אין בידיו תשובות הבדיקה הפתולוגית (ת/12).

41. ביום 15.10.2017 ביקרה התובעת אצל ד"ר זילברשטיין פעם נוספת. תחת התלונות נרשם "לאחר כריתה רחבה של MM באסור הלחי בסורוקה. בתשובה פתולוגית יש מעורבות IN SITU בשוליים הומלץ ע"י ד"ר יעקובסון האונקולוג מעקב צמוד. לדעתי יש מקום להרחבת שולים/מוהס נזמין לניתוח חוזר בסורוקה בהרדמה כללית עם ביקורת שוליים מלאה(ת/13)

42. מת/14 עולה, כי נערכו עוד שני ביקורים נוספים. הראשון בתאריך שנקטע במסמך שהוגש, ובכל מקרה לפני הביקור העוקב מיום 17.12.2017, ברשומה נרשם: "לדעתי יש מקום להרחבת שוליים מוהס. שיחה חוזרת לגבי הניתוח. ניתן הסבר חוזר לגבי הניתוח וחשיבותו". ביום 17.12.2017, בביקור נוסף, נרשם: " ניסיתי לשכנע שוב לגבי הניתוח מיתן הסבר חוזר לגבי הניתוח וחשיבותו יחד עם בתה (אחות במקצוע) החולה לא מסכימה לניתוח נוסף. ביקורת 3 ח".

43. ת/15 מתעד גם הוא 2 ביקורים נוספים אצל ד"ר זילברשטיין. ביקור מיום 18.3.2018 שגם שם מופיע: "ניסיתי לשכנע שוב ושוב לגבי הניתוח. ניתן הסבר חוזר לגבי הניתוח וחשיבותו יחד עם בתה (אחות במקצוע). החולה לא מסכימה לניתוח נוסף". ביקור נוסף הוא מיום 18.7.2018 גם שם מופיע ניסיון נוסף לשכנע את התובעת וסירוב נוסף, ובנוסף נרשם:" בבדיקה ללא חזרה. בלחי שמאל נגע חשוד כ-BCC נזמין להסרה/ביופסיה".

44. ת/16 מתעד ביקור נוסף אצל ד"ר זילברשטיין מיום 29.11.2020 שם נרשם תחת תלונות:

    "נגע חדש על עפעף ימין. היסטוריה של MM נזמין לביופסיה". בביקור נוסף מיום 17.1.2021 נרשם, "לאחר ביופסיה מאזור עפעף עליון. ת"פ: UN SITU MM נזמין לכריתה רחבה + שחזור עפעף באמצעות שתל עור בסורוקה".

45. ת/17 הוא סיכום שחרור רפואי מיום 27.6.2021 של מערך העיניים בסורוקה, בו נרשם כי לתובעת רקע עיני של גלאוקומה דו"צ תחת טיפול, וכי תחת אילוצי חדר ניתוח תוזמן התובעת ליום 11.7.2021, ובת/18, שהוא סיכום השחרור הרפואי מיום 13.7.2021 נרשם כי "התובעת אושפזה לניתוח ULLESION EXCECION לאור תשובה של MELANOMA IN SITU בנגעים קודמים שהוצאו. לציין שבמהלך הניתוח נטילת SKIN GRAFT באותו גודל מזרוע ימנית בצד טמפורלי. מהלך ניתוחי תקין. נשלחו דגימות לפתולוגיה"

46. ת/19 הוא סיכום ביקור אצל ד"ר צומעי ממרפאת העיניים פלסטיקה שבסורוקה מיום 26.10.2021, שם מתועדות התייעצויות עם מומחים בשיתוף המכון האונקולוגי בתל שומר, שלפיהן קיים חשד של הישנות נגעים של MMIS/מלנומה אינבזיבית שטחית; כי קיים חשד למחלה פעילה לאחר ניסיון לטיפול כירורגי. הופנתה לשקול קרינה אך הוצג חשש מתופעות הלוואי ומיעילות הקרינה בגידול מסוג מלנומה –בהמלצת דיון צוות מכון אלה יוחלט על טיפול בהתאם לתוצאותPET CT אליו נשלחה וצוין כי בביקורת אוקולופלסטיקה, התובעת חשה בטוב, מרוצה מתוצאה קוסמטית בתר ניתוחית ללא תלונה עינית. הופנתה למשך מעקב במכון אלה (ד"ר יעקובסון) והוזמנה למעקב במרפאת מעקב כאן 3-4 חודשים.

47. ת/20 הוא סיכום ביקור ממרפאת עור ומין בסורוקה מיום 9/1/22 ממנו נראה כי המסמך כולל סיכום ביקורים החל מיום 25.11.2021 שם נרשם "בת 82, ג+1, דוברת רוסית, מלווה עם ביתה מ' שעוזרת בתרגום (אחות במקצועה). מהנדסת בניין, בפנסיה. מתגוררת בבאר שבע עם ביתה. ילידת אקרינה עלתה לארץ ב-1990. ברקע יל"ד, גלאוקומה. תרופות קבועות....". בהמשך, מתואר מהלך הטיפולים ונרשם כי התובעת הופנתה לדיון על תוספת קרינה; כי התובעת נבדקה בנוכחות רופאי עור, פלסטיקה אוקולופלסטיקה, אונקולוגים והוחלט כי "טיפול ניתוחי יהיה גדול ומוטילנטי מאד. כי לאור האגרסיביות הנמוכה בד"כ של LM ניתן לנסות גישות חלופיות כגון טיפול ברלדרה אל מול קרינה מקומית אשר לשניהם עדויות בספרות על יעילות טובה במחיר תופעות לוואי נסבלות; כי הסיכויים והסיכונים הוצגו לבת ולמטופלת. מומלץ תחילת טיפול באלדרה-פעמיים בשבוע ואז לעלות ל-3 בשבוע" נקבעה ביקורת לחודש לאחר מכן הוסברו ת. לווי אשר עשויות להיות משמעותיות. נרשם כי תמשיך מעקב בעור ומכון אלה. בהמשך, נרשם כי ביום 9.1.2022 נערכה ביקורת. ביום 2.12.2021 החלה למרוח IMIQUIMOD פעמיים בשבוע. לנ"ל אין תגובה דלקתית משמעותית או תסמינים נלווים/ת"ל אחרות. בבדיקה-ללא כל סימן דלקת-אין אודם, קילוף, נפיחות. תוכנית: נעלה למריחה 3 פעמים בשבוע. ביקורת 4 שבועות להערכה נוספת והמשך מעקב וטיפול.".

    עד כאן, חלקי הרשומה הרפואית שצירפה התובעת.

    רשומה רפואית נוספת ורלבנטית  מתוך התיק הרפואי שצורף ע"י הנתבעים

48. אשר לחלקים הרלבנטיים מתוך תיקה הרפואי של התובעת אצל הנתבעת 3, נראה כי לאורך השנים, ועוד משנת 2003 קיימים רישומים על נקודות חן מרובות אצל התובעת ומספר נגעים שפירים מסוג SK.

    מנ/עמ' 417 לרשומה עולה, כי עוד ביום 7.4.2002 הופנתה התובעת למיון פתולוגיה ונרשם כי התלוננה על סברואיק קרטוזות על בטן שנתלשות ומדממות ונדרשה בדיקה פתולוגית בבטן העליונה והתחתונה. לא מצאתי כי נערכה בדיקה כזו.

49. ביום 25.6.2003 בנ/עמ' 14, מציינת רופאת המשפחה ד"ר טנא, כי לתובעת המנגיומות רבות ונגעי עור רבים וכי נאמר לה לפנות לרופא עור לבדיקה אחת לשנה של כל הנגעים.

50. בביקור מיום 19.4.2004 (נ/ עמ' 17). צוין כי קיימים נגעים על העור היפרפריגמנטריים שחלקם גדלים לאחרונה; התחילו לפני 3-5 שנים בנוסף ליפומה. סבסאוס ציסט על האף-גדלה והתובעת הופנתה להתייעצות מומחה כירורגיה פלסטיקה.

51. מעיון במסמכים הרפואיים נ/ בעמ' 403 עולה כי ביום 30.1.2005, בביקור אצל ד"ר טנצר בנתניה, ניטלה מצווארה של התובעת ביופסיה של "קטע עור שטוח בקוטר 0.4 ס"מ עם פני השטח חומים מגורגרים" והתשובה ההיסטופתולוגית של הבדיקה העלתה כי מדובר בSK.

    בנ/בעמ' 454 מיום 30.1.2005, נרשם ע"י ד"ר און טנצר "בבדיקה גופנית נגעי עור בפנים ובצוואר נראה כנבוסים דו"ח ניתוח: במרפאה בהרדמה מקומית כריתת הנגע. אבחנה נבוס פיגמנטד".

    מנ/456 ו-457 עולה כי ד"ר טנצר אליו פנתה התובעת פעם נוספת ביום 27.2.2005 חשד בקיומו של נגע מסג BCC בלחיה הימנית של התובעת והפנה אותה לביצוע ביופסיה, ב-9.3.2005 התקבלה תשובה היסטופתולוגית בנ/404 לפיו האבחנה של הנגע בלחי היא "DERMAL NEVUS SURGICAL MARGINS INVOLVED".

52. ביום 17.5.2012 הופנתה התובעת להתייעצות מומחה כירורגיה פלסטיקה בשל נבוס בפנים (נ/עמ' 42); ביום 6.3.2013 מציינת ד"ר רסקינד, בין היתר, המנוגיומות מרובות בכל הגוף במיוחד בבטן, קרטוזיס (נ/עמ' 44); ביום 14.1.2014 (נ/עמ' 48) מציינת ד"ר רסקינד כי התובעת "לא מסכימה לטיפול אנטי דכאוני.".

53. ביום 6.10.2014 פונה הבת מ' בפניה מקוונת לד"ר רסקינד: "לאמא ישנן נקודות חן גדולות שמפוזרות בכל הגוף. במיוחד שתי נקודות מאד גדולות: 1. על שד ימין בצבע שחור ענקית. 2.על עין ימין גם בצבע שחור. נקודות חן גודלות מהר, מבקשת הפניה כירורג פלסטי" (נ/עמ' 54). בהתאם מופקת לה הפנייה להתייעצות מומחה כירורגיה פלסטיקה.

    דיון והכרעה

    המסגרת הנורמטיבית.

    רשלנות רפואית בכלל-ובפרט באבחון מלנומה 

54. על מנת לבסס חבות בעוולת הרשלנות על התובעת להוכיח קיומם של חובת זהירות (מושגית וקונקרטית); הפרת חובת הזהירות, ונזק וקשר סיבתי (עובדתי ומשפטי) בין ההתרשלות לבין הנזק.

55. אין חולק כי קיימת חובת זהירות מושגית בין רופא לבין מטופל, וכי על הרופא לנקוט באמצעי זהירות סבירים כדי למנוע סכנה, וראו למשל ע"א 4025/91 צבי נ' ד"ר קרול, פ"ד נ(3) 784, 789 (1996);ע"א 9656/03ועיזבון המנוחה מרציאנו ז"ל נ' ד"ר זינגר, מיום 11.4.05.

    המחלוקת היא, אם הופרה חובת הזהירות של הנתבעים או מי מהם, קרי, אם נמצאה בהתנהלות מי מהם, חריגה מסטנדרט התנהגות סביר המצופה מרופא בנסיבות הקונקרטיות.

    כפי שנקבע בהלכה הפסוקה, מבחן "הרופא הסביר" איננו מבחן של חכמה לאחר מעשה (hindsight), אלא של הרופא הממוצע בשעת מעשה. רופא בשר ודם עשוי לטעות, ולא כל טעות היא רשלנות. התנהלותו של רופא נבחנת לפי אמת המידה של "הרופא הסביר" בנסיבות העניין, ועל בסיס הידע והפרקטיקה המקובלים בעולם הרפואה בעת מתן הטיפול. נקבע גם כי לא כל טעות באבחון, במיוחד של מחלה נדירה, מהווה בהכרח רשלנות (ע"א 2910/14 בן דואניאס נ' מרכז רפואי "שיבא" תל השומר (07.12.2015); ע"א 3264/96 קופת חולים כללית נ' יפה פלד (16.11.1998); ישראל גלעד דיני נזיקין - גבולות האחריות (2012) | פרק שביעי התנהגות שאינה ראויה - התרשלות)

    וראו גם בע"א 323/89 קוהרי נ' מדינת ישראל, פ"ד מה(2) 142, 172 (1991):

    "אמת-המידה לבחינת הרשלנות תהיה זו של הרופא הסביר בנסיבות המקרה. החלטותיו ופעולותיו של הרופא צריכות להיות מבוססות על שיקולים סבירים וברמה המקובלת, היינו, על הרופא לבסס החלטותיו על הידע העדכני הנתמך בספרות מקצועית, בניסיון קודם, והכול - בהתאם לנורמות מקובלות אותה עת בעולם הרפואה".

    כן ראו בדנ"א 1833/91קוהרי נ' מדינת ישראל, (החלטה מיום 5.6.91(

56. הפרמטרים שיישקלו על ידי בית המשפט הובאו בעניין ע"א 4025/91 יצחק צבי נ' ד"ר קרול הנ"ל, בפסקה 9:

    "כידוע, החובה המוטלת על-פי דיני הרשלנות אינה לתוצאה אלא למאמץ. דיני הרשלנות מבוססים על עקרון האשמה ולא על אחריות מוחלטת. אכן, ביסוד ההתרשלות מונח עקרון הסבירות. השאלה אשר דיני ההתרשלות באים להשיב עליה היא, אילו אמצעים צריך לנקוט כדי להבטיח את שלומו של הניזוק. לעניין זה יש להתחשב בהסתברות שהנזק יתרחש, בהוצאות הנדרשות למנוע אותו, בחומרת הנזק, בערך החברתי של ההתנהגות שגרמה לנזק, ביכולת היחסית למנוע את הנזק וכיוצא בהם שיקולים המבטאים את רעיון האשמה והמבוססים על ההנחה שהאמצעים אשר המזיק צריך לנקוט אינם חייבים להסיר את הסיכון, אלא אמצעים שסביר לנוקטם בנסיבות העניין. אכן, אם נתמקד ברמת הזהירות הנדרשת מרופא, החב חובת זהירות (מושגית וקונקרטית) למטופל, כי אז מה שנדרש ממנו הוא לנקוט אותם אמצעים שרופא סביר היה נוקט בנסיבות העניין (ראה ע"א 243/83 [1] ). הרופא אינו מבטח. חובתו אינה למצוא כל פגם ולרפאו (ראה ע"א 235/59 י' אלהנקרי ואח' נ' פולק ואח' [3], בעמ' 2500), חובתו היא לנקוט אותם אמצעי זהירות שרופא סביר היה נוקט, בנסיבות העניין, בגילוי של הפגם ובריפויו (ראה: ע"פ 116/89 אנדל נ' מדינת ישראל [4]; ע"א 323/89 קוהרי נ' מדינת ישראל - משרד הבריאות [5])."

     

    וראו גם בע"א 916/05כדר נ' פרופ' הרישנו(מיום, 28.11.07).

57. לענייננו נקבע, כי אבחנת מלנומה נעשית בראש ובראשונה על ידי חשד של הרופא הבודק, אך האבחנה הסופית נעשית רק באמצעות ביופסיה. תפקידו של רופא העור הוא לאבחן גידול סרטני, או לכל הפחות לחשוד בקיומו, ולהפנות את המטופל לבדיקות המתאימות. אף על פי שבדיקת ביופסיה אינה נדרשת לכל נגע בעור, במקרים בהם עולה חשד לגידול ממאיר, או כאשר נגע נמצא באבחנה מבדלת עם סרטן, מצופה מהרופא להורות על ביצוע ביופסיה.

    וראו בהרחבה בפסק דינו של כב' הנשיא פרקש בת"א (מחוזי י-ם) 6410/04 עיזבון המנוחה שרה אליהו ז"ל נ' קופת חולים לאומית (13.01.2010) (להלן: עניין שרה אליהו): יוער כי במסגרת הערעור שהוגש על פסק הדין, לא התערב בית המשפט בממצאים הנוגעים לקביעת האחריות.

58. כפי שנקבע שם, רופא עשוי להיחשב רשלן אם לא נטל ביופסיה מנגע שהתברר כמלנומה, גם אם הנגע לא נראה חשוד מיד לאחר בדיקה דרמוסקופית, וזאת אם היו קיימים סימני אזהרה אחרים שהיו צריכים לעורר חשד אצל רופא סביר, כגון שינויים בנגע, היעדר תגובה לטיפול, או אם הנגע היה באבחנה מבדלת לגידול ממאיר או סימני אזהרה נוספים שיכולים להצביע על צורך בביופסיה, ובין היתר, היסטוריה של שומה קודמת: אם המטופלת מסרה שהנגע התפתח משומה קודמת, הדבר היה צריך להדליק "נורה אדומה". תיאור הנגע: שינויים בצורה, בגודל, בצבע, שוליים בלתי סדירים, או גודל מעל 6 מ"מ. נקבע כי אם הרופא מעלה אבחנה מבדלת לנגע שפיר (כגון "גרנולומה פיאוגנית"- באותו עניין א.א.) אשר ידועה כעומדת באבחנה מבדלת לסרטן, יש לשלוח לביופסיה. נקבע עוד כי גם חוסר תגובה לטיפול: אם טיפולים שמרניים שניתנו לנגע (כגון משחות או הקפאה) לא היטיבו עם הנגע והפצע לא הגליד, הדבר צריך לעורר חשד לקיומו של גידול. עוד נקבע כי כאשר הרופא חושד שהוא טועה באבחנה הראשונית, עליו לחלוק זאת עם המטופלת ולהציע ביופסיה.

    ולעניין הנזק הראייתי, נקבע כי חסר בתיעוד רפואי מפורט אודות הנגע (צורתו, גודלו, צבעו, מועד הופעתו, דימום) יכול להוביל להעברת נטל הראיה לנתבעת.

    בפסק הדין צוין, כי אכן ישנם קשיים אובייקטיביים באבחון מלנומה, במיוחד סוגים נדירים כמו מלנומה אמלנוטית (ללא צבע) או מלנומה בכפות הרגליים, אשר עשויות לחקות מצבים עוריים שכיחים יותר, ובמקרים אלו,טעות באבחנה עשויה להיחשב כחלק מהפרקטיקה הרפואית ולא בהכרח כרשלנות. עם זאת נקבע, כי גם במקרים אלו, אם קיימים סימני אזהרה נוספים, חובת הזהירות של הרופא מחייבת בירור מעמיק יותר.

    וראו גם בפסק דינו של כב' השופט מינץ בת"א (שלום ירושלים) 1856/06 הדסה בירמן נ' מכבי שירותי בריאות (13.05.2008).

59. במילים אחרות, על אף שרופא אינו נדרש ליטול ביופסיה מכל נגע עורי, וקיימים קשיים אובייקטיביים באבחון סוגי מלנומה מסוימים, ועצם היעדר האבחנה בלב מוקדם יותר, אינו מצביע לכשעצמו על רשלנות, רופא ייחשב רשלן אם לא נטל ביופסיה מנגע שהתברר בהמשך כמלנומה, כאשר היו קיימים סימני אזהרה שהיו צריכים לעורר חשד אצל רופא סביר, כגון היסטוריה של שומה קודמת, שינויים בנגע, אבחנה מבדלת לגידול ממאיר, או חוסר תגובה לטיפול. במקרים כאלה, אי-ביצוע ביופסיה עולה כדי התרשלות.

    חסר ברשומות רפואיות-נזק ראייתי-העברת נטל השכנוע

60. לטענת התובעת בענייננו, די בפגם שברשומות הרפואיות, הבא לידי ביטוי, בהיעדר ובחסר, ובעניין זה היא מפנה גם לסעיף 17 לחוק זכויות החולה, התשנ"ו–1996,  על מנת להעביר את נטל השכנוע לנתבעים, וכפועל יוצא לקבוע כי קיימת רשלנות.

61. אשר לשאלה אם עצם העובדה שלא נרשמה אנמנזה תעביר את נטל השכנוע גם בעניין הוכחת הקשר הסיבתי לנזק, נקבע כי היעדר רישום אנמנזה בתביעת רשלנות רפואית, המהווה "נזק ראייתי", עשוי להעביר את נטל השכנוע גם בעניין הוכחת הקשר הסיבתי בין ההתרשלות לנזק, כאשר החסר ברישום מונע מהתובע להוכיח רכיב זה. וראו בעניין שרה אליהו:

    " לעניין חובת ניהול רשומות רפואיות ולדוקטרינת הנזק הראייתי. חובת ניהול רשומה רפואית על ידי מטפל עוצבה בעבר על ידי בית המשפט העליון ובשנת 1996 עוגנה בחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996 ובעיקר בסעיף 17שבו. בפסיקה נקבעה "חובתם של רופאים לדאוג לתיעוד של מימצאים וטיפולים רפואיים מזמן אמת לשם קיום מעקב שוטף, ראוי ואחראי אחר התפתחות הדברים לצורך קבלת החלטות נאותות, ועל-מנת שהרישומים ישמשו כראיה אותנטית ובעלת משקל באשר למה שהתרחש בעבר" ע"א 1/01 שמעון נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל, פ"ד נו(5) 502, 507 (2002); ראו גםע"א 6330/96 בנגר נ' בית החולים הכללי ע"ש ד"ר הלל יפה, חדרה, פ"ד נב(1) 145 (1998); ועוד)."

     

    בשורת פסקי דין נוספים, נקבע כי נזק ראייתי אשר נגרם על ידי הנתבע , עקב ליקוי בעריכת הרשומות הרפואיות או בשמירתן, מצדיק, בנסיבות מתאימות, את העברת נטל השכנוע מן התובע אל הנתבע (ע"א 6948/02 אדנה נ' מדינת ישראל, פ"ד נח(2) 535 (2004);ע"א 361/00 ד'אהר נ' סרן יואב, פ"ד נט(4) 310, 327-328 (2005)). כך, אם קיימת מחלוקת לגבי עובדות אשר ניתן היה להוכיחן אלמלא נזק ראייתי שגרם הנתבע"תיקבענה העובדות כטענת התובע, אלא אם ישכנע הנתבע שהעובדות הן כטענתו"(ע"א 9328/02 מאיר נ' לאור, פ"ד נח(5) 54 (2004);ע"א 10409/06רובין נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית(מיום 26.5.08)).

    עם זאת נקבע, כי"לא כל סתירה ברישום הרפואי מביאה מיד להעברת נטל ההוכחה"(ע"א 5373/02 נבון נ' קופת חולים כללית, פ"ד נז(5) 35, 45 (2003)), וכי"חוסר ברישום יעביר את נטל ההוכחה... רק כאשר הדבר נוגע ללב השאלה שבמחלוקת. כמו כן, אין מדובר בהעברה כללית של נטל הראיה אל הנתבע, אלא בהעברת הנטל לצורך הכרעה בסוגיה עובדתית קונקרטית"(ע"א 11485/05מ' ג' ש' (קטין) נ' קופת החולים של ההסתדרות הכללית מיום 2.12.07); וכן ראו:ע"א 8126/07עזבון המנוחה צבי נ' בית החולים ביקור חולים (מיום 3.1.2010), וראו גם רע"א 326/24 המרכז הרפואי העמק נ' פלוני (17.03.2025),ע"א 8279/02 זאב גולן נ' עזבון המנוח דר מנחם אלברט ז"ל (14.12.2006), ע"א 10218/08 לארי אברמובסקי נ' ד"ר סיגל אפרים (23.08.2012); ע"א 2087/08 אורלי מגן נ' שירותי בריאות כללית (12.08.2010) וכן עמוס הרמן דיני נזיקין (2020) | פרק ח נזק ראייתי והקצאת נטלי הוכחה.

62. נקבע כי העברת הנטל מוצדקת כאשר החסר הראייתי יוצר עמימות עובדתית ומונע מהתובע להוכיח את תביעתו, ובכלל זה את הקשר הסיבתי. רע"א 326/24 המרכז הרפואי העמק נ' פלוני (17.03.2025) [1]; ע"א 9328/02 לאה מאיר נ' ד"ר דן לאור (22.04.2004); ע"א 916/05 שרון כדר נ' פרופסור יובל הרישנו (28.11.2007); יניב ואקי דיני ראיות כרך ד (2021) | פרק 62 נטל ההוכחה במשפט האזרחי.

63. נקבע כי העברת נטל השכנוע במקרים של נזק ראייתי, לרבות לעניין הקשר הסיבתי, והיא באה לתקן את אי-השוויון בנגישות למידע בין התובע לנתבע, שכן המידע הרפואי נמצא בשליטת הרופא או המוסד הרפואי. אם הנתבע גרם לנזק הראייתי, אין זה ראוי להטיל על התובע נטל כבד של הוכחה (ע"א 9151/08 מאיר בן חמו נ' עיריית ירושלים - שירותי בריאות הציבור (01.01.2012); ע"א 6948/02 פנטה אדנה נ' מדינת ישראל, משרד הבריאות (12.01.2004) וכן יניב ואקי דיני ראיות כרך א (2020) | פרק 15 - נזק ראייתי ומחדלי חקירה).

64. המסקנה היא אפוא, כי אי רישום אנמנזה מלאה כנדרש ברשומה רפואית, המהווה נזק ראייתי, אכן יכול להביא להעברת נטל השכנוע לנתבע גם ביחס להוכחת הקשר הסיבתי לנזק. העברת הנטל תתבצע כאשר החסר ברישום נוגע לליבת המחלוקת העובדתית ומונע מהתובע להוכיח את הקשר הסיבתי, והיא תוגבל לעובדות שהיו יכולות להתברר אילולא הנזק הראייתי.

    ומן הכלל אל הפרט

65. טענת התובעת היא, כי שני הנתבעים התרשלו בכך שבשום שלב, בין השנים 2010 ל-2017 לא נטלו ביופסיה מהנגע בלחיה הימנית, והימנעות זו היא בגדר רשלנות שגרמה למניעת הממאירות או לחילופין, לאבחון המאוחר ולנזקים להם היא טוענת.

    כל ההפניות להלן, הן לפרוטוקול הדיון, וההדגשות בציטוטים אינן במקור, אלא אם נרשם אחרת.

66. אפתח בכך שבסעיף 3 לתצהירו העיד ד"ר זילברשטיין, כי המתואר בתצהיר אירע לפני שנים רבות, ואינו זכור לו לפרטיו ולכן הוא מסתמך על הרשומה הרפואית.

    גם ד"ר זאבלוצקי העידה בסעיף 3 לתצהירה כי מדובר באירועים שקרו לפני שנים רבות והיא אינה זוכרת בדיוק את התובעת ואת כל פרטי הביקורים ועדותה הקצרה בהמשך היא על פי הרשומה הרפואית.

    לאור האמור, יש לבחון את התנהלות הנתבעים בהתאם לרשומה הרפואית ולעדויות התובעת ובתה.

67. ראשית יודגש, כי גם מומחה התובעת אישר שלא בכל מקרה של נגע, תילקח ביופסיה. וראו עדותו בעמ' 7 ש' 31-עמ' 8 ש' 5:

    "... לפי הניסיון שלי, בפעם הראשונה שאני פוגש אדם שיש לו חשד אפילו שכתוב SK שזה גידול שפיר, אני בכל זאת שוקל לעשות ביופסיה כי ס"ה ביופסיה זב חתך של בערך מילימטר שניים וזה אפילו לא משאיר צלקת. לשאלת בית המשפט האם כל אדם שיגיע אליך עם נגע, אתה תבצע ביופסיה אני עונה שעם חשד. כשבית המשפט מבקש שאסביר מה זה חשד, זה אומר נגע עם מאפיינים, יש גודל, יש גובה, יש צבע, יש כל מיני פרמטרים שמנסיונך אתה כבר יודע להגיד את זה. לשאלת בית משפט מה כאן עורר אותי לומר שצריך לעשות ביופסיה האם יש לי אינדיקציה לנגע מחשיד, יש כאן סיפור של הנגע משתנה כל הזמן בצבע ובגודל"

    וכן בהמשך בעמ' 8 ש' 24-28:

    "ש. אני מראה לך תמונה שצולמה בבדיקת פרופ' שצורפה לחו"ד של פרופ' שלום שבו רואים את הגב של התובעת, אתה רואה מטופל כזה מגיע אליך שהוא לא התובעת שזה סדר גודל של הנגעים על גופו, אתה מסתכל בעיניים שלך, עדיין אין לך דרמוסקופ

    ת. הייתי רואה דבר כזה הייתי קובע בצורה חדה ובלי ספקות שמדובר בקרטוסיז שזה גידול שפיר

    ש. אתה לא לוקח ביופסיה באף אחד מהנגעים האלה

    ת. מאלה שבגב לא"

    ולעניין זה העיד פרופ' שלום בעמ' 20 ש' 29 עמ' 21 ש' 4:

    "אני חושב ומסביר שמה שמשתמע מדבריך שכל מטופל שיגיע לבדיקה ללא כל התחשבות בחוות דעת המומחה שבדק והשקיע שיש צורך להציע לכל מטופל בכל מצב בדיקת ביופסיה, מצב שהוא לא אפשרי וגם בניגוד לחברי המומחה מטעם התובעת שטען שביופסיות אין סימנים או תוצאות לוואי צריך לקחת בחשבון לכל פעולה כירורגית יכולות להיות תוצאות או סיבוכים שאינם טובים והרופא חייב שתהיה לו הצדקה מבחינה רפואית לבצע את הפעולה שיש בה סיכון אחרת נשב כאן בתביעה שבה הצעתי למטופל ביופסיה כי אני מחויב להציע לכל אחד ביופסיה, הוצאתי לו נגע שפיר ויצרתי לו סיבוך בלתי הפיך. בכל דבר בחיים יש ניהול סיכונים, בכל דבר שאנו עושים, הבדיקה הראשונית של המטפל כולל אנמנזה ובדיקה דרמוסקופית שנעשתה בצורה ברורה, היא המנחה הראשון, לא היחידי, כמובן שיש עוד סיבות רבות ומגוונות, והיא הסיבה, אנו צריכים לעמוד מאחורי הפעולה שאנו עושים"

    וכן ראו עדותו של ד"ר זילברשטיין בעמ' 28 ש' 19-27:

    "ש. האם נכון שאתה מנחה את רופאיך במח' כשמגיע מטופל עם תלונה של נגע בפנים צריך לשלול מלנומה

    ת. מנחה שצריך לבדוק את המטופל ואם יש סבירות סבירה שזה חשוד כמלנומה אז צריך לעשות ביופסיה

    ש. למה ביופסיה

    ת. אם הנגע יש לו סבירות גבוהה שהוא ממאיר צריך להתקדם באבחנה

    ש. מה ביופסיה עוזרת לך כמומחה

    ת. הקליניקה רק מהווה חשד והביופסיה היא האבחנה, אם אתה שואל אם כל נגע יועבר לביופסיה התשובה היא כמובן לא"

     

68. מכאן, כי יש לבחון אם באיזו מהביקורים שערכה התובעת אצל מי מהנתבעים בשנים 2010, 2012, או 2014 הייתה אינדיקציה שהטילה על רופא סביר לבצע ביופסיה לתובעת או לנהוג באופן שונה מכפי שנהג.

69. כפי שעולה מהתמונות שצולמו ע"י פרופ' שלום וצורפו לחוות דעתו, לתובעת נגעים רבים בגבה ובפניה.

    כאמור, גם מומחה התובעת אישר, כי לגבי הנגעים בגב, ללא ספק לא היה נוטל ביופסיה שכן ברור כי מדובר בSK משמע לא כל נגע שנראה כSK- מצדיק נטילת ביופסיה.

    פרופ' שלום בחוות דעתו מציין כדלקמן:

    "כיצד חושב המומחה? במאמרו של מונטגומרי משנת 2006(2), הוא מתאר כיצד המומחה חושב. שלב ראשון-"שלב מאקרו"-סריקת גוף מלאה, בה מעשה נסיון של המומחה לאתר נגעים חשודים. על סמך נטילת הסטוריה רפואית(אנמנזה) של המטופל, גיל המטופל, מיקום הנגע, האם הנגע הינו "ברווזון מכוער"(יוצא דופן משאר הנגעים, או דומה לשאר הנגעים, האם השתנה. בשלב השני מתרכזים בנגע זה, לצורך בדיקה מעמיקה יותר-בדיקת"מיקרו"-השלב בו מסתכלים על הנגע מקרוב קלינית, או על ידי זכוכית מגדלת, או על ידי דרמוסקופ או מיקרוסקופ קונופוקליי, על מנת להגיע לאבחנה. במידה והנגע הנבדק נראה תקין-המומחה ממשיך לבדיקת הנגע הבא, אך אם הוא נראה חשוד-אזי יחליט הרופא על הסרת הנגע, או שימוש באמצעי יעיל יותר לצורך אבחנה, כמו דרמוסקופ או מיקרוסקופ קונופוקלי.

    במקרה שלנו, מגיעה מטופלת מבוגרת, על פי ההסטוריה הרפואית-אין תלונה על גורמי סיכון ידועים למעט התלונות על נגעים אשר השתנו.

    מה עושה המומחה? הוא נוטל הסטוריה רפואית, גיל, זמן ומשך הזמן בו מצוי הנגע, ובורק את הגוף-דבר שעושה פרופ' זילברשטיין, ובשלב זה אין הוא מוצא כל דבר חשוד. בשלב השני הוא עבר לשלב הבדיקה הקרובה של הנגע(שלב מיקרו), הכולל בדיקה דרמוסקופית. המומחה התרשם גם פה כי הנגע שפיר, וכך גם בדיקת הגוף הכללית, ולכן בשנת 2014 לא מצא לנכון המומחה להסירו, והציע לה טיפול מתאים לאבחנה-מעקב או קבלת חוות דעת שניה בבית חולים, על ידי מומחים בתחום.

    על תהליך אבחוני מחשבתי זה, המומחה חזר בשנית ב-2017: שוב נלקחה אנמנזה, ובוצעה בדיקה קלינית וגם דרמוסקופית של הנגעים. גם בבדיקה מעמיקה זאת הנגע עדין נראה לו שפיר לחלוטין, כלומר לא היו ממצאים או תבניות חשודות, והוא תאם בתבניתו לממצא שפיר של SK, ולכן הציע לה המשך מעקב. למרות שממצאי הבדיקה היו לחלוטין שפירים, בעקבות תלונות המטופלת על שינוי, הציע פרופ' זילברשטיין לבצע ביופסיה. הביופסיה נלקחה מיידית ללא דחיה, עם קבלת התשובה הפתולוגית של מלנומה חודרנית-המטופלת עברה בירור בזק וניתוח בצורה מהירה ויעילה.

    מנקודה זו של האבחנה הפתולוגית, אני מניח כי אין כל מחלוקת שהטיפול היה הולם ועומד בכל הסטנדרטים המקובלים."

    בהמשך חוות הדעת, מביא פרופ' שלום ספרות עליה הוא מסתמך, ושצוטטה לעיל, ולפיה הדיוק האבחנתי של מלנומה עומד על 64%-80% בלבד ועוד הוא מצטט ממאמרו של מרגוהוב, מסומן 5 לחוות הדעת, כי למרבה הצער, מלנומה יכולה לחקות במראה גידולי עור שפירים, כמו נקודות חן או SK, שהן באופן מובהק הרבה יותר נפוצים מאשר מלנומה ואחוז הטעויות באבחון מלנומה הוא גבוה, עד 36% גם אצל מומחים; כי במאמר אחר נטען כי עד 17% מהמלנומות נראים כמו נגעים שפירים, או שאינם מציגים מראה אופייני של מלנומה, דבר אשר מקשה על אבחון קליני או דרמוסקופי מדויק של הנגע וביניהם הוא מונה מלנומות שנראות כמו SK. המומחה ממשיך ומסביר, כי בנוסף, ניתן למצוא מספר מאמרים (5,6,7), אשר מתארים מלנומות אשר מצויות בסמוך או בצמידות, או אשר נושאות סממנים של SK , ומכיוון שהאבחנה הקלינית או הדרמוסקופית של SK היא כל כך פשוטה, היא מטעה את המומחה וגורמת לו לא לאתר את האבחנה האמתית של מלנומה.

    לסיום כאמור, קובע המומחה, כי מכאן נובע, שאין כל אפשרות ריאלית לאבחון כל מלנומה, עקב המראה הקליני או הדרמוסקופי שלה ויש אחוז ניכר של מלנומות 17%-36%, בהן תתרחש הטעות באבחנה על סמך המראה הקליני בלבד; וכי אם נוסיף לכך את ההיסטוריה של התובעת: ללא גידולים ממאירים וללא סיפור משפחתי חשוד והבדיקה של גופה אשר בו נמצאים גידולים שפירים מרובים מסוג ,SK הרי שהמראה השפיר עומד בהלימה עם ההיסטוריה, שיחדיו גורמים לאבחון של נגע שפיר, ולטעות אפשרית אשר אינה מהווה רשלנות מצדו של הרופא המאבחן.

70. בעדותו בבית המשפט, אישר מומחה הנתבעים, כי האלגוריתם של בדיקת מטופל כמו התובעת כולל אנמנזה, בדיקה ואם אין חשד-ההמלצה היא מעקב. וראו בעמ' 20 ש' 17-19:

    "התשובה שלי הייתה ברורה. האלגוריתם של בדיקה של מטופל שמגיע לבדיקה עם חשד למלנומה הוא אנמנזה, בדיקה ואם אין חשד ההמלצה היא מעקב...."

71. בעדותו בבית המשפט גם אישר פרופ' שלום, שהרשומה הרפואית בכל הנוגע לביקורים שערכה התובעת אצל שני הנתבעים חסרה, וכי לא תועד מידע שרלבנטי לאבחנה. וראו בעמ' 19 ש' 4 -9:

    "ש. האם היה חסר באנמנזה. רשומה רפואית צריכה לכלול פרטי החולה, אנמנזה (רצוי בלשון החולה), בדיקה קלינית, רישום של בדיקות אובייקטיביות אם יש, אבחנה או אבחנה מבדלת והוראות טיפול ואזהרות אם יש, מקובל עליך שזה הוראות משרד הבריאות משנו ת ה-80.

    ת. כן

    ש. האם ברשומות הרפואיות של התובעת מצאת חסר באנמנזה

    ת. כן"

    ובהמשך בש' 18-19:

    "ש. לגבי האנמנזה מה אתה אומר למטופלת, באה אליך עם נגע, מה נהוג לשאול ולרשום באנמנזה.

    ת. אני שואל כמה זמן הנגע נמצא, האם הנגע השתנה, אם יש עוד נגעים כאלה. מה הסיבה שהיא באה לכאן היום. בגדול."

    ובהמשך בש' 25-30:

    "ש. האם אתה מכיר הוראת משרד הבריאות שקובעת שתנאי לאבחון וטיפול ראוי הוא לקיחה מלאה של האנמנזה רישום מלא וכן של הבדיקה הקלינית

    ת. כן

    ש. תאשר לי שהרשומות של התובעת החל מיום 26.6.07, 12.8.10, 7.5.12, חסרות את רב המידע, של האנמנזה, של הבדיקה הקלינית, של האבחנה (או אבחנה מבדלת) והוראות טיפול.

    מציג לעד עמ' 14 לנספחי התובעת (3) תאשר את מה שאמרת

    ת. במה שהצגת לי חסר"

    ובהמשך, בעמ' 21 ש' 24-עמ' 22 ש' 5:

    "ש. האם נכון שכאשר אישה מגיעה עם גידול על העור, הרופא צריך לשאול מתי הבחינה בגידול לראשונה

    ת. כן

    ש. האם נכון שהוא צריך לשאול אותה אם הגידול גדל במשך הזמן עד להגעתה לביקור

    ת. כן

    ש. והוא גם צריך לשאול אותה אם הוא שינה צורה או צבע?

    ת. כן, אם זה השתנה

    ש. גם אם הוא מגרד?

    ת. לשאול כל מה שקשור, כן

    ש. וגם אם הוא דימם והפסיק לדמם

    ת. כן

    ש. וגם אם יש במשפחה אדם שסבל ממלנומה או מחלה סרטנית אחרת

    ת. כן, סבל מגידולי עור אחרים

    ש. המידע הזה לא מופיע ברשומות הביקור של התובעת

    ת. לשאלות האלה באופן ספציפי אין לחלקן תיעוד ברשומה, זה לא אומר לא נשאל, אבל זה בהחלט לא כתוב"

    ובהמשך, בעמ' 24 ש' 18-19:

    "ש. תאשר לי שתשובת היועץ בעמ' 21 מיום 2.11.14 לקויה וחסרה?

    ת. (מעיין) הרשומה נראית לי כמעט מלאה לחלוטין מה שחסר זה אנמנזה, אבל מעבר לזה הבדיקה שנעשתה היא מדוקדקת כולל בדיקה דרמוסקופית, והוסבר לה שהממצאים שפירים"

     

72. אשר לעדותו של ד"ר זילברשטיין, ראו בעמ' 31 ש' 16-עמ' 32 ש' 10:

    "ש. איזה שינויים בצבע היו לא כתוב ברשומה שלך מה היה שינויים בצבע, מאדום לשחור

    ת. אלו התלונות שלה.

    ש. לא שאלת איזה שינויים מה היה הצבע הקודם ומה עכשיו

    ת. לא שאלתי 

    ש. אני מתקשה להאמין שלא שאלת

    ת. לא. לשאלת בית משפט אם יש משמעות לשאלה לגבי הצבע אני משיב שאין משמעות כי גם נגעים שפירים כמו ס"ק יש להם שינויים בצבע ובגדילה לאורך השנים ולכן בסוף האבחנה היא על סמך הממצאים שיש

    ש. לא שאלת אותה אם הנגעים שינו את גודלם או צורתם

    ת. לא זוכר, מה שרשום.

    ש. אתה מסכים איתי שהיית צריך לשאול אותה בשנת 2014 היית צריך לשאול אותה אם הנגעים שהיא מדברת עליהם השתנה הגודל, או הצבע או הצורה, מסכים או לא

    ת. מה שחשוב, זה שהציון הזה של השינוי הוא מכוון אותי כרופא כמומחה להתייחס ולבדוק ולהפעיל את האמצעי להוציא את הדרמוסקופ ע"מ לאבחן ביתר שאת, אני לא בודק כל נגע מכף רגל ועד ראש עם דרמוסקופ אלא את אותו מה שמצוין בפניי, אני מסתכל באופן כללי אם יש משהו שתופס את עיניי כחשוד אני מתמקד בו או מה שהתובעת אומרת. יכול להיות שזה עולה בשיחה, מה שחשוב זה הפניה לבדיקה הספציפית, אני שואל על הדברים האלה במידת הרלבנטיות

    ש. האם אתה מסכים איתי שהיה צריך לברר עם התובעת אם הנגעים ששינו את צבעם או גודלם

    ת. זה בסדר לשאול 

    ש. שמענו ממומחים ששינוי גודל, צבע, צורה עשויים להיות אינדיקציות שגידול שפיר הפך להיות גידול ממאיר.

    ת. גידול שפיר הוא לא שפיר אלא ממאיר, הוא לא הופך להיות ממאיר. ס"ק לא הופך בסבירות גבוהה לממאיר, יש דוגמא נקודות חן שזה לא שייך למשפחה הזו שיכולות להפוך למלנומה או שמתגלה בתוכן מלנומה

    ש. מאחר שינוי גודל וצורה יכולים להיות מאפיינים של מלנומה תסכים איתי שצריך לברר עם המטופל אם אכן בנגעים שהשתנה בצבן השתנה גודל או צורה

    ת. זה בורר וכתוב שזה מה שהיא מתארת. היא מתלוננת על שינויים בצבע, לא כתוב גודל וצורה. נכון שהייתי אמור לברר את זה מולה."

    ובעמ' 36 ש' 19-28:

    "לשאלת בית המשפט: אתה נשאלת קודם שלא שאלת אותה על הגודל והצורה, אני שואלת בהנחה שהיית שואל על הגודל והצורה היית נוהג אחרת, משיב אני חושב שהנושא עלה בדיון אבל השינוי בגודל בצבע או בצורה מכוון אותי לבדיקה יסודית להסתכל באופן ספציפי ולהקדיש עוד מס' שניות בעיניים ולהשתמש בדרמוסקופ ועשיתי את זה ממילא כפי שציינתי.

    עו"ד גבעון בעקבות שאלת בית המשפט:

    ש. מסכים איתי שהיית צריך לשאול אותה גם ב 2014 וגם ב 2017 אם יש נגע חדש בפנים שהיא מבחינה בו שהוא שונה מהנגעים האחרים

    ת. לא ככ' מבין את השאלה, שנה, שנתיים, אני התייחסתי לתלונות שלה ובדקתי אותם."

73. ולעניין השאלה אם ד"ר זילברשטיין יידע את התובעת בביקור משנת 2014 במהלכו לא הופנתה לביצוע ביופסיה, כי עליה להיות במעקב, ראו עמ' 32 ש' 32-עמ' 33 ש' 14:

    "ש. האם נכון שאתה בשנת 2014 ידעת שנגעים שפירים יכולים להפוך לממאירים או נגעים שנראים שפירים בבדיקת ביופסיה מוכחים כממאירים

    ת. יכול להיות. אני מתייחס בעיקר לחלק השני של השאלה, לגבי החלק הראשון התייחסתי קודם

    ש. לכן גם צריך להמליץ על מעקב במקרה כזה.

    ת. נכון

    ש. התרשמת שמדובר בגידולים שפירים

    ת. כן

    ש. זה מה שמסרת לתובעת

    ת כן.

    ש. אתה מסכים איתי שלא המלצת על מעקב למרות שאמרת שצריך להמליץ על מעקב בתשובתך הקודמת, לא המלצת לה על מעקב, תסתכל ברשומה, כתוב סיכום והמלצות, כלום.

    ת. אני נוהג לרשום הכל במקום אחד. לא לקפוץ עוד שדה. זה לא קשור להוראות זה פשוט ענייני מחשוב. היא הופנתה לחו"ד נוספת. זה בעצם סוג של מעקב.

    ש. אין כאן זכר שאתה המלצת לה על מעקב או סוג המעקב

    ת. לא נכון, כפי שציינתי. מעבר למה שכתוב אין משהו נוסף"

74. אשר לעדות התובעת ראו בסעיפים 3-5 לתצהירה:

    "בשנת 2010 הופיעה נקודה קטנה בלחי ימין. ביום 12.8.2010 נבדקתי אצל רופאת עור מקופ"ח מכבי. ד"ר זאבלוצקי, בשל נגעים בפנים ובצוואר. ד"ר זאבלוצקי אמרה לי שמדובר בגידולים שפירים והיא טיפלה בהם באמצעות חנקן נוזלי.

    ביום 7.5.12 נבדקתי שוב אצל ד"ר זאבלוצקי. בשלב זה הנגע גדל קצת. ד"ר זאבלוצקי אמרה לי גם הפעם שמדובר בגידולים שפירים וטיפלה בהם באמצעות חנקן נוזלי. בשנת 2014 הנגע הפך למכוער. לבקשת בתי מ', ביום 6.10.14 קיבלתי מרופאת המשפחה, ד"ר מרינה רסקינד, הפניה למומחה בכירורגיה פלסטית.

    ביום 2.11.14 מ' ואני היינו בבדיקה אצל ד"ר זילברשטיין, מומחה לכירורגיה פלסטית בקופ"ח. ד"ר זילברשטיין אמר לנו שמדובר בעניין של גיל ולא נענה לבקשה מ' לקחת ביופסיה מהנגע, כד לבדוק אם מדובר בסרטן העור כי יש שינוי בצבע של הנגעים. מאחר שד"ר זילברשטיין הוא מומחה בכיר סמכנו על דבריו"

    ובעדותה בבית המשפט בעמ' 43 ש' 14 ש' 14-16:

    " מתי בפעם הראשונה הופיעו לך נגעים?

    ת: זה היה בצד ימין של הפנים ב-2014 בצד העליון של עין ימין קרוב לרכה (מצביעה) יותר מזה לא היה בפנים, הייתי אצל רופא אונקולוג הוא אמר שצריך להסיר את זה."

    ובהמשך בש' 43:

    ".... הייתי בת 75 פניתי לד"ר זילברשטיין והייתה נקודה קטנה שחורה באותו מקום, הוא הסתכל ואמר שזה עניין של גיל, אני בת 75, זו הייתה נקודה קטנה אבל שחורה מאד"

    ובעמ' 44 ש' 9 :

    "כשפגשת פעם ראשונה את פרופ' זילברשטיין הבת שלך מבקשת ממנו ביופסיה (בשנת 2014)

    ת. זה לא היה עכשיו, הוא אמר שזה טוב ולא יכול להיות שם שום דבר אונקולוגי

    ש. היא ביקשה ביופסיה ?

    ת. לא, אם זה עניין של גיל אז זה עניין של גיל. גדל לי מעין פס שחור על הפנים וזה נראה כאילו יש חיה עם זרועות. אני ממש מצטערת שלפני הניתוח הזה אני לא עשיתי צילום של הפנים שיראו מה היה לי על הפנים.

    ש. תאשרי לי שמ2010 עד 2017 פנית לגבי הנגע רק שלוש פעמים

    ת. נכון, כי אם הוא אמר שזה עניין של גיל אז קיבלתי את זה ככה חינכו אותי

    ש. אז ב2015 ,2016 את לא פונה לא אליו ולא לאף אחד אחר ?

    ת. לא כי זה עניין של גיל

    ש. הבת שלך ביקשה ב2014 שמות של רופאים אחרים לפנות אליהם?

    ת. אמרו שד"ר זילברשטיין זה הכוכב הכירורג הכי טוב. אפילו לא עלה לי בראש שאפשר לפנות למישהו אחר"

     

    וכן ראו עדות בתה מ' שאישרה כי לא ליוותה את אמה לביקורים אצל ד"ר רסקינד וד"ר זאבלוצקי, שהן דוברות רוסית ורק לביקרים אצל ד"ר זילברשטיין, בסעיף 8 לתצהירה:

    " ביום 2.11.14 אמא ואני הגענו לבדיקה אצל ד"ר זילברשטיין, מומחה לכירורגיה פלסטית בקופ"ח מכבי. ד"ר זילברשטיין אמר לנו שמדובר בעניין של גיל ולא נענה לקשתי לקחת ביופסיה מהנגע, כדי לבדוק אם מדובר בסרטן העור כי יש שינוי בצבע של הנגעים. מאחר שד"ר זילברשטיין הוא מומחה בכיר אני ואמי סמכנו על דבריו.

    ובסעיף 10 :

    "בחלוף הזמן, הנגע בפנים של אמא הלך וגדל וגם שינה את צורתו (בדימוי "זרועות"), עוביו, ממדיו והצבע שלו. הנגע נהיה מכוער ומפחיד. רק אז, בתחילת שנת 2017, אמא קיבלה מד"ר רסקינד בקשה לביצוע ביופסיה. ברשומה מיום 18.1.17 נרשם בתלונות: "בפני כתם שחור שתוך 6 שנים גדל פי 3". בממצאים: "כתם שחור לא חלק נראה כמו קרטוזיס אך אין לשלול בשל גדילה דברים אחרים" ובמטרת ההפנייה "בשל גדילה של כתם בפנים במהירות יש מקום לבצע כריתת נגע:. תחילה, ד"ר זילברשטיין לא אישר את ההפניה לביופסיה ורק לאחר שהתעקשתי, אמא שלי קיבלה את אישורו ברשומות ברשומת ד"ר זילברשטיין מיום 26.3.17 נרשם:" SK בלחי ימין. לדברה גדל. הועלתה אפשרות לשלול נגע ממאיר. למרות שהסבירות אפסית נזמין לshave bx keratosis "

    ובעדותה בעמ' 39:

    "זה היה קטן, זה גדל יותר ב-2012 זה התחיל מנקודה קטנה ואז היה עיגול קצת יותר גדול מאחר הנקודה שהיית שנתיים קודם"

     ובעמ' 40 ש' 19-41:

    "ב-2014 את זוכרת איך פנית?

    ת. לא

    ש. אומר לך שזה אונליין ואומר לך איך כתבת, בשנת 2014 את מבקשת פנייה לכירוג פלסטי בגלל נגע בלחי זה מה שהפריע וזו הסיבה שפנית

    ת. כן כי הנגע השתנה מאד

    ש. אני מפנה אות לעמ' 54 לראיות שלנו, אני רואה שם שאת כותבת לאמא ישנן שני נקודות חן גדולות... במיוחד שד ימין ועיין ימין... מפנה

    ת. נכון זה אני כתבתי, אני מאשרת שלא כתבתי בלחי ימין, יכול להיות שטעיתי מבחינת מה שכתבתי, אבל מה ששחור היה בלחי ימין אבל זה היה קרוב לעין ולכן יכול להיות שכתבתי על עין ימין, זה אותו נגע שאח"כ הוציאו בניתוח

    ש. את כותבת בסעיף 8 שמאחר ופרופ' זילברשטיין בכיר סמכתם עליו

    ת. נכון המליצו עליו

    ש. אבל את מבקשת שמות לצורך חוו"ד שנייה

    ת. לא ביקשתי שמות אלא שיעשה ביופסיה, ואז הוא אמר לי את מוזמנת לפנות לרופאים אחרים אם את לא סומכת עלי זה לא שביקשתי המלצה לרופאים אחרים 

    ש. את יוצאת לא מרוצה

    ת. לא הבנתי למה הוא לא רוצה לעשות ביופסיה אבל סמכתי עליו כי הוא רופא בכיר

    ש. את הגעת במטרה לקבל ביופסיה

    ת. לא הגעתי במטרה לקבל ביופסיה אלא שרופא יבדוק בגלל שהנגע השתנה וכן שיפנה לביופסיה לשלול ממאירות.

    ש. אז למה בעצם את לא פונה לרופא אחר

    ת. אני כן פניתי, אני לא זוכרת אם זה אחד מהשניים שד"ר זילברשטיין הפנה אליו גם לא זוכרת את שמו, והוא אמר שכיוון שהוא עובד איתו ביחד וד"ר זילברשטיין בכיר זה לא אתי והוא סרב לקבל אותנו זה לא מופיע כי הוא אפילו לא העביר כרטיס"

    וכן בעמ' 41 ש' 14-23:

    "אני מבקשת להוסיף שבפגישה השנייה בשנת 2017 שזה כבר היה במימדים נוראים הגענו לצעקות כי גם אז ד"ר זילברשטיין לא רצה לעשות ביופסיה, אני ממש התעקשתי ואמרתי שאני לא יוצאת מכאן עד שלא יתן לי הפנייה לביופסיה והוא כתב שיש סיכוי אפסי לממאירות ו שלח אותי לביופסיה בגלל התעקשות שלי"

    אגב בהקשר זה, העובדה שגם בביקור השני, חשב ד"ר זילברשטיין כי הסבירות לממאירות אפסית, מופיעה ברשומה הרפואית, דבר שמחזק את עדות העדה בעניין זה.

     

    אשר לעדות של ד"ר זאבלוצקי לעניין הביקורים בשנים 2010-2012 בעמ' 37 ש' 8-ש' 13:

    "את טיפלת בתובעת בשנת 2010 והאם ידעת בשנה זו שטיפול החנקן נוזלי לא בהכרח משמיד את הנגע והוא לא בהכרח יושמד

    ת. זה נראה שלאה לא לעניין בגלל שהייתה בשנת 2012 עם בעיות אסתטיות וכל מיני נגעים שלא חשודים לסרטן ולא קרובים לדבר חשוד, ברפואת עור משתמשים קודם כל בחנקן וגם בחשמל וברפואת לייזר כי אין דברים חשודים, זה קו ראשון של טיפול כמו אקמול, חשד לא היה בשנת 2012 וגם לא היה"

    ובהמשך בעמ' 38 ש' 8-24:

    "אני שואל שאלה נקודתית, הנגעים בשנת 2012 את כותבת נגעים סביב העיניים כתמים בפנים, האם הנגעים האלה היו גם משנת 2010

    ת. לא זה חדשים, אדם מזדקן ותוך שנתיים יש נגעים חדשים, זה לא סרטני

    ש. היו גם נגעים בפנים בלחי, או מעל העיניים או מתחת לעיניים

    ת. בפנים זה לחיים סביב העיניים, אם אתה רוצה להגיד שכבר ההי מלנומה אינסיטו שהייתה אצלי מלנומה מהסוג הזה יכולה להתפתח בחצי שנה ארבעה חודשים ולא אחרי 5 שנים, אינסיטו זה משהו חדש, שב 2016 הכי מוקדם, בטח שלא בשנת 2012

    ש. בביקור בשנת 2010 בכלל לא כתוב באיזה בדיקות בדקת אותה, כתוב רק תלונות

    ת. לא צריך להציג לי, זה טבעי, שבאים בגיל שלה משנה לשנה הדברים מפריעים ובאים לתיקון חנקן אבל אם יש חשד שולחים ולא מטפלים בחנקן

    ש. גם בשנת 2012 היא שוב חוזרת עם נגעים בעיניים בפנים – את מסכימה איתי שלא כתוב שבכלל בדקת את הנגעים האלה

    ת. גם ב 2007 הייתה אצל ד"ר בירון עם סקין טאג וגם אצלי היה טיפול אסתטיי כי מפריע לה, עברו עוד שנתיים ובן אדם עוד יותר מבוגר שורפים אותה אין להם משמעות חוץ מאסתטיקה

    ש. מה כתבת באבחנות שלך ב 2012

    ת. זה אבחנות רפואיות זה סקין טאג כמו חתיכות עודפות של העור וקרטוסיס זה קליפות שמתפתחות עם הגיל "

75. נראה איפה, כי גם על פי מומחה הנתבעים, קיימת חשיבות רבה לאנמנזה שעל הרופא ליטול מן המטופל, ובכלל זה לברר מולו אילו שינויים היו בנגע מאז הביקור הקודם, האם היה שינוי בגודל או בצורה, האם מדובר נגע מדמם או מגרד, או האם מדובר בברווזון מכוער. דבר מאלו אינו מופיע באיזו מהרשומות הרפואיות של ד"ר זאבלוצקי ושל ד"ר זילברשטיין. דווקא, וביתר שאת, בהינתן האמור בחוות הדעת של מומחה הנתבעת, בדבר הטעויות הרבות באבחון קליני ודרמוסקופי, ובדבר העובדה שנגעים ממאירים מחקים לעתים נגעים שפירים, החסר באנמנזה עלול להיות קריטי.

    ויודגש, אין הכוונה כי בדיקתו הקלינית והדרמוסקופית של הנתבע הייתה לא תקינה וכי בכך התרשל, ובעניין זה מקובלת עלי מסקנתו של מומחה הנתבעת אין בפני ראיות מלבד השערות בעלמא ,כי הבדיקה לא נערכה כראוי, ואין בכך כדי לקבוע כי רק בשל דרישת בתה של התובעת, אחות במקצועה, היה על הנתבע לשלוח את התובעת לביצוע ביופסיה אבחנתית, אלא שאילו היה הנתבע עורך אנמנזה מלאה לאחר ששמע כי קיימים שינויים בנגע בלחי, כפי שהעיד שזו הייתה נקודת המוצא בגינה ערך בדיקה דרמוסקופית, יתכן שהיה מגיע למסקנה שאין להסתפק בכך שקלינית ודרמוסקופית הנגע נראה כמו SK, אבחנה שעלולה להטעות, אלא היה מחליט לצורך האבחנה המבדלת לשלוח את התובעת לבדיקה אבחנתית מדויקת.

    לא נעלמה מעיני עדות מומחה הנתבעת, כי גם בבדיקת ביופסיה שנעשית בשיטה זו כרוכים סיכונים, אלא שלא נראה כי בוצע ניהול סיכונים על פי אנמנזה, שהיה מעריך את הצורך והתועלת שבביצוע הבדיקה למול הסיכונים בהעדר אנמנזה.

    בהקשר זה העידה בתה של התובעת, כי הביופסיה התבקשה כבר בביקור משנת 2014, ולנוכח סירובו הפנה אותן לחוות דעת נוספת שלא התאפשרה ע"י הקופה.

76. המסקנה מכל האמור היא, כי האנמנזה שנטלו שני הרופאים, ד"ר זאבלוצקי וד"ר זילברשטיין הייתה חסרה, ולפיכך יש לבחון אם האנמנזה חסרה בעניין מהותי שיצדיק העברת הנטל וראו הפסיקה לעיל, האם מדובר בעניין שהוא בלב המחלוקת.

    נראה שהתשובה לכך חיובית, שכן אין ספק כי חלק מההצדקה לחשד שאמור היה להתעורר, נעוץ בשינויים ובשאר הנתונים שבאנמנזה, לו הייתה נעשית כנדרש. היעדר רישום האנמנזה- הוא בעניין שבלב המחלוקת. מכאן אפנה למסקנה המתבקשת מחסר זה, ביחס לכל אחד מהנתבעים.

    הנתבעת 1- ד"ר זאבלוצקי

77. ככל שהדבר נוגע לביקורים אצל ד"ר זאבלוצקי, עולה מסקירת הרשומה הרפואית והעדויות שלעיל, כי בעת שהתובעת ביקרה אצלה בשנים 2010 ו-2012 התובעת לא התלוננה על שינויים באיזה מהנגעים, וגם בעדותה בהליך לא נטען על ידה או על ידי בתה כי היו שינויים כאלה, נטען כי הנגע "גדל קצת", לא נטען כי הדבר נאמר לנתבעת ולא נטען כי היו תופעות נוספות שהיו אמורים להדליק נורת אזהרה. נראה כי התובעת פנתה בעיקר בשל כתמים ועודפי עור. לפיכך אין לכאורה מחלוקת כי הנתון הקריטי לא היה קיים בעת הביקורים אצל הנתבעת 1, כי בעברה של התובעת פניות רבות בשנים קדמות שכללו גם ביופסיות אליהן נשלחה ע"י ד"ר טנצר, אין אינדיקציה כי החסר באנמנזה היה מוביל לתוצאה אחרת, שכן כאמור, גם בעדותן העידו התובעת ובתה כי השינוי עליו התלוננו היה לפני הביקור בשנת 2014. גם ד"ר דביר אישר כי לא בכל מקרה תילקח ביופסיה ולא מצאתי כי ניתן לייחס לנתבעת על אי נטילת ביופסיה או על היעדר אבחון באותו שלב ולייחס לנתבעת רשלנות בשל כך.

    אני ערה לטענת המומחה כי העובדה שהטיפול בחנקן שנתיים קודם לכן לא הועיל, אמור היה לעורר חשד, אלא שעולה כי לתובעת היו נגעים רבים בפנים גם לשיטתה, ולא נראה כי התובעת טענה כי מדובר באותו נע שגדל מחדש.

78. אוסיף, כי אפילו הייתי סבורה כי מדובר ברשלנות וזאת בעיקר בשל החסר הראייתי שמעביר את הנטל לנתבעת, היעדר האבחנה בשנת 2014 מנתק למעשה את הקשר הסיבתי בין המחדלים המיוחסים לנתבעת לבין נזקי התובעת, שכן אין די בחסר הראייתי ואפילו בהעברת נטל השכנוע לנתבעת והנחת נתונים המיטיבים עם התובעת, כי כבר ב-2012 היה קיים בפניה נגע בולט שהצדיק בירור אבחנתי מתקדם, ושאילו נכרת היה מונע את הממאירות ואת הסבל המאוחרים, וזאת מאחר שכאמור, אין תלונה על נגע ספציפי שעלתה באותה עת, ואין עדות לכך גם היום.

79. אפילו הייתי קובעת כי היה על הנתבעת לערוך בדיקה דרמוסקופית, וכי מדובר היה בפרקטיקה מקובלת בשנים 2010-2012, נראה שגם בדיקה דרמוסקופית שבוצעה על ידי הנתבע בשנת 2014 (וכפי שיפורט להלן, לא מצאתי כי הוכחה רשלנות באופן ביצועה), לא הספיקה כדי לאבחן את הנגע שגדל כמלנומה, והנחה לפיה בדיקה כזו הייתה מקדימה את האבחון, היא מרחיקת לכת, ואינה מתיישבת עם העובדות כפי שתוארו על ידי התובעת.

    בהקשר זה יצוין, כי בתה של התובעת העידה כי לא נכחה בביקורים אצל הנתבעת עם אמה, שהתנהלה מול הנתבעת בשפה הרוסית.

80. אמנם, לא נחה דעתי מתשובת הנתבעת בדבר היעדר חובה שלה לידע את התובעת בדבר הצורך במעקב, אלא שבדיעבד, התובעת מיוזמתה הגיעה למעקב בשנת 2014, לא אובחנה באותו שלב, וממילא אין משמעות להפרת חובה זו במישור הנזק.

81. אשר על כן, התביעה נגד הנתבעת 1 נדחית.

    הנתבע 2-ד"ר זילברשטיין

82. שונה הדבר, ככל שהדבר נוגע לד"ר זילברשטיין.

83. ככל שהדבר נוגע לטענות התובעת והמומחה מטעמה לגבי אופן ביצוע הבדיקה הדרמוסקופית שערך הנתבע לתובעת בביקורים מהשנים 2014 ו-2017, מקובלת עלי חוות דעתו של פרופ' שלום בחוות דעתו: "אני, כמומחה גם בדרמוסקופיה מעל 15 שנות ניסיון בדרמוסקופיה, רוצה ללמד את המומחה מטעמה, כי בדיקת נגע דרמוסקופית אורכת שניות בלבד גם אם הנגע גדול" וכן חזרה על עמדה זו בסעיף 9 לחוות דעתו המשלימה אליה צורף מאמר(2) לפיו בדיקת גוף מלאה עם דרמוסקופ אורכת 142 שניות לכל הגוף.

    מדובר במומחה בעל ניסיון, מנהל מחלקה ומחובר לעולם הפרקטיקה, בעוד מומחה התובעת ניהל מרפאה מקצועית בין השנים 2011-2015 שאז פרש לגמלאות ומאותו מועד מנהל פרקטיקה פרטית בלבד (עמ' 4 ש' 1- 23 לפרוטוקול). יש להניח כי ניסיונו בביצוע בדיקות אלו נמוך בהרבה מזה של מומחה התובעת.

    עם זאת, ככל שהדבר נוגע לרשומה הרפואית שערך הנתבע, נראה כי אין אנמנזה שתתעד את השאלות שהיו צריכות להישאל בדבר היסטוריה רפואית ומשפחתית, אופי השינוי בנגע, מועדו, אם קיים גרד או דמם, טיפולים שבוצעו בעבר., ייתכן שהתשובה עליהן, אילו נשאלו, הייתה מובילה למסקנה כי יש לערוך אבחנה מבדלת ולשלוח את התובעת לערוך בדיקה אבחנתית על מנת לשלול ממאירות.

    בעניין זה, שהוא בלב המחלוקת, לאור העובדה כי בשנת 2017 מתברר כי לתובעת גידול ממאיר בלחיה הימנית, מוביל למסקנה שלעיל, לפיה יש מקום להיפוך נטל הראיה ולקביעה כי נטל זה לא הורם, וכי לו הייתה האנמנזה המלאה ניטלת, הייתה התובעת מופנית לביצוע ביופסיה.

84. אפילו אקבל את עמדת הנתבע ופרופ' שלום, כי אין ודאות שמדובר באותו גידול שהיה קיים בלחיה של התובעת בשנת 2014, או כי לא ניתן לקבוע כי הגידול היה ממאיר בשנת 2014 וכי הוא התפתח בין הביקור הראשון לשני בשנת 2017, החסר הראייתי שבאי תיאור מיקום הגידול במדויק, או להיעדר הנתונים בדבר אופי הגידול בשנת 2014 הוא שרובץ לפתחו של הנתבע ועל כן יש להניח לטובת התובעת כי הגידול היה קיים וכי מדובר באותו גידול, וכי לצורך אבחנה מבדלת בין גידול ממאיר שמדמה גידול שפיר לבין גידול שפיר, היה עליו להפנות את התובעת לבדיקה אבחנתית ולא להסתפק בבדיקה הקלינית והדרמוסקופית.

    יודגש, כי באותו שלב, בנבדל משלבים קודמים בהם הגיעה התובעת לנתבעת 1, התובעת היא זו שהתלוננה על שינויים, היא זו שבקשה את ההפניה, וחשד זה שלה היה אמור להתברר כמקובל, ולא להסתפק בבדיקה קלינית ודרמוסקופית כי אין אינדיקציה, ללא נטילת אנמנזה מלאה ותיעודה כנדרש, ולו גם לצרכי מעקב.

    ראוי להפנות בעניין זה, כי גם ללא האמור, וכפי שעולה מנספח 23 שצרפה התובעת, בעניין פרסום משרד הבריאות לעניין מלנומה, שלא נסתר ע"י הנתבעים, גורמי הסיכון למלנומה הם ריבוי שומות, עור בהיר, וגיל מתקדם, גורמי סיכון שלכל הדעות התקיימו בתובעת גם לשיטת הנתבע.

85. לאור האמור, אני קובעת כי בשל החסר הראייתי, עובר הנטל לנתבע להוכיח כי לא היה מקום לביצוע הביופסיה בשנת 2014, ובהיעדר נתונים שיתכן והיו תומכים במסקנה אחרת, יש לקבוע כי הנתבע התרשל באי הפניית התובעת לביופסיה כבר באותה עת.

    עוד אני קובעת, כי משעה שהנתבע והמומחה אישרו כי היה צורך להודיע לתובעת כי עליה להיות במעקב, אין די בהודעה כי היא יכולה לקבל חוות דעת שניה אצל רופאים ספציפיים, ואין לקבל את עדות הנתבע כי אמירה זו יוצאת ידי חובת המעקב. בהקשר זה, אני מקבלת את עדות בתה של התובעת, כי לא ביקשה לקבל חוות דעת נוספת, אלא שעניין זה עלה מתוך סירוב הנתבע להפנות את אמה לביופסיה, כשהנתבע אמר לה כי זכותה לפנות למומחה נוסף, כי ניסתה לקבוע תור אצל רופאים אלו ובשל נהלי הקופה, לא התאפשר לה לעשות כן, ובכל מקרה, איני סבורה כי פרקטיקה רפואית סבירה היא לסמוך על חוות דעת שנייה בהקשר זה, במקום להודיע לתובעת כי עליה להימצא במעקב שנתי, דבר שעשוי היה לגרום להקדמת האבחנה בין השנים 2014 ל-2017.

86. אני ערה לרשומה הרפואית שנסקרה לעיל, ביחס לכך שב-2003 נאמר לתובעת להיות במעקב שנתי וכי היא לא ביצעה בקפדנות הנחיות שניתנו לה לביצוע בדיקות כגון קולונוסקופיה, אלא שלטעמי, שעה שהבדיקה בשנת 2014 הייתה לבקשתה ונראה כי היה קיים חשש אצלה ואצל בתה כי הנגע הוא ממאיר, מעצם העובדה שהבת בקשה הפניה לכירורג פלסטי, כי הגיעו מיוזמתן, כי הבת בקשה ביצוע ביופסיה והתובעת ובתה העידו שתיהן, כי ורק הקביעה של הנתבע כי מדובר בעניין הקשור לגיל, קביעה עליה הסתמכו, מנע מהן לבוא שוב במהלך התקופה שבין 2014 ל-2017, לא ניתן לומר כי אילו היה הנתבע מודיע לתובעת בשנת 2014 כי עליה להיות במעקב שנתי, הדבר לא היה מבוצע, ויתכן כי הגידול היה מאובחן בשלב מוקדם יותר.

87. אני דוחה את טענת הנתבעים בעניין הטלת אשם תורם או טענתה כנגד אי הקטנת הנזק מצד התובעת בשל חשיפה לשמש, לא מצאתי באף אחת מן הרשומות הרלבנטיות אהרה שלא להיחשף לשמש, ואין מחלוקת כי הכוויות בשנת 2015 אליהן מתייחסות הנתבעות, הן טרם לאבחון הראשון משנת 2017.

    הרשלנות הנטענת בעניין אי ביצוע הניתוח בשיטת החתכים הקפואים

88. טענת התובעת, לפיה היה על הנתבע לבצע את הניתוח בשיטת החתכים הקפואיםFROZEN) ), וכי אי ביצוע באופן זה מהווה רשלנות מצד הנתבע, לא הוכחה והיא נדחית על ידי. בהקשר זה, אני מקבלת את טענת הנתבעים כי טענה מובהקת זו שברפואה אינה נתמכת בחוות דעת רפואית.

89. ד"ר דביר, המומחה מטעם הנתבעת אינו טוען לרשלנות בעניין זה וניסיון התובעת להיתלות במומחה הנתבעים או בעדותו של ד"ר זילברשטיין אינו מוכיח את הטענה.

    אמנם בעדותו ציין ד"ר דביר בתשובת אגב לשאלה מה הסטייג'ינג של המלנומה:

    "לא זוכר בדיוק סטייג'ינג אבל אני יודע שבמקרה כזה צריך ללכת להרחבה של כריתה שתכלול בלוטת שוער ולעשות חתך קפוא ובהתאם להחליט איך להמשיך" אך מעבר לאמור, אין כל התייחסות לרשלנות בעניין זה , לא בחוות הדעת ולא בעדותו.

    גם עדותו של מומחה הנתבעים אינו מוכיח טענה זו, וראו בעדותו של פרופ' שלום בעמ' 18 ש' 14-17-ש' 27:

    "חתך קפוא משמש באופן סדיר מנתחים בנושא של ניתוח מוס, ע"מ לאבחן את שולי הגידול, זה נעשה באופן סדיר. חתכים קפואים נוספים שאפשר לעשות זה תוך כדי ניתוחים בהרדמות כלליות כאשר אנו מגיעים לרקמה שאיננו יודעים מה היא והחלטה ההיסטולוגית היא משמעותית לגבי המשך וסוג הניתוח.

    ש. האם החתך הקפוא מאפשר לצוות הרפואי להבטיח שהשוליים נקיים

    ת. איזה סוג גידול

    ש. בגידול מלנומה למשל

    ת. איזה סוג מלנומה

    ש. כל מלנומה

    ת. יש הבדל בין סוגי המלנומות, לשאלתך האם בחלק מהן אני משיב שלסוגים מסוימים של מלנומות נותנת 100% הצלחה בגידול הזה, כיוון שמה שבודקים בעצם בלטיגו מליגנה זה מראה התאים שיוצרים את המלנומה זה נקרא מלנוציטים, הם גם לא תקינים בנזקי שמש ולכן זה טכניקה שהיא קשה לביצוע. זה בהחלט טכניקה שהיא בשימוש יש לה יתרון וחסרונות. הסלקציה לשימוש זה לא שימוש אוטומטי בחתכים קפואים זה תלוי בסוג הגידול וזו התשובה לשאלתך לגביי שוליים נקיים" 

    וכן בעדותו של ד"ר זילברשטיין בעמ' 35 ש' 2-7:

    "ש לא עשית שוליים רחבים נקיים

    ת. עשיתי שוליים רחבים ונקיים כנדרש, בדיעבד לא נכרת הכל, אבל זה משהו שניתן לדעת רק בדיעבד שמקבלים את התשובה ההיסטולוגית

    ש. האם ביצעת את הניתוח בשיטת החתכים הקפואים

    ת. לא, מכיוון שלא מקובל בגידול זה של מנלומה להשתמש בחתך קפוא, רוב הפתולוגים מעדיפים שלא לתת תשובה ולהתחייב עליה כחתך קפוא כי הם צריכים לעשות צביעות שלוקחות זמן שלא ניתן לעשות בחתך קפוא"

90. לאור האמור, אני דוחה את טענת הרשלנות המיוחסת לד"ר זילברשטיין בעניין אי ביצוע "חתכים קפואים" במהלך הניתוח בשנת 2017. אני דוחה גם את הטענה לסגירה לא תקינה נוכח הרישום הרפואי בעניין שולים בצורת "אוזן כלב" או גולה שנותרה. עצם העובדה אינה קובעת רשלנות בביצוע הסגירה וטענה מעין זו הייתה צריכה להיתמך בחוות דעת רפואית.

    הטענה הנוגעת לגידול השני בעפעף-2020

91. כפי שעולה מסקירת הרשומה הרפואית, לאחר הניתוח שנערך לתובעת בשנת 2017, הסיר הנתבע שני נגעים שפירים בגבה של התובעת ועל פי עדותו: "מי שנכווה ברותחין נזהר בצוננים כלומר, גב' שכבר היה לה מלנומה, צריך להעלות את רמת החשד והסיכון".

    גם אין מחלוקת כי לאחר קבלת התשובה הפתולוגית מן הניתוח שנערך לתובעת להוצאת הגידול בלחי ולאחר שהתברר כי הכריתה לא הייתה מלאה, המליץ לה הנתבע במשך מספר ביקורים לערוך ניתוח נוסף והתובעת סירבה לכך נחרצות. וראו ברשומות הרפואיות שצוטטו ונסקרו לעיל וכן ראו בעדותו בעמ' 35 ש' 17-25 ש' 17-27:

    "אצל התובעת התגלה נגע נוסף בפנים

    ת. לא שזכור לי, הייתה עוד ביופסיה של נגע שהיה בספק ל BCC אבל בסוף זה התברר כסק בצד הפנימי של העין אבל אח"כ היה לה באותו אזור, אני המלצתי לה כמה וכמה פעמים להרחיב את הכריתה לאור הכריתה הלא שלימה, היא סירבה ואף הופיע נגע ממאיר בעפעף העליון, אני לא יכול לומר היום אם זה הופיע או המשך של המנלומה הקודמת שהתפתחה לצד 

    ש. מה סיפרת לתובעת לגבי העמדה שלך שהיא צריכה לעבור ניתוח נוסף והיא סירבה לו

    ת. שצריך לעשות ניתוח נוסף כדי לעשות רדיקציה מלאה לאותו גידול בשארית שנותרה

    ש. מה ככ' רע שנשארה שארית

    ת. היא יכולה להתפתח ולצמוח כפי שבסוף קרה

    ש. ומה ההסבר של התובעת שהיא לא מקבלת את ההמלצה שלך

    ת. אחרי זה ראיתי שהיא פחדה ואמרה שהיה לה קושי אחרי הניתוח הראשון "

    ובהמשך 36 ש' 3-6:

    "ש. האם נכון שזו הפרקטיקה המקובלת

    ת. לא, מה שחשוב זה לוודא שהמטופלת הבינה את ההסבר ובסוף היא אותונומית לגופה וזה הוסבר לה ולבתה שהתלוותה אליה לכל הביקורים ועוזרת לה לקבל את ההחלטות והיא הופנתה לטיפול ומעקב אונקולוגי"

    ולעניין הסירוב לעבור את הניתוח הנוסף ראו עדותה של הבת מ', בעמ' 1 ש' 23 -42 ש' 5:

    "ש. בספטמבר 2017 כשמתקבלת הפתולוגיה ד"ר זילברשטיין מפנה לעשות ניתוח נוסף ואת בתור בת ואחות באותה תקופה ממליצה לה לעבור את הניתוח

    ת. אמא מחליטה לבד, אם היא שאלה אמרתי לה שזו החלטה שלה.

    ש. יש לי קושי עם התשובה שלך כי אני רואה לפחות מ 2017 את מנהלת את המצב הרפואי שלה וגם פונה בפניות אונליין

    ת. אני לא מנהלת אני עוזרת, אמא בן אדם צלול ומחליטה דברים לבד

    ש. את חשבת שצריך לבצע את הניתוח

    ת. אפשר להגיד כן ואפשר להגיד לא, אני לא יודעת להחליט בשביל אמא. אם אולי הייתה התייחסות אחרת ואמא הייתה אחרי ניתוח שעות וכושר התעוררת ועל כף המאזנים יש חשש כזה אני לא יודעת, אני חושבת שכל בן אדם צריך להחליט לעצמו

    ש. אז למה ב 17.10.2017 (עמ' 70 במוצגי הנתבעת) את פונה לד"ר רסקינד ושואלת אם לפני ניתוח צריך א.ק.ג. ובדיקות דם

    ת. כי דרישה של כל בי"ח לפני ניתוח צריך להביא את הבדיקות האלה.

    ש. למה את פונה לרופאת המשפחה בשם אמא ומבקשת בדיקות לקראת ניתוח

    ת. יכול להיות שאמא חשבה לא לעשות, אני לא זוכרת, אולי אמא הייתה מתלבטת, לא יכולה להגיד בוודאות"

    וראו עדות התובעת בעמ' 44 ש' 22 –עמ' 45 ש' 10 :

    "ש: אחרי הניתוח ב 2017 ממליצים לך לעשות ניתוח נוסף. את יודעת למה ?

    ת. הוא אמר שהוא הותיר שם משהו לא טוב

    ש. הוא הסביר לך למה צריך ניתוח?

    ת. לא, הוא אמר שעשיתי שם לא את הכל.

    ש. את לא רוצה לעשות את הניתוח כי את מפחדת, נכון?

    ת. פחדתי כי לא יכולתי לחזור לעצמי זמן מאוד ממושך אחרי הניתוח הראשון?

    ש. הבת שלך המליצה לך לעשות את הניתוח הזה?

    ת. היא אמרה לי מה את תחליטי אבל היה לך מאוד רע אחרי הניתוח, לא יכולתי לנשום אחרי הניתוח. היה לי מאוד קשה מבחינת הלב פחדתי למות

    ש. אני מבינה את הפחד, אבל בסוף את עושה ניתוח בעפעף, למה בסוף את כן מסכימה

    ת. כי אחרי הניתוח הוא הופיעו אצלי נקודות חן בשלושה מקומות. הבת ביקשה שיעשו לי ביופסיה ויבררו ממה זה, הוא אמר שהוא לא יסיר לי כל נקודות חן אם את לא אוהבת לכי לרופא אחר

    ש. היה ניתוח בעפעף בהרדמה מלאה ?

    ת. היה

    ש. בניתוח הזה כבר לא פחדת?

    ת. לא

    ש. ממנו אי אפשר למות?

    ת. הוא לקח ביופסיה ומסתבר שזו הייתי מילומה הוא חתך לי את כל החלק של העפעף ולא פחדתי מהניתוח הזה. הם הכינו אותי לזה

    חקירה חוזרת:

    ש. הניתוח שעשית בסוף זה היה רופא אחר ?

    ת. זה היה רופא אחר לחלוטין. "

    וכן ראו עדות ד"ר דביר מומחה התובעת בעמ' 14 ש' 25-27, לאחר שאישר בש' 16 כי לאור התשובה הפתולוגית, גם הוא היה ממליץ לה לבצע ניתוח נוסף של הרחבה:

    "מה המשמעות של סירובה לבצע את הנחתןח שאלה מקצועית מבחינתך.

    ת: סימן שהגידול שנשאר יכול להתפשט"

     

    נראה אפוא כי הגידול הנוסף התפתח באותם שנים בהם סירבה התובעת לבצע ניתוח נוסף, הנתבע ביקש לשכנעה כי בשל השולים הלא נקיים עלול להתפתח גידול נוסף; מעדות התובעת ומעדות בתה עולה, כי התובעת, החליטה כי בשל חשש ממהלך הניתוח הראשון, בו חשה בסכנת חיים, שלא לבצע את הניתוח הנוסף, שיכול היה למנוע את הגידול השני. עולה מהרשומות כי הנתבע ניסה פעם אחר פעם לשכנע את התובעת לעשות כן כטיפול מניעתי, ולא הוא או בתה יכולים היו להחליט במקומה. בעניין זה, איני מוצאת כי ניתן לקבוע שהנתבע התרשל, לאחר שקבעתי כי לא הוכח כי הניתוח הקודם, במהלכו התברר כי נשארו שולים לא נקיים, בוצע ברשלנות.

92. בנסיבות אלו, אפילו הייתי קובעת כי הנתבע התרשל בכך שהגילוי המאוחר בגידול הראשון גרר את הגידול השני, אני סבורה שמעצם העובדה שטרם להתפתחות הגידול על העפעף, יידע הנתבע את התובעת בדבר הסיכונים מאי ביצוע הניתוח, והתובעת באופן עקבי סירבה לבצעו בין השנים 2017 ל-2020, עד להתממשות הסיכון עליו התריע הנתבע, יש כדי לנתק את הקשר הסיבתי בין הרשלנות הראשונה לגידול השני ולנזקיו.

93. העובדה כי התובעת חששה ולבסוף, אחרי התפרצות המחלה בעפעף הימני, הסכימה לעבור ניתוח נוסף, אצל רופא אחר, אינה יכולה לשמש צידוק לסירוב, שהרי בכל שלב יכולה הייתה התובעת לפנות לרופא אחר, כפי שעשתה בסופו של דבר, כאשר נותחה במחלקת העיניים, אם הסיבה לסירוב הייתה אכן נעוצה ברצון כי הניתוח יבוצע בידי רופא עיניים, כפי שקבע המומחה מטעמה בחוות דעתו המשלימה. לא מצאתי ברשומה, או אפילו בעדות התובעת או בתה, התייחסות לכך שהתובעת מסכימה ומבקשת לבצע את הניתוח אצל רופא אחר או במחלקת העיניים, אלא סירוב מוחלט לביצוע הניתוח.

    אני ערה לטענת התובעת, כי גם מומחה התובעת אישר כי נגע שפיר עלול להפוך לממאיר, ויתכן כי אילו הנגע היה נכרת עוד בשנת 2014 או אפילו קודם לכן, יתכן שכלל לא היה מופיע הגידול השני וכי הישנות המלנומה היא תוצאת הרשלנות, אלא שבמישור הנזק, אפילו הייתי קובעת כך, התנהלות התובעת הייתה מנתקת את הקשר הסיבתי מנזקי הניתוח השני.

94. המסקנה היא כי ככל שהדבר נוגע לגידול בעפעף שהתגלה 3 שנים אחרי כן בשנת 2020, אין מקום לקבוע רשלנות של מי מהנתבעים וכי אף אילו הייתי קובעת זו, לא ניתן לקבוע קשר סיבתי בינה לנזקי התובעת מניתוח זה.

    פגם במתן חוות דעת ע"י המומחה מטעם הנתבעים?

95. לא מצאתי כי יש ממש בטענת התובעת הנוגעת לפגמים בחוות דעתו של מומחה הנתבעים בהיותו יועץ לנתבעת 3 ובשל קשרי ידידות נטענים בינו לנתבע.

    ראשית, מדובר בחוות דעת מטעם הנתבעים. אין מדובר בחוות דעת מטעם מומחה מטעם בית המשפט, אשר מוטל עליו לדווח לבית המשפט "על כל נסיבה, שעלולה, אפילו לכאורה ולמראית עין, לפגום בניטרליות שלן" (רע"א 6234/09 חיות נ' הדר חברה לביטוח בע"מ (מיום 17.11.2009), כמו גם ולהסדר הקיים בתקנה 89 לתקנות סדר הדין האזרחי, התשע"ט–2018 ולטופס 6 לתקנות, המחייב הצהרת מומחה בדבר זיקות אישיות.

    מעבר לכך, וגם לגופו של עניין, המומחה מטעם הנתבעים משמש מנהל היחידה לכירורגיה פלסטית במרכז הרפואי "מאיר" בכפר סבא, הנתבע משמש מנהל מחלקה בבית חולים "סורוקה", ולא הוכח כי מעבר לקשרי עבודה מקובלים וקולגיאליים, קיימים קשרי ידידות נוספים. וראו עדות פרופ' זילברשטיין:

    בעמ' 28 ש' 5-14:

    "יש לך קשרי ידידות עם ד"ר שלום

    ת. יש לנו קשרי עבודה

    ש. אתם גם ידידים

    ת. למה אתה מתכוון? בהחלט מכירים. מעולם לא יצאתי איתו לבלות, לא הייתי בביתו והוא לא היה בבתי

    ש. איזה קשר עבודה יש לכם

    ת. שנינו מנתחים פלסטיים ומשתתפים באירועים מקצועיים, שנינו מנהלי מח' ומשתמשים גם באינטראקציות מול המועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית

    ש. אתה מפנה אליו חולים לייעוץ

    ת. לא זוכר ספציפית, ייתכן שזה קרה"

    ולעדות המומחה, פרופ' שלום בעמ' 15 ש' 26-27:

    "האם יש לך קשרי עבודה עם מכבי?

    ת: אנ יועץ של מכבי, עובד כיועץ, לא שכיר שם"

    ובעמ' 16 ש' 7 - 30:

    "האם יש לך היכרות עם מי מהרופאים הנתבעים בתיק

    ת. אני מכיר את ד"ר זילברשטיין כמו שאני מכיר את כל הכירורגיים הפלסטיים הפעילים

    ש. יש לכם קשרי עבודה

    ת. אנו עובדים באותה קופה ובאותו מקצוע, אנו יכולים לייעץ ולהתייעץ אחד עם השני, כמו שכל מנהלי המח' בכירורגיה פלסטית עושים בכל הארץ

    ש. למה לא גיליתי את זה בחו"ד האחרונה

    ת. מה חריג בזה?

    ש. אתה לא מרגיש אי נוחות מכך שאתה נותן חו"ד ממי שאתה נוהג להתייעץ איתו

    ת. לא אמרתי שאנו מתייעצים ביננו, יש פורום של מנהלי מח' שאנו שנינו חברים בו ושם אנו כל המנהלים מתייעצים אחד עם השני לפי הצורך. מנהל המח' בכירורגיה פלסטית הם לא אנשים יהירים, יש לנו מקרים לפעמים מאוד מורכבים וזה פורום נהדר להתייעץ, אנו רוצים לתת למטופלים שלנו את המיטב ואנו רוצים לחלוק ידע, אנו מאוד צנועים

    ש. כמה שנים אתה מכיר ד"ר זילברשטיין

    ת. אני מניח שלפחות 20 שנה פלוס אנו במקצוע

    ש. האם נכון שיש לך קשרי ידידות איתו

    ת. כמו שיש לי עם כל המנהלים האחרים בכירורגיה פלסטית עד אחד

    ש. אתה אומר שאתה מקבל כספים ממכבי עבור שירותי ייעוץ, יש לך היכרות של 20 שנה עם אחד הנתבעים, וכפי שאני שמעתי אתם גם נוהגים להתייעץ אחד עם השני בתשובה הראשונה שלך, ואתה אומר שאין ניגוד אינטרסים בעצם מתן חו"ד לטובת מכבי לד"ר זילברשטיין, זה מה שאתה אומר לבית משפט?

    ב"כ הנתבעים: אין שום פסול שמומחה יהיה חבר, ולא של חבר של עובד באותו מוסד ויש פסיקה נרחבת.

    ת. אני חושב שאני מסוגל בצורה אובייקטיבית לנתח את המקרה מבחינה רפואית ולהציגו"

     

    מעבר לאמור, פסילת חוות דעת של מומחה היא צעד קיצוני, ולא כל אימת שעולה טענה מעין זו ייטה בית המשפט לקבלה, ומכל מקום, כאשר מדובר במומחה של אחד הצדדים, טענה זו יכולה להוות לכל היותר טענה לעניין משקל חוות הדעת.

    בענייננו, כאמור לעיל, לא מצאתי כי קשרי עבודה שאינם העסקה, אלא יעוץ בשכר למטופלי הנתבעת 3, כמומחה מנהל מחלקה, פוגמת באובייקטיבית הנדרשת ממומחה שנותן חוות דעת לטובת צד מסויים, לא מצאתי כי קשרי העבודה בין המומחה לנתבע בתוקף היותם רופאים מומחים באותו תחום ובפרט, הוכח תפקידם כמנהלי מחלקות בבתי חולים בארץ, עולים כדי פגם היורד לתוקף חוות הדעת.

    אוסיף, כי לא התרשמתי שהמומחה ניסה לייפות את המצב לטובת הנתבע, שכן כאמור, המסקנות בעניין החסר באנמנזה שבשלן נקבעה רשלנות, נשענות בעיקרן על תשובותיו של מומחה הנתבעים בעדותו, וממילא אין מקום לפסול את חוות הדעת, או לתת לה משקל פחות.

    הפרת חובת היידוע ופגיעה אוטונומיה

96. בצד המסקנות האמרות, לפיהן הנתבע התרשל באי עריכת ביופסיה לתובעת בביקור שנערך בשנת 2014, מסקנה אליה הגעתי לאחר היפוך הנטל בשל החסר הראייתי שבא לידי ביטוי באנמנזה החסרה ברשומות, לא מצאתי כי הנתבעים גרמו לפגיעה באוטונומיה של התובעת או כי הפרו את חובת היידוע לעניין הבאת המידע בפניה בדבר האפשרות לערוך ביופסיה. אני מקבלת את עדות הנתבע והמומחה מטעמו, שמקום שלא סבר הנתבע כי יש מקום לערוך ביופסיה, אין צורך לידע את התובעת באפשרות זו, מקום שבאותו עניין ממש הוא מחוייב ברשלנות, שכן אין טענה כי סבר שהיה מקום לנטילת ביופסיה, והסתיר מידע זה מן התובעת. להיפך, מעיון ברשומות הרלבנטיות, נראה שדווקא ניתן הסבר והסבר זה הוא שעומד בליבת טענת הרשלנו המיוחסת לו. נימוק זה יפה הן ביחס לטענה בפגיעה באוטונומיה, והן ביחס להפרת חובת היידוע.

    הדבר נכון במיוחד שעה שהתובעת ובתה טוענות כי היו מודעות לאפשרות זו, אין טיפול בדרך אבחנה שאינו ידוע להן, ולא הוצג להם,בגין הסירוב שבהפניית התובעת נקבעה רשלנות ואין מקום לחיוב בגין אותה מחדל ממש, בשל הפרת חובת היידוע או כפגיעה באוטונומיה.

    אשר לנתבעת 1, כפי שציינתי לעיל, בתקופת הביקורים אצלה, איני סבורה כי לנוכח תלונות התובעת, היה מקום ליידעה באפשרויות נוספות או בטיפולים נוספים.

    הנתבעת 3- קופ"ח מכבי

97. אין מחלוקת כי הנתבע חוייב כעובד הנתבעת 3 ולפיכך היא אחראית באחריות שילוחית לפעולותיו או למחדליו.

    בנוסף, ומאחר שהרשלנות נעוצה, בין היתר, בליקוי ברשומות הרפואית, הנתבעת 3 חבה גם באחריות ישירה בגין הפגמים ברשומה, מכוח הפרת הוראות סעיף 17 לחוק זכויות החולה , התשנ"ו –1996.

    הנזק 

98. כי אין מחלוקת בין המומחים כי ככל שהגילוי מוקדם יותר הפרוגנוזה טובה יותר, לא נטען ובכל מקרה לא הוכח, כי לתובעת נגרם אבדן סיכויי החלמה כתוצאה מהגילוי המאוחר.

    יוזכר כי האירוע התרחש בשנת 2017, גם הגידול השני, בגינו לא נקבעה כל רשלנות למי מהנתבעים, אובחן בשנת 2020, ולעת הזאת, אין טענה בחוות הדעת מטעם התובעת כי המלנומה נשנתה או כי אבדו סיכויי ההחלמה שלה כתוצאה מן האירוע.

    למעשה, קבלת טענת התובעת לאיחור בגילוי, אין משמעה כי לו היה מתגלה הגידול במועד לא היה צורך בכריתתו, שכן לו היתה הביופסיה מעלה בשנת 2014 כי אין מדובר בגידול ממאיר-ממילא לא נגרם איחור באיבחון, ולו היתה תוצאת הביופסיה מצביעה על גידול ממאיר, יתכן שאז היה מדובר בכריתה קטנה יותר, או עמוקה וחודרנית פחות.

    המשמעות היא, כי כך או אחרת, הייתה נגרמת לתובעת צלקת בפניה, אלא שיתכן כי מדובר היה בצלקת קטנה יותר, ובביצוע ניתוח קל יותר, שכן בניתוח שערכה התובעת בהתאם לרשומה שלעיל, נגרמו לתובעת כאבים בחזה וקוצר נשימה ולטענת התובעת אירוע זה הוא שגרם לה לחשוש מהניתוח השני שהומלץ לה ע"י הנתבע.

    בעניין זה נראה, כי מומחה התובעת סבור כי הנגע היה ממאיר עוד בשנת 2014 והיה צורך לכרות אותו עוד אז; הוא מתייחס בחוות דעתו לאבחון מוקדם של הנגע כממאיר, ואין בחוות דעתו תמיכה לטענת התובעת כי אבחון מוקדם היה מונע את הפיכת הנגע לממאיר.

    בחקירתו בבית המשפט, אישר למעשה מומחה התובעת כי גם אילו היה מתגלה הגידול בשלב מוקדם היתה נותרת צלקת, וכן הסביר כי הערכת הנכות שלו נעשתה לפי 10% לכל נגע בפנים ו-10% בגלל השתל שנלקח לעפעף,

    וראו עדות מומחה התובעת בעמ' 14 ש' 28-עמ' 15 ש' 16:

    "בסיכום חו"ד אתה קובע נכות, בדקת את התובעת, איך בדקת את הצלקות שלה

    ת. עם סרגל

    ש. אתה קובע 28% נכות מתוכם 10% בגין צלקות מכערות בפנים, אתה מסכים איתי שיש לה 2 צלקות, אחת בלחי, אחת בעפעף, אתה יכול להעריך כמה מ-10% מיוחסות ללחי וכמה לעפעף

    ת. לפי תקנות המל"ל או של צה"ל שאני עובד עם שניהם, גם אם יהיו 4 צלקות בפנים ובצוואר זה 10%, אלא אם כן, יש דברים יותר גרועים.

    ש. אתה אומר שאתה לא יכול להפריד

    ת. נכון, אני לא מפריד

    ש. אם היתה לה רק הצלקת בלחי

    ת. הייתי נותן 10%

    ש. אם היתה בת מזל והיתה מגיעה אליך בשנת 2010 ואמרת שהאחוזים אצלך 100%, היית מאבחן מיד מלנומה, היית שולח לבצע ניתוח

    ת. הייתי עושה ביופסיה שלב ראשון ובהתאם לביופסיה מחליט כיצד לנהוג

    ש. אם היית סבור שהיא צריכה ניתוח, היתה נשארת צלקת בלחי מהניתוח הזה

    ת. בוודאי, כי היה גידול נרחב מאוד "

     

99. באופן זה קיימת עמימות מסוימת בשאלת הקשר הסיבתי בשאלת הנזק שנגרם לתובעת כתוצאה מהרשלנות שנקבעה, שכן אין לדעת כיום מה היה גודל הגידול ואם הניתוח היה קל יותר, לו היה הגילוי מוקדם יותר.

100. בהתאם להלכה הפסוקה, החסר הראייתי בשל היעדר אנמנזה ראייתי, עשוי במקרה כזה להשליך גם על הוכחת הנזק וראו לעניין זה בפסיקה שהובאה לעיל, בפרק המסגרת נורמטיבית הנוגעת להעברת נטל השכנוע בשאלת הקשר הסיבתי, וראו גם עא 4975/05‏‏ אליעזר לוי נ' ד"ר זאב מור:

     "שיטת המשפט הישראלית הכירה זה מכבר בזכותו של מי שניזוק כתוצאה מרשלנות רפואית לקבלת פיצוי (חלקי) גם כאשר קיימת עמימות משמעותית בשאלת הקשר הסיבתי שבין ההתרשלות לנזק (ראו: עניין פאתח; ע"א 5049/91 קופת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל נ' רחמן, פ"ד מט(2) 369, 378-376 (1995) (להלן: עניין רחמן); ע"א 2245/91 ברנשטיין נ' עטיה, פ"ד מט(3) 709, 724-723 (1995) (להלן: עניין ברנשטיין); ע"א 1892/95 אבו סעדה נ' שירות בתי הסוהר - משטרת ישראל, פ"ד נא(2) 704, 719-713 (1997) (להלן: עניין אבו סעדה); ע"א 2509/98 גיל נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל, פ"ד נד(2) 38, 47-46 (2000) (להלן: עניין גיל); ע"א 7375/02 בי"ח כרמל - חיפה נ' מלול ([פורסם בנבו], 31.3.2005) (להלן: עניין מלול). כן ראו והשוו: ע"א 4384/90 ואתורי נ' בית החולים לניאדו, פ"ד נא(2) 171, 192-190 (1997); ע"א 6643/95 יהונתן כהן נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית לעובדים בארץ ישראל, פ"ד נג(2) 680, 704-697 (1999) (להלן: עניין יהונתן כהן); ע"א 8279/02 גולן נ' עיזבון המנוח ד"ר מנחם אלברט ז"ל, פיסקה 13 ([פורסם בנבו], 14.12.2006) (להלן: עניין גולן); עניין טרלובסקי, פיסקאות 15-13))."

101. מעבר לאמור, המחלוקת בין המומחים, נוגעת לשיעור הנכות הקיימת לתובעת בגין הצלקות שנגרמו לה כתוצאה משני הניתוחים שעברה להוצאת הגידולים, בשנים 2017 ו-2020.

     על פי חוות דעתו של ד"ר דביר מומחה התובעת, לתובעת 28% נכות צמיתה (עשרים ושמונה) לפי סעיפי המל"ל כדלקמן:

     75(2)(ג) צלקת בעפעף ימין ואודם עמוק-צלקת בלחי ימין.

     75(1)(ב) צלקת מכערת בזרוע ימין.

     לעומתו, סבור פרופ' שלום, כי ד"ר דביר מתעלם מהעובדה כי התובעת מסיבותיה סירבה באופן גורף להמשך טיפול ניתוחי למרות שהנתבע הפציר בה כל פעם מחדש, המשיך לבצע מעקב והוא זה שאף גילה את חזרת הנגע, כי במשך 4 שנים התובעת עצמה סירבה לטיפול ניתוחי דבר אשר גרם לצמיחת הנגע לממדים הגדולים, אשר הצריכו שתל עור בעפעף העליון, והשלמת טיפול ע"י משחת אלדרה. המומחה צירף לחוות דעתו צילומים של פניה של התובעת בעת בדיקתה, מהם הוא למד כי אכן ניתן להבחין בצלקות, אך איכותם טובה ולא ניכרת כל הפרעה תפקודית. פרופ' שלום ממליץ על קביעת 10% נכות לצלקות באזור הראש והצוואר, על פי תקנות המל"ל סעיף 752(ב'), בצירוף 2 אחוז לצלקת בזרוע ימין, על פי תקנה הביטוח הלאומי סעיף 75(1) בין א' לב' .

     וראו עדות ד"ר דביר בעמ' 15:

     "ש. כמה אחוזי נכות אתה מעריך שהיית נותן בשנת 2010 אחרי הניתוח

     ת. מניח ש10%. לשאלת בית משפט כיצד הגעתי ל28% סה"כ אני מפרט. 10% בזרוע ימין, בעפעף עליון ולחי זה 20%. כיוון שהצלקות גדולות ובולטות. 75(2)(ג) זה 20%. 75(1)(ב) זה צלקת זרוע ימין. לשאלת בית משפט איך נגרמה הצלקת בזרוע ימין אני לא זוכר ממה זה קרה, אבל נדמה לי שלקחו משם עור לעפעף. כשאמרתי קודם 10% זה בגלל שב"כ הנתבעים בלבלה אותי, כי 75(2)(ג) זה 20%. שתי הצלקות בפנים מכוערות ובולטות, הייתי נותן 20% גם עבור כל אחת בנפרד ו10% בזרוע זה בגלל השתל שנלקח לעפעף"

      

     נראה איפוא, כי גם אם אקבל את שיעור הנכות שקבע מומחה התובעת במלואה, לאור העובדה כי נקבעה רשלנות רק ביחס לגידול הראשון, ככל שהדבר נוגע לניתוח השני, אין בידי לקבוע כי אילולא הייתה התובעת מסרבת להרחבה והיה מבוצע ניתוח "מוהס" כפי שהמליץ לה הנתבע, הייתה התובעת נזקקת לשתל עור מהזרוע וכי הצלקת בעפעף היתה קיימת, או לפחות כי הייתה נרחבת בשיעור שיצדיק 10% ולפיכך אני מעמידה את שיעור הנכות הרפואית בגין הצלקת שאינה בעפעף ושנגרמה מהניתוח הראשון בשיעור 10%.

102. התרשמתי גם ממראה התובעת, וגם מן התמונות שצורפו לחוות הדעת של פרופ' שלום, לפיהן מדובר בצלקת עדינה, כי אין מדובר בכיעור כפי שטוענת התובעת, אישה נאה בהתאם לגילה. בהקשר זה אציין, כי ניכר לעין כי התמונה שצרפה התובעת לראיותיה צולמה לפני שנים רבות, וגם לגיל התובעת, 86, השפעה על מראה הפנים, מטבע הדברים, וכי ככל שהדבר נוגע לתמונה שצולמה בשנת 2022, הרי שזו צולמה לאחר הניתוח השני, לגביו לא נקבעה התרשלות, ומכל מקום, אין בה כדי לשקף את מראה פניה של התובעת היום.

103. בהינתן האמור לעיל, נוכח הסיבתיות העמומה והאפשרות שאילו היה הגילוי נעשה בשלב מוקדם היה הדבר מצריך ניתוח דרסטי פחות, צלקת קטנה יותר, ולחרדה שסבלה התובעת בתקופה שלאחר הניתוח, ולסבל אפשרי פחות בהתחשב למהלך הניתוח שתואר, לחרדה מהישנות המחלה, שייתכן שהיא גבוהה מעט יותר, אך מנגד, להיעדר תפקודיות הנובעת מן הנכות שנקבעה, שכן גם לשיטת מומחה התובעת הניכות נוגעת לנזק אסתטי, מצאתי להעמיד את נזקי התובעת בשל הנזק בלא ממוני בסך של 100,000 ₪.

104. לא מצאתי כי התובעת נזקקת לעזרה נוכח הנכות שאינה תפקודית, מעבר לעזרה הנדרשת מפאת מחלות הרקע מהם היא סובלת (יתר לחץ דם, גלוקומה, סוכרת) ובשל גילה, ובשים לב לעזרה שיש להניח שנזקקה לה מבתה סמוך לניתוח, שיתכן והיה קטן יותר, אני פוסקת לתובעת פיצוי ברכיב העזרה לעבר בסך 5,000 ₪.

105. אשר לשאלת ההוצאות, אין מחלוקת כי עיקר הוצאותיה של התובעת מכוסות ע"י הנתבעת 3. עם זאת, התובעת צירפה נספח 26, קבלות בגין טיפולים פרטיים במרכז "בריאה" החל מנובמבר 2021 בסכום של 500 ₪ לטיפול מדי חודש. בשים לב למצבה הכללי, לגילה, להיעדר הקשר הסיבתי להוצאה המלאה ביחס לכלל נזקיה, אני מוצאת כי יש לפסוק לה פיצוי כולל ברכיב ההוצאות לעבר ולעתיד בסך 15,000 ₪.

     סוף דבר

106. כעולה מן המקובץ, התביעה נגד הנתבעת 1 נדחית, והתביעה נגד הנתבעים 2 ו-3 מתקבלת בחלקה.

107. אשר על כן הנתבעים 2 ו-3 ישלמו לתובעת 120,000 ₪.

     לסכום זה יצורפו הוצאות האגרה, חוות הדעת ושכר עדות המוחה מטעמה, בצירוף ריבית שקלית ממועד כל תשלום ועד למועד פסק הדין, ושכר טרחה בשיעור 23.4% כולל מע"מ.

      

     המזכירות תעביר את פסק הדין לצדדים.

      

     ניתן היום, ב' אלול תשפ"ה, 26 אוגוסט 2025, בהעדר הצדדים.