ת"א 32132-11-14 פ' נ' כלל חברה לביטוח בע"מ

1.לפני בקשה למחיקת סעיפים מכתב ההגנה שהגישה הנתבעת (להלן: "הבקשה").

לטענת התובע, בסעיפים אלו, העלתה הנתבעת טענות שלא פורטו בהודעתה על דחיית דרישת התובע. כיוון שכך, טוען התובע, על פי הנחיות המפקח על הביטוח מיום 09.12.98 וחוזר המפקח על הביטוח מיום 29.05.02 (להלן: "הנחיות המפקח")- מנועה הנתבעת להעלות כיום טענות החורגות מנימוקי הודעת הדחייה.

רקע

2.התובע הגיש תביעה כנגד הנתבעת לתשלום תגמולי ביטוח על פי פוליסת ביטוח תאונות אישיות לתלמידים (להלן: "הפוליסה"). לטענת התובע, ביום 24.9.11 בעת ששהה בגן ציבורי במעלה אדומים, הותקף על ידי נערים אשר היכו אותו מכות קשות (להלן: "האירוע").

3.לטענת התובע, ביום 6.10.11, פנה לנתבעת בבקשה לתשלום פיצוי בגין הנכות הנפשית שנגרמה לו והצלקות שנותרו בו. למכתב הדרישה צירף התובע בין היתר חוות דעת רפואית מטעמו ומסמכים רפואיים המעידים על נזקיו. ביום 14.11.13, אישרה הנתבעת קבלת מכתב הדרישה וביקשה, בין היתר, לקבל מסמכים רפואיים עדכניים וטופס וויתור על סודיות רפואית. טופס ויתור על סודיות רפואית הועבר לנתבעת בהתאם לדרישתה.

4. ביום 06.07.14, כשמונה חודשים לאחר קבלת מכתב הדרישה מטעם התובע, נשלחה לב"כ התובע הודעת דחייה מטעם הנתבעת (להלן: "הודעת הדחייה"), בזו הלשון:

"אנו מבקשים להודיעך כי לאחר בדיקת כל המידע והמסמכים הנדרשים שהתקבלו בידנו עד למועד מכתבנו זה, אנו נאלצים לדחות את התביעה מהנימוקים המפורטים להלן:

"תאונה מוגדרת בסעיף 1 לפוליסה כדלקמן: "אירוע פיזי, חיצוני, גלוי לעין, בלתי צפוי, הגורם להיזק גופני".  נסיבות האירוע כפי שעולות מהתביעה על כל נספחיה אינן בגדר "תאונה" כהגדרתה בפוליסה.

המדובר באירוע שנעשה בכוונת מכוון על מנת לגרום לחבלה של ממש, עבירה בדרגת פשע, אשר מי שביצע אותה התכוון לגרום חבלה גופנית ועל כן אין מדובר באירוע בלתי צפוי.

בעניינינו התובע היה מעורב בקטטה ולכן הוא עצמו אשם באירוע הנזק וגם מבחינתו האירוע צפוי".

בהתאם לחריגים לכיסוי המפורטים בסעיף 3 לפוליסת הביטוח, המבטח לא יחויב בפיצוי לנפגע שגילו במועד התאונה 14 שנים לפחות, כתוצאה ישירה מהשתתפותו הפעילה בביצוע עבירה בדרגת פשע". 

5.לנוכח האמור, ביום 16.11.14 הגיש התובע תובענה זו נגד הנתבעת, בכתב התביעה, פרט התובע את נסיבות האירוע, צירף תיעוד רפואי, חוות דעת ד"ר אלון אשמן (פסיכיאטר) ותמונות של הצלקות. עוד טען כי דחיית תביעתו על ידי הנתבעת בלתי סבירה ונוגדת את הוראות הפוליסה.