ת"א 22292-02-14 צ' נ' כלל חברה לביטוח בע"מ

בהמשך לדיון שהתקיים היום, ולאחר שבחנתי את טענות התובע הגעתי למסקנה כי בנסיבות המקרה דנן, יש לאפשר לנתבעת להשלים את חוות הדעת מטעמה, בכל הנוגע לשיעור הנכות הקוסמטית, וכפועל יוצא, למנות מומחה מטעם בית המשפט לנוכח הפער בין חוות הדעת שהוגשו.

להלן הנימוקים:

התובע הגיש חוות דעת רפואית לפיה יש לו נכות בשיעור של 20% בגין צלקות נרחבות מכאיבות ומכוערות וכן נכות בשיעור 7% בגין השפעה על כושר הפעולה.

הנתבעת הגישה חוות דעת רפואית לפיה לתובע נכות תפקודית בשיעור 3% בגין הגבלה קלה של יישור כף הרגל (להלן: חוות הדעת המקורית). כעת מבקשת הנתבעת להגיש חוות דעת משלימה לפיה לתובע נכות כוללת בגין צלקות בשיעור 10% כאשר זו כוללת נכות תפקודית בשיעור 3%.

התובע טוען כי הנתבעת אינה רשאית להגיש חוות דעת הנוגעת לנכות הקוסמטית היות ובמכתב הדחייה היא נמקה את הדחייה בכך שנותרה לתובע נכות בשיעור 3% תפקודי בלבד, וצרפה אליה את חוות הדעת מטעמה לפיה לתובע נכות תפקודית כאמור. לכן, כך על פי הטענה, בהתאם לכללים של המפקח על הביטוח, היא אינה רשאית להגיש חוות דעת משלימה שמשמעותה לפי עמדת התובע, הוספת נימוק דחייה שאינו מופיע במכתב הדחייה. כפועל יוצא כך על פי הטענה, אין בתיק חוות דעת חולקת בכל הנוגע לנכות הקוסמטית ולכן אין מקום למנות מומחה מטעם בית המשפט.

אין בידי לקבל את טענות התובע. ראשית, בין הצדדים מחלוקת בנוגע לשיעור הנכות התפקודית כפי שהוצגה בחוות הדעת המקורית וכבר מן הטעם הזה יש מקום למנות מומחה מטעם בית המשפט. שנית וכאן העיקר, חוות הדעת המקורית כוללת בתוכה התייחסות ל"צלקות מרובות על פני כף רגל ושוק שמאל", והגם שהמומחה קבע שיעורי נכות רק לגבי החלק התפקודי, ברור מחוות הדעת לפי נוסחה המקורי, כי קיימת גם נכות קוסמטית אלא ששיעורה לא צוין. אמנם הנתבעת התמקדה במכתב הדחייה בנכות התפקודית, אך את זאת היא עשתה לנוכח פרשנותה, ואינני מביעה עמדה בעניין, לפיה הפוליסה אינה חלה כלל, במקרים שבהם הנכות התפקודית, נמוכה מ- 5%. טענת הנתבעת במכתב הדחייה לפיה אין כלל תחולה להוראות הפוליסה, היא טענת סף, ובנסיבות בהן היא צרפה למכתב הדחייה חוות דעת ממנה עולה כי קיימת גם נכות קוסמטית, יש להכיר בלגיטימיות שלה להוכיח את שיעור הנכות הקוסמטית, מקום בו לא תתקבל פרשנותה ותידחה טענת הסף (השוו, בש"א (ירושלים) 7923/04 טמס סימון נ' מנורה חברה לביטוח בע"מ (2.2.2005)).

הנחיות המפקח ניתנו על מנת לצמצם את אי השוויון בין המבוטח ובין המבטחת וכן על מנת ליעל את ההליך המשפטי, כך שאם תפרש בפני המבוטח עמדה ברורה ומנומקת של המבטח, הוא יוכל להעריך את כדאיות הגשת התביעה (ראו רע"א 10641/05 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' חביב אסולין (4.5.2006).

בנסיבות המקרה דנן, מתן אפשרות לנתבעת להשלים את חוות הדעת כך שיושלם שיעור הנכות הקוסמטית, לא גורמת לאי שוויון בין התובע והנתבעת, והיא לא גורמת להפתעה שעשויה הייתה לשנות את מסקנותיו של התובע בקשר לכדאיות הגשת התביעה. מאידך, חסימת הנתבעת מלטעון לשיעור הנכות הרפואית הקוסמטית מקום לא תתקבל טענת הסף, תביא לתוצאה לא צודקת לפיה, בכל הנוגע לנכות הקוסמטית תעמוד רק חוות הדעת שהוגשה מטעם התובע.

אשר על כן, אני מתירה לנתבעת להגיש את חוות הדעת המשלימה וכן מורה על מנוייה של ד"ר בנימינה רוזנברג הגן כמומחית מטעם בית המשפט בתחום הכירורגיה הפלסטית.