ת"א 18473-05-12קאופמן נ' כלל בריאות חברה לביטוח בע"מ

בפניי בקשה לתיקון כתב התביעה (להלן - "הבקשה"), במסגרתה מתבקש צירוף חוות דעת נוספת מטעם המבקש וכפועל יוצא עדכון חוות הדעת של המומחה מטעם בית המשפט.

ענייננו בתביעה כספית כנגד המשיבה, אשר הוציאה למבקש פוליסת ביטוח. במסגרת זאת, ביטחה המשיבה את המבקש בפוליסת ביטוח "מכבי סיעודי זהב". על פי תנאי הפוליסה, המתחדשת אוטומטית (כל עוד מי מהצדדים לא מבטלה), המשיבה תשלם פיצוי חודשי למבקש על סך 4000 ₪ למשך 60 חודשים באם ייכנס להגדרת 'מצב מזכה', שמשמעו היעדר יכולת לבצע חלק מהותי מסדרת פעולות בסיסיות. לאחר שבמשך שבעה חודשים קיבל המבקש את גמלת הסיעוד, החל ממאי 2011 הפסיקה המשיבה לשלם, מאחר ולטענתה הוא חדל מלהיענות להגדרה של מצב מזכה לקבלת הגמלה, בהתאם לאמור הפוליסה. מכאן תביעתו של המבקש.

המבקש הציג חוות דעת מטעמו של ד"ר בראל, מומחה לגריאטרי ופסיכוגריאטרי (להלן - "ד"ר בראל") ולפיה הוא אכן זקוק לעזרה מלאה ולפיכך עומד בתנאי הפוליסה וזכאי לגמלת סיעוד. המשיבה, כאמור, דחתה טענותיו, בצירוף חוות דעת נגדית. בית המשפט מינה את פרופ' זאב גרוסוסר כמומחה מטעמו בתחום השיקום והרפואה הפיסיקלית (להלן - "פרופ' גרוסוסר"), לבחון האם עומד המבקש בתנאי הביטוח. זה קבע ביום 4.7.2014 כי המבקש זקוק לעזרה בשלושה תחומים בלבד מתוך שישה: בהלבשה, ברחצה ובאכילה ולפיכך, במשתמע, לכאורה, אינו זכאי לקבלת הגמלה.

לטענת המבקש, מאז בדיקתו בידי פרופ' גרוסוסר, חלה הרעה משמעותית במצבו התפקודי. כך, לדבריו, קבע ד"ר בראל, בחוות דעת מעדכנת מיום 27.3.2015, כי חלה הרעה משמעותית במצב התובע מאז בדיקתו הקודמת, וכי הוא זקוק לעזרה מירבית בכל הקשור לתפקוד היומיומי ולפיכך עונה על הגדרת תנאי הביטוח. בגין זאת, סבור המבקש כי יש להתיר את תיקון כתב תביעתו, לצרף את חוות דעתו של ד"ר בראל ולאפשר בדיקה חוזרת של המבקש בידי פרופ' גרוסוסר. אין בכך, לדבריו, כדי עילה חדשה, כטענת המשיבה, אלא החמרה במצב הרפואי, דבר שאינו בשליטתו.

המשיבה מצידה טוענת, כי אין להתיר את התיקון המבוקש. שכן, תביעה להכרה במצב סיעודי מעבר לאמור בכתב התביעה, הוא כדי עילה חדשה. לדבריה, יש בטענה להחמרה במצב המבקש כדי מקרה ביטוחי חדש, המחייב בין היתר, בדיקת המבקש בידי מומחה מטעם המשיבה. מה גם, שייתכן מצב אבסורדי - הואיל ועילת התביעה מתחדשת מדי חודש בחודשו - בו המבקש יגיש בקשה לתיקון כתב תביעתו מדי מספר חודשים, בטענה של החמרה במצבו. יתר על כן, תיקון התביעה יוביל לסרבול ההליך ולגרימת הוצאות מיותרות בעבור חוות דעת נוספת ותשלום שכ"ט מומחה מטעם בית המשפט עבור בדיקתו החוזרת.

הכלל בתיקון כתב תביעה הוא שבתי המשפט מציגים על פי רוב גישה ליברלית ונוטים לאשר לבעל דין לתקן את כתב תביעתו. זאת, על מנת שבית המשפט יכריע בשאלות השנויות במחלוקת בין בעלי הדין. כך, נקבע ב-תקנה 92 לתקנות סדר הדין האזרחי התשמ"ד-1984, כי בית המשפט רשאי להתיר לבעל דין לשנות או לתקן את כתב טענותיו וזאת על מנת לאפשר הכרעה בשאלות שהן באמת השנויות במחלוקת. דברים ברוח דומה מציין אורי גורן, בספרו סוגיות בסדר דין אזרחי 349-350 (מהדורה 11, 2013). בית המשפט קבע כי המונח עילת תביעה מקבל פרשנות רחבה, בבואו במסגרת בקשה לתיקון כתב תביעה. בתוך כך, ב-ע"א 728/79 קירור - אגודה שיתופית חקלאית מרכזית למשקי עמק חפר והשומרון בע"מ נ' זיד פ"ד לד (4) 126 (1980) (להלן - "קירור") נקבע, כי התשובה לשאלה מתי נראה עילת תביעה כעילה חדשה או לא, תלויה באופן בו יפורש המונח לצורך תיקון כתב התביעה.

חיזוק לכך נמצא ב-ע"א 702/86 איטונג בטרום (אינווג) בע"מ נ' בן הרוש פ"ד מה (1) 160, 166 (1989):

"עילת התובענה הוגדרה, לצורך מתן רשות לתקן: "העסקה או המעשה המובא לדיון"... כל עוד נשתמרו לאחר התיקון מרכיבי היסוד של העילה המקורית, שמהם השתמעה, אפילו על דרך החסר, חבותו של הנתבע – אין מניעה עקרונית שבית המשפט יתיר את התיקון, אפילו חלפה בינתיים תקופת ההתיישנות... הרי הוא הדין בענייננו: עילת התביעה – היינו: המעשה שבגינו תובע המשיב – הייתה ועודנה תנאי העבודה במפעל המערערת והתוצאות המזיקות שנבעו מהם לבריאותו.

בכל הנוגע להוספת חוות דעת רפואית נקבע ב: רע"א 1527/09 מדינת ישראל - משהב"ט נ' אבו עודה (פורסם בנבו, 14.9.09).

"כאמור, חוות דעת רפואית אינה מגדירה את עילת התביעה, אלא מיועדת לתמוך בה מבחינה ראייתית. על כן, הוספה של חוות דעת רפואית בעניין שנכללה לגביו התייחסות בכתב התביעה אינה יוצרת עילה חדשה(...). כאשר מבוקש להוסיף חוות דעת רפואית המכילה מידע אשר ניתן ללמוד ממנו על עובדות שאינן נכללות בכתב הטענות, אין להתיר את הגשתה של חוות הדעת אלא אם יתוקן כתב הטענות במקביל. היה ותיקון כתב התביעה, הנדרש עקב הרחבת החזית בחוות הדעת הרפואית, יפגע בנתבע על ידי כך שתישלל ממנו טענת התיישנות, אין לאשרו (...) כלומר, הגשת חוות דעת רפואית המתייחסת לעילת תביעה חדשה כאשר חלפה תקופת ההתיישנות לא תותר."