שאול נ' חברת ביטוח GOLDEN INSURANCE AIG

פסק דין

עניינה של תביעה זו בפוליסת ביטוח בגינה תובע התובע תשלומים מהנתבעת.

לטענת התובע, הוא הצטרף בשנת 2005, יחד עם אשתו, לבטוח 50 פלוס אצל הנתבעת. מס' חודשים לאחר מכן נפלה אשתו ושברה את עצם הירך.

על-פי טענת התובע, הרי שעל פי הפוליסה, זכאית אשתו לפיצוי בגין השבר שנגרם לה וכן היא זכאית לפיצוי עבור כל יום אשפוז.

אשתו אושפזה 11 ימים בבית-החולים השרון ולאחר מכן הועברה לבית-החולים שיקומי ברעננה.

חרף זאת, חברת הביטוח מסרבת לשלם פיצוי בעבור השבר, כיוון שלטענתה אשתו אינה מבוטחת בשל כך ואף בשל האשפוז שולמה תשלום חלקי ביותר.

הנתבעת מאשרת, כי אכן התובע עשה ביטוח לו ולאשתו ואכן פוליסת הביטוח שלו כוללת פיצוי בגין שברים וכוויות, אך לא כך הוא לגבי אשתו.

כתמיכה לטענה זו הציגה הנתבעת תמליל שיחת טלפון שנערכה בין נציגה של הנתבעת לבין אשת התובע ובה מבשרת הנציגה לאשת התובע, כי התקבל אצלה טופס ההצטרפות לביטוח וכי אשת התובע לא ציינה בו האם היא סובלת מבריחת סידן.

אשת התובע השיבה כך: "... בטח שאני סובלת, אבל אצלי זה בינוני, אני לוקחת את הכדורים...".

לאחר מכן ממשיכה השיחה בנושא זה ונציגת חברת הביטוח מסבירה לאשת התובע, כי במצב זה, נושא השברים לא יכוסה בפוליסת הביטוח ועל כן היא תשלם פרמיה מופחתת מזו שישלם בעלה.

ואכן, חברת הביטוח הציגה עותק מהפוליסה של אשת התובע וממנה עולה, כי הפוליסה מכסה כוויות בלבד וחסר בה רכיב השברים וכפי שנאמר בשיחת הטלפון, אף הפרמיה מופחתת באותו שיעור הנזכר בשיחה.

על כן סבורה חברת הביטוח, כי אין לה כל חובה לפצות את התובע בגין השבר שנגרם לאשתו, מאחר שהפוליסה אינה מכסה רכיב זה.

כן טוענת הנתבעת, כי פיצתה את אשת התובע, על-פי תנאי הפוליסה, בגין 11 ימי האשפוז בבית-החולים השרון, בקיזוז 2 ימי השתתפות עצמית ואין לה כל חובה לפצות אותה אף בשל האשפוז במרכז הרפואי ברעננה, כיוון שזה אינו עונה על תנאי הפוליסה.

הנתבעת הפנתה בעניין זה לפרק א' בפוליסה, הדן בסייגים לחבות המבטח, להגדרת בית החולים, שכן הנתבעת חבה בתשלום דמי אשפוז רק בבית-החולים ולא במוסד אחר.

הגדרה זו קובעת, כי בית-החולים הינו "מוסד רפואי שקיבל היתר ורשיון כדין... המספק שירות רפואי 24 שעות ביממה... ואשר אינו מהווה ביסודו מרפאה, מוסד סיעודי, שיקומי, בית הבראה, או החלמה, או מוסד דומה... יש ברשותו צוות של רופא אחד לפחות, הזמין בכל עת וכן ציוד עבור אבחון וטפולים רפואיים לרבות מתקני רנטגן ומתקני חדר ניתוח"

הוצג המפרט הטכני של המוסד ברעננה בו שהתה אשת התובע ועולה ממנו כי אין מפרט טכני זה עונה על הגדרת בית-החולים אשר בפוליסה. כן הוצגה תע"צ מראש האגף לגריאטריה במשרד הבריאות, באשר לאותו מוסד ונאמר בו, כי הוא מוסד סיעודי, דהיינו אינו עונה להגדרה של בית-החולים.

העולה מכל האמור לעיל, כי לא עלה בידי התובע להוכיח תביעתו.

מן החומר שהוצג ע"י הנתבעת עולה, כי על-פי תנאי הפוליסה בכלל והפוליסה הספציפית של אשת התובע בפרט, עמדה הנתבעת בחובה שהיה עליה לשלם על-פי תנאי הפוליסה ואין עליה חובה לפצות את התובע, בשל השבר ממנו סבלה אשתו, כמו גם בשל שהותה במוסד הסיעודי ברעננה.

משכך התביעה נדחית.

בנסיבות הכוללות אין צו להוצאות.