רע"א 5705-09-16 הראל חברה לביטוח בע"מ נ' מלר

1.לפני בקשת רשות ערעור על החלטת בימ"ש השלום בתל אביב (כב' השופטת מי-טל אל-עד קרביס) מיום 12/7/16 בת.א. 14235-05-15 ולפיה התקבלה בקשת המשיבה – התובעת למחיקת סעיפים מכתב ההגנה.

2.תביעת המשיבה הנדונה בבימ"ש קמא היא תביעה מכוח פוליסות לביטוח רפואי. המשיבה ביצעה טיפול רפואי בחו"ל; וביקשה במסגרת התביעה לשפותה בגין הוצאות הניתוח, לרבות הטסה רפואית, שהייה, אשל והוצאות רפואיות.

3.המשיבה טענה בבימ"ש קמא, כי כתב ההגנה כלל טענות שלא הועלו ע"י המבקשת בהזדמנות הראשונה ולפיכך, בהעדר נסיבות חריגות, לא ניתן היה להעלותן לאור הנחיות המפקחת על הביטוח.

4.בימ"ש קמא בחן את הנחיות הפיקוח על הביטוח, אשר הוצאו מכוח סמכותו של המפקח על הביטוח לפי חוק הפיקוח על שירותים פיננסים (ביטוח) תשמ"א – 1981 (להלן: "חוק הפיקוח"): הנחיה מיום 9/12/98 הקובעת, כי מבוטח או צד שלישי המגיש תביעה לחברת ביטוח צריך לקבל את מלוא עמדתה בנוגע לכל עילות תביעתו ובכתב, וככל שנדחית התביעה – על חברת הביטוח לפרט את נימוק הדחייה בהזדמנות הראשונה, וכי נימוק שיכלה היתה להעלותו בהזדמנות הראשונה ולא עשתה כן, לא תוכל להעלות במועד מאוחר יותר, וכן הנחיה מיום 29/5/02 החוזרת על ההנחיה הקודמת אך מבהירה או מסייגת כי חברת ביטוח רשאית להעלות נימוקים נוספים מעבר לנימוקים שהעלתה בהזדמנות הראשונה וזאת רק כאשר מדובר בעובדות ו/או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד או אם חברת הביטוח לא יכולה היתה לדעת עליהן במועד בו דחתה את התביעה, ובחן את טענות הצדדים והגיע למסקנה ולפיה יש למחוק חלק מהסעיפים בכתב ההגנה.

5.הבר"ע הוגשה על החלטה זו.

המבקשת טוענת כי אי מתן רשות להתגונן יגרום עוול למבקשת שכן לפי חומר רפואי המתייחס למצבה של המשיבה, היא איננה עונה להגדרת מקרה הביטוח.

מחיקת הסעיפים מכתב ההגנה תגרום להרחבת הכיסוי הביטוחי גם על סיכון שמלכתחילה לא היה מבוטח.

המבקשת טוענת כי בימ"ש קמא יישם באופן עיוור, דווקני וכוללני את הנחיות המפקח על הביטוח ולפיהן לא ניתן להעלות בכתב ההגנה טענות שלא נטענו במכתב הדחייה; זאת כיוון שכבר בהזדמנות הראשונה צויין במכתב המבקשת כי המקרה שלה אינו עונה להגדרה. במכתב צוטטו ההגדרה ותנאיה במלואם.

המבקשת טוענת כי הצעד הדרסטי של מחיקת טענות מכתב ההגנה מוביל להרחבת הכיסוי הביטוחי גם על סיכונים שמלכתחילה לא היו מבוטחים.

6.לאחר שעיינתי בבקשה ובנספחיה, הגעתי למסקנה ולפיה דין הבר"ע להידחות; אף ללא צורך בתגובה.