קבלת תביעה לתגמולי סיעוד וביקורת קשה על כלל חברה לביטוח בע"מ

מונחת בפניי תביעה על סך 102,560 ₪ לתשלום תגמולי ביטוח מכוח פוליסת ביטוח סיעודי.

מבוא וטענות הצדדים

1. התובע, מר מ' ש' ז"ל, יליד 1919 (להלן – "המנוח"), הגיש תביעה נגד הנתבעת לתשלום תגמולי ביטוח מכוח פוליסה לביטוח סיעודי ולהשבת כספי פרמיה ששולמו על ידו בעת שהיה במצב סיעודי.

2. הסכום הכולל של תגמולי הביטוח שנתבעו בגין העבר הינו 68,000 ₪, החזר פרמיות הביטוח מסתכם ב-2,360 ₪, ובנוסף נתבע סך 30,000 ₪ בגין עוגמת נפש והוצאות נוספות (במקור נתבע סך 18,000 ₪ ובכתב התביעה המתוקן הוגדל הסכום ללא רשות). כן נתבע תשלום ריבית מיוחדת כמשמעה בסעיף 28א לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א – 1981 (להלן – "חוק חוזה ביטוח").

3. למרבה הצער, כארבעה חודשים לאחר הגשת התביעה נפטר התובע ויורשיו צורפו כתובעים במקומו.

4. פוליסת הביטוח הסיעודי שבמסגרתה בוטח המנוח קובעת כי המנוח יהיה זכאי לתגמולי ביטוח בסך 5,000 ₪ לחודש, נומינלי, אם ייקלע למצב סיעודי, באחת משתי האפשרויות הבאות:

   • במידה והמנוח לא יוכל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה) של לפחות שלוש מתוך שש מפעולות היום-יום המנויות בפוליסה.

   • במידה והמנוח יסבול ממצב בריאות ירוד עקב "תשישות נפש", כהגדרתה בפוליסה.

5. לשיטת התובעים, בחודש אפריל 2012 חלה התדרדרות במצבו הרפואי של המנוח והוא הפך לסיעודי, ובין היתר לא יכול היה לתפקד ונזקק לעזרה יום-יומית בכל הפעולות המוגדרות בפוליסה: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים וללכת. בנוסף, לפי הטענה, סבל המנוח מתשישות נפש והיה זקוק להשגחה 24 שעות ביממה.

6. בכתב ההגנה חלקה הנתבעת על הטענה כי ארע מקרה ביטוח, כאשר לשיטתה המנוח מסוגל לבצע את הפעולות האמורות ובכל מקרה אין מדובר במצב שבו הוא איננו מסוגל לבצע לפחות שלוש מתוך שש הפעולות האמורות. עוד נטען כי המנוח אינו עונה אחר ההגדרה של "תשישות נפש", כמוגדר בפוליסה. לא נטענה טענה מהותית נוספת על ידי הנתבעת מעבר לאמור לעיל ואציין כי לא נטענה בכתב ההגנה טענה לענין העדר פניה של המנוח לנתבעת. לכן, לא אדון בטענת הנתבעת בסיכומיה בהקשר זה, אם כי למעלה מהדרוש אציין כי הוכח בפני כי המנוח פנה גם פנה לנתבעת בסמוך לקרות אירוע הביטוח, מספר רב של פעמים, כעולה מעדות בתו (הפניות נערכו באמצעותה).